A kéz piogén fertőzései

1. A kéz piogén fertőzései Dr. Renner Antal Professor Emeritus Kézsebészeti Szakvizsga Előkészítő és Kézsebészeti SzintentartóTanfolyam Szeged, 2012. szeptember 25.

2. Kórokozók • Staphylococcusok • Pathogén hatás: toxinokat termelnek • Streptococcusok • Fibrinolysint-, Dezoxiribonucleaset-, Hyaluronidázt és Erythrogenicus toxint termelnek • Vegyes kultúrák • E. coli, Aerobakterek, Pseudomonas csoport, stb

3. Nomenklatura 1-6. évszázad: Paronychium 5-6. évszázad:Paranychium Paranicium Panaricium Lexer: Panaritium

4. Terminológia I. • A régebbi szakirodalom a kéz infekcióit • „panaritium” gyűjtőnévvel jelölte. • Az új terminológia használatára, mely a • gyulladás patofiziológiai folyamatát • jobban tükrözi, először az angolszász, • majd a német szakirodalomban tértek át.

5. Terminológia II. Paronychia Panaritium periunguale Panaritium paraunguale Panaritium subunguale Panaritium subcutaneum • Bulla purulenta cutaneum • Abscessus apicalis • Tyloma infectum • Abscessus interdigitalis • Absc. palmae superfic. • Absc. palmae prof. med. • Absc. palmae prof. rad. • Absc. thenaris et hypoth. • Tenosynovitis purulenta dig. II-IV • Bursitis radialis et ulnaris • Tenosynovitis purulenta dig. I. V. • ( V-phlegmone) • Arthritis purulenta • Osteomyelitis

6. Kézfertőzések oka és gyakorisága • „Mikrosérülések” – „Bagatell sérülések” okozzák • Összefüggés egyes foglalkozások és a fertőzés • gyakorisága között • fodrászok, takácsok, csatornaépítők, stb. • Összefüggés az évszakokkal • ősszel, télen, influenza időszakban, • főleg gyerekeknél gyakoribb • Lokalizáció • zömében a végpercen kezdődik

7. A kéz anatómiája és a fertőzés • A tenyéri és a kézháti felszín eltérő struktúrája • magyarázza az infekciók pathomechanizmusát. • Palmaris felszín • HÜTER: „A bőr alatti kötőszövet sajátos konstrukciójában rejlik a gyulladás minden titka” • WACHSMUTH: „Druckkammernkonstruktion”-nak nevezi a végpercek felépítését, ahol a gyulladás csakis a mélyebb rétegek felé terjedhet.

8. A felső végtag nyirokkeringése

9. A gyulladás szakaszai • Első szakasz • serum diapedesis • plasma diapedesis • lympho- és monocyta diapedesis • Második szakasz • retyculoendothelialis rendszer (RES) aktiválódik • fagocytosis • Harmadik szakasz • proliferáció: nagyfokú kötőszövet felszaporodás

10. A gyulladás klasszikus tünetei • Celsus: rubor • calor • tumor • dolor • Galenus: functio laesa

11. Kézfertőzések tünetei • A sérülésre a beteg gyakran nem is emlékszik • Fájdalom:spontán, lüktető, típusos fájdalom zóna, a gyulladásos góc rendkívül fájdalmas, ébren töltött éjszaka • Bőrpír: hiánya nem zárja ki a gyulladást • Duzzanat: a kézháton és az ujjakon dorsalisan kifejezettebb • Funkció kiesés:minden esetben észlelhető

12. Kézfertőzések tünetei • Jellegzetes ujj- és kéztartás: -inkább nagyobb gyermekeknél figyelhető meg- • Fluktuáció: megbízhatatlan tünet • Lázmenet: nem jellemző • Röntgen: csak a 10. nap után értékelhető

13. Betegvizsgálat • Talán a legnehezebb feladat !!! • Gyermeknél szülői jelenlét szükséges ! • Óvatosság ! • Kímélet ! • HÜTER féle szondateszt

14. A kézfertőzések kezelésében a legnehezebb feladat • gondos megfigyelés • a folyamat változó tüneteinek nyomonkövetése • korai diagnózis • adequat therapia

15. Kérdések a kézfertőzések kezelésében ? • A megfigyelés -observatio- időhatára • Ki observálja a beteget • Adható-e antibiotikum a megfigyelés alatt • Ambuláns vagy kórházi megfigyelés • Sebészi kezelés + antibiotikum • Zárt vagy nyitott kezelés a feltárás után • A kézháti infekciók megítélése és kezelése

16. Az observatio időhatára Maximálisan 24 - 48 óra !Nem kell megvárni a gennyes beolvadást ! Ki észlelje a beteget? A kéz fertőzése sebészi megbetegedés, a folyamat észlelése a sebész feladata !

