TRUMA 2008

1. Pregunta 3 ¿Cómo podemos prevenir la enfermedad tromboembólica venosa asociada a fármacos inmunomoduladores (IMiDs) en pacientes con mieloma múltiple? TRUMA 2008

2. HBPM / AAS en la prevención de ETEs asociados a talidomida y sus análogos Sin profilaxis Baz, 2005 Aspirina, 81 mg/d Sin profilaxis Palumbo, 2006 HBPM Talidomida Warfarina, dosis bajas Zangari, 2004 HBPM Warfarina, dosis bajas Barlogie, 2006 HBPM Minnema, 2004 HBPM Rajkumar, 2005 Aspirina, 80 – 325 mg/día Zonder, 2006 Aspirina, 325 mg/día Lenalidomida Barlogie, 2004 HBPM Aspirina, 100 mg/día Palumbo, 2007 Niesvizky, 2008 Aspirina, 81 mg/día 0 10 20 30 40 50 60 70 % ETEs

3. Modelo de riesgos para el manejo de la tromboprofilaxis en MM que reciben talidomida-lenalidomida ACCION ≤ 1 factor de riesgo: AAS ≥ 2 factor de riesgo: HBPM (dosis profiláctica) ó AVK (INR: 2-3) Si altas dosis de Dex, Doxurrubincina o poliqT: HBPM o AVK Factores relacionados con el paciente Factores relacionados con el MM Obesidad Previa ETV Cateter venoso central Comorbilidades: cardiaca, renal, DM Cirugía EPO Trombofilia MM al Diagnóstico Hiperviscosidad Factores relacionados con el tratamiento Altas dosis de Dexametasona Doxurrubicina PoliQuimioterapia Palumbo A. Leukemia 2008;22:414-23

4. Tratamiento con dicumarínicos: Dificultad en el manejo: anorexia, vómitos, interacciones medicamentosas, etc. Frecuentes interrupciones por trombocitopenia y procedimientos agresivos Riesgo aumentado de recurrencia y sangrado Opción a elegir si: AVK en cáncer. Problemática En caso de insuficiencia renal

5. AAS, HBPM ó WARFA en MM que reciben esquemas de talidomida • Randomized, open label, phase 3 trial • 667 newly diagnosed MM • Thalidomide-containing regimens • TD, VTD, VMPT-VT • Exclusion: previous thrombosis • Cardiovascular comorbidities ≥ 2: < 5% • Thromboprophylaxis with: • ASA 100 mg/d (n = 224), • Enoxaparin 40 mg/d (n = 221) or • Warfarin 1.25 mg7d (n = 222) • Primary composite end point: DVT, PE, • arterial thrombosis and death Palumbo A et al. J Clin Oncol 2011;29:986-933

6. AAS ó HBPM en MM que reciben Lena + dosis bajas de esteroides • Prospective, open-label, randomized • substudy of a phase 3 trial • 342 newly diagnosed MM • Lenalidomide and low-dose Dexa • Risk factors of thrombosis ≥ 2: 6 (3%) • Tromboprophylaxis with: • ASA 100 mg/d (n = 176) or • Enoxaparin 40 mg/d (n = 166) • Primary composite end point: DVT, PE, • arterial thrombosis and death Larocca A et al. Blood 2012;119:933-939

7. Profilaxis antitrombótica en pacientes con MM que reciben IMiDs Antes del tratamiento con IMiDS 1er paso ¿Factores de riesgo trombótico? Altas dosis de Dex Doxorrubina Poliquimioterapia 2º paso 0 – 1 Factor de riesgo > 1 factor de riesgo Profilaxis + eliminar riesgos AAS 100 mg / día HBPM: enoxaparina 40 mg/día dalteparina 5000 UI / día fondaparinux 2.5 mg / día ¿Cuánto tiempo? Al menos 4 – 6 meses > 4 – 6 meses si: persisten factores de riesgo aparición de nuevos factores de riesgo

8. ETEs asociados a análogos de la talidomida en MM Zangari M. Blood. 2001;98:1614-15 ¿Debemos retirar el tratamiento inmunomodulador?

9. Efectos en la supervivencia de los ETEs asociados a lenalidomida + altas dosis de Dexa en MM Zangari M. J Clin Oncol. 2010;28:132-5.