Vol 371; 12 Janvier 2008

1. Vol 371; 12 Janvier 2008 DESC REANIMATION MEDICALE JANVIER 2010 Dr David MORQUIN

2. «… … »

3. 40% des patients ont une évaluation douleur/sédation 90% des patients sous traitement sédatif/analgésique Une grande majorité de patient sont profondément sédaté (ramsay 5-6) Peu d’ adaptation posologique dans la première semaine 43 réanimations françaises Année 2004 Prospectif n = 1381 Anesthesiology 106; N°4, Avril 2007

4. «… … »

7. ratio patient/infirmière de 1/1 • sédation déjà optimisée dans le groupe témoin • pas extrapolables aux unités de réanimation françaises

8. «… … »

10. «… … »

11. Intérêt d’une interruption quotidienne de la sédation ? • étude monocentrique, contrôlée, randomisée. • n =128 patients de Réa Med • pas davantage d’auto-extubations • effets rebonds sur l’inconfort et la douleur non directement évalués.

12. To the Editor: Kress et al. (May 18 issue)1 report that dailyinterruption of sedative infusions in patients requiring mechanicalventilation resulted in a decreased duration of mechanical ventilationand a decreased length of stay in the intensive care unit. Theynote that patients in the intervention group were awake 85.5percent of the days during which they were receiving an infusion,as compared with 9.0 percent of days for the patients in thecontrol group, but did not comment on this important finding.Presumably, patients in the intervention group were weaned from mechanical ventilation and extubated sooner because they were more awake, having received smaller doses of sedatives, and not specifically because of the daily interruption of the sedative infusion. This may be implicit in the authors' conclusion butshould be stated explicitly. Moreover, we suggest that the patients in the control groupwere overly sedated. Whether oversedation results from continuousinfusion, continuous infusion with daily interruption, or intermittentbolus dosing, the end results are the same: increased requirementsfor mechanical ventilation and increased lengths of stay inthe intensive care unit. We postulate that if patients receivedan initial loading dose of sedative and analgesic medicationto control pain and agitation and then received a continuousinfusion at lower doses, with a goal of a score of 2 or 3 (ratherthan 3 or 4) on the Ramsay sedation scale, decreases in thetotal dose of sedatives could be achieved, with resultant decreasesin ventilator requirements similar to those the authors reportwith daily interruption of sedative infusion. Kress et al. confirm that excessive use of sedatives resultsin longer requirements for mechanical ventilation and longerlengths of stay in the intensive care unit.2,3 The specificmeans by which sedation is achieved — continuous infusion,continuous infusion interrupted daily, or intermittent bolusdosing — is less important than achievement of the appropriatelevel of sedation. John J. Hong, M.D.

14. John P. Kress Test de ventilation spontané quotidien + Test de réveil quotidien (arrêt de la sédation) >> Test de ventilation spontané

15. Patients >18 ans Ventilation mécanique > 12h • Post ACR • VM > 2 semaines • Décès imminent • Atteinte neurologique sévère (AVC étendu, démence sévère) • Participation à un autre essai Sédation/analgésie ciblée pour chaque patient aux soins du clinicien Méthode d’évaluation identique RASS, CAM-ICU • Multicentrique • Patients de réanimation médicale • Prospectif • Randomisé • Ouvert J0 Randomisation 1:1 (permutation de bloc) Groupe contrôle Groupe interventionnel Critère principal : nombre de jours sans ventilation mécanique à J28 • 0 si patients décédés avant J28 • Seul les périodes de >48h sans ventilation sont comptabilisés. Critères secondaires : durée de séjour en réa, survie hospitalière, mortalité à J28, mortalité à 1 an, durée de coma (RASS -4 ou -5), durée de délirium (CAM ICU +).

16. Sp02 > 88% + FIO2 ≤ 50% • PEEP ≤ 8 cmH20 • Présence d’un effort inspiratoire spontané (/5min) • Absence d’agitation • Absence d’ischémie myocardique de <24h • Dopamine/dobutamine ≤ 5µg/kg/min • Noradrénaline ≤ 2µ/kg/min • Pas de vasopressine ou milrinone • Absence d’HTIC Critères de sevrabilité Test de ventilation spontané Proposition d’extubation Groupe contrôle Succès Oui 120 min Non échec • ventilation spontané sur Tube en T • CPAP 5 cm H20 • VS-AI + 7cmH20 Réévaluation toute les 24h • FR > 35 ou <8 pendant > 5min • Sp02 < 88% pendant > 5 min • Agitation • Troubles du rythme • Présence de 2 signes parmi les suivants : FC >130/min; Fc <60/min; utilisation des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale, hypersudation