17. Antibiotikus kezelés • Az observatio időszakában ne adjunk antibiotikumot ! • Kivétel: nyirokérgyulladás ! • Műtétnél • Felületes folyamatokban nem adunk antibiotikumot • Mély folyamatban, necrectomia után: • Localisan: kezdetben empirikus, később célzott • Szisztémásan: intenzív, kiterjedtgyulladásban Gyermekeknél feltétlenül javasolt !

18. Konzervatív –abortív- kezelés…

19. Sebészi kezelés ideje • A kezdeti szakaszában lévő gyulladást, ha 24 órás • megfigyelés után nem mutat visszafejlődést, • sebészileg kell kezelni! • Nem kell megvárni a gennyes beolvadást! • HÜTER:„…a kéz infekciója – néhány órás várakozás után • megérett a sebészi késre.” • „Korai incisio a legbiztosabb megelőzése a későbbi • szövődményeknek.” • SCHÜRCH és WILLENEGGER:„Az incisio legkésőbbi • időpontja az első -fájdalom miatt- ébren töltött éjszaka.”

20. Az eredményes sebészi kezelés alapja • Korai diagnózis és sebészi kezelés • A kéz anatómiájának pontos ismerete • HELFERICH hármas szabálya: • incisio és excisio • drainage • immobilisatio • Technikai feltételek, műtői körülmények • anaesthesia • vértelenítés • műszerek • asszisztencia • Antibiotikum (Mikor? Mit? Hogyan?) • Műtét után: kötés, rögzítés, nyugalombahelyezés, kötéscsere, drain eltávolítás, kézfürdetés • Gyógytorna

21. A sebészi kezelés feltételei • Anaesthesia • Vértelenítés • Műtői körülmények • A legtapasztaltabb sebész végezze !!! • Asszisztencia ! • Metszésvezetés • Necrectomia, laboratóriumi vizsgálat • Drainage • Localis antibioticus kezelés • Kötés, rögzítés • Postoperatív tennivalók

22. Sebészi kezelés • Drainage • Localis antibiotikus kezelés • Kötés, rögzítés

23. Szabályos és szabálytalan metszések

24. Sebészi és antibiotikus kezelés: hogyan? • Lokális kezelés • minden mély folyamatban, a sebészi feltárás után • (kezdetben empirikus, később célzott kezelés) • Lokális és szisztémás kezelés • olyan mély folyamatokban, ahol a sebészi kezelés • ellenére a folyamat tovaterjedésének a veszélye • fenyeget • Szisztémás kezelés • korai szakaszban, ha nyirokér gyulladás kíséri a • folyamatot

25. A primer piogén kézfertőzések bakteriológiája Bakteriológiai analízis saját anyagunkban (1996) n=59 Acinetobacter anitratus 1,69 % »» Beta-haemolys.Streptococc. 15,25 % »» E.coli 13,55 % Enterobacter 5,08 % Enterococcus 5,08 % Klebsiella species 6,77 % Pseudomonas aeruginosa 5,08 % Pasteurella multocida 3,38 % Proteus vulgaris 1,69 % Pseudomonas sp. 3,38 % »» Staphylococcus aureus 25,42 % Staphylococcus (coag.neg.) 6,77 % Streptococcus sp. 6,77 %

26. Sebészi és antibiotikus kezelés I. Empirikus kezelés Saját gyakorlatunk: Empirikusan: 4 %-os Gentamycin 0,5-1,0 ml naponta 4x localisan Antibiogramm után: célzott kezelés

27. Sebészi és antibiotikus kezelés II. Célzott kezelés

28. Részletes rész

29. A./ Felületes gyulladások • Az epidermis fertőzések • Bulla purulenta cutaneum • A körömtájék gyulladása • Paronychia • Panaritium peri-, para és subunguale • Panaritium subcutaneum • Abscessus apicalis • Phlegmone interdigitalis (ujjközi tályog) • Tyloma infectum (kéregtályog)

30. B./ Mélyfertőzések • Tenosynovitis purulenta • II - IV. ujjakon • Bursitis radialis (I. ujjon) • Bursitis ulnaris (V. ujjon) • V-phlegmone • Arthritis purulenta • Ostitis, osteomyelitis

31. Tenosynovitis purulenta kezelése • Késői szakaszban: • feltárás • necrectomia • drainage • Korai szakaszban: • feltárás • drainage

32. C./ A tenyér gyulladásai • Abscessus thenaris et hypothenaris • Abscessus superficialis seu subaponeurotica • Phlegmone palmae profunda • centralis • radialis

33. D./ Alkari gyulladás • Phlegmone antebrachii profunda (Spatium Parona)

34. E./ Kézháti gyulladás • Furunculus • Phlegmone

35. Hibás feltárások és drainage

36. Következtetés A kéz gennykeltők okozta gyulladásait a korai diagnosis után szakszerű sebészi kezeléssel lehet eredményesen gyógyítani.