17. Absence de sédation pour épilepsie • Absence de sédation pour sevrage alcoolique • Absence de sédation pour agitation • Absence de curarisation • Absence d’ischémie myocardique de moins de 24h • Absence de signes d’HTIC • Ouverture des yeux à la demande ou absence de signes d ’échec pendant les 4h. Critères de réveillabilité Test de réveil spontané Test de ventilation spontané Critères de sevrabilité Groupeinterventionnel Succès 4h Non échec • Arrêt de tous les sédatifs et/ou analgésiques utilisés pour la sédation Réévaluation toute les 24h Reprise de la sédation à demi dose • FR > 35 ou <8 pendant > 5min • Sp02 < 88% pendant > 5 min • Agitation, anxiété, douleurs • Troubles du rythme • Présence de 2 signes parmi les suivants : FC >130/min; Fc <60/min; utilisation des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale, hypersudation

18. 1658 patients éligibles • 243 Post ACR • 155 VM > 2 semaines • 134 Décès imminent • 23 Atteinte neurologique sévère (AVC étendu, démence sévère) • 137 Participation à un autre essai • 324 refus du représentant • 306 défauts de consentement 1322 336 Randomisation 1:1 Groupe contrôle =168 7 sortie de protocole Groupe interventionnel =168 1 sortie de protocole

21. -4j

22. Groupeinterventionnel Groupecontrôle n=167 n=168 J0 1140Évaluation des critères de réveillabilité 201 échecs (18%) dont agitation = 151 939 895 Test de réveil spontané n=150 3,8j 3,9j 58 échecs (7%) dont agitation, douleur = 42 837 983 Évaluation des critères de sevrabilité 1590 Évaluation des critères de sevrabilité 554 échecs (34%) 284 échecs (28%) 647 1036 603 Test de ventilation spontané 948 Test de ventilation spontané 1er TVS 456 échecs (48%) 284 échecs (47%)

23. -32% de risque instantané de décès dans l’année ?? HR 0,68 [IC 0,5-0,92] 1 vie sauvée pour 7 patients traités ??

24. (… des auteurs) ??

25. Groupeinterventionnel Groupecontrôle n=167 n=168 J0 52 patients hors sédation Absence de prérequis de l’arrêt de la sédation avant mise en ventilation spontanée dans le groupe contrôle. 1140Évaluation des critères de réveillabilité 201 échecs (18%) dont agitation = 151 939 895 Test de réveil spontané n=150 3,8j 3,9j 58 échecs (7%) dont agitation, douleur = 42 837 983 Évaluation des critères de sevrabilité 1590 Évaluation des critères de sevrabilité 554 échecs (34%) 284 échecs (28%) 647 1036 603 Test de ventilation spontané 948 Test de ventilation spontané 456 échecs (48%) 1er TVS 284 échecs (47%)

26. Absence ou minimisation de la sédation • Sp02 > 88% + FIO2 ≤ 50% • PEEP ≤ 8 cmH20 • Présence d’un effort inspiratoire spontané (/5min) • Absence d’agitation • Absence d’ischémie myocardique de <24h • Dopamine/dobutamine ≤ 5µg/kg/min • Noradrénaline ≤ 2µ/kg/min • Pas de vasopressine ou milrinone • Absence d’HTIC Critères de sevrabilité Test de ventilation spontané Proposition d’extubation Groupe contrôle Succès Oui 120 min Non échec • ventilation spontané sur Tube en T • CPAP 5 cm H20 • VS-AI + 7cmH20 Réévaluation toute les 24h • FR > 35 ou <8 pendant > 5min • Sp02 < 88% pendant > 5 min • Agitation • Troubles du rythme • Présence de 2 signes parmi les suivants : FC >130/min; Fc <60/min; utilisation des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale, hypersudation BIAIS DU GROUPE CONTRÔLE ?

27. « faire un arrêt quotidien de la sédation avec des test de ventilation spontanée » ET « ne pas faire des test de ventilation spontanée chez des patients trop sédaté »

28. Des groupes similaires ? P = 0.02

29. Un traitement miracle ? J28 fin de l’étude J360 fin de suivi Le groupe interventionnel fait mieux que le groupe contrôle ??? Passez moins de temps en réanimation et à l’hôpital protège des complications à distance ???? Le groupe contrôle fait pire que tout ???

30. Interruption quotidienne de la sédation Algorithme de sédation progressif

31. (… des critiques) L’optimisation de la sédation (lutter contre l’   « oversedation ») diminue probablement le temps d’intubation et donc les complications de la ventilation mécanique. En 2010, pas d’argument pour que l’interruption systématique et quotidienne de la sédation soit une pratique de routine.

32. Merci de votre attention….