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第十八章 心血管手术的麻醉. 南昌大学麻醉学系 胡春华. 概 述. 心脏和大血管的发病率在我国呈上升趋势，随年龄的增长而增高，其中以冠心病的发病率上升最为明显. 冠心病流行病学. 男性 25-979/10 万，女性 6-240/10 万 (WHO) 男性 12-203/10 万，女性 5-96/10 万 ( 中国 ) 年龄：男性 >40 岁，女性 >50 岁，男 : 女 7:1 >60 岁，男 : 女 1:1 死亡率：男性 81.5/10 万，女性 45.2/10 万 ( 中国 ). 心脏和大血管病分为先天性和后天性心脏血管病两大类
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第十八章 心血管手术的麻醉 南昌大学麻醉学系 胡春华
概 述 • 心脏和大血管的发病率在我国呈上升趋势，随年龄的增长而增高，其中以冠心病的发病率上升最为明显
冠心病流行病学 • 男性25-979/10万，女性6-240/10万(WHO) • 男性12-203/10万，女性5-96/10万(中国) • 年龄：男性>40岁，女性>50岁，男:女7:1 >60岁，男:女1:1 • 死亡率：男性81.5/10万，女性45.2/10万(中国)
心脏和大血管病分为先天性和后天性心脏血管病两大类心脏和大血管病分为先天性和后天性心脏血管病两大类 • 心血管病人的手术死亡率显著高于无心血管疾病者 • 心血管功能欠佳者行非心血管手术时，其麻醉和手术的危险性可大于心血管手术
心血管手术的成功，需各 方面密切的配合，麻醉处 理的“得当”是手术成功的 首要关键。麻醉工作者既要为手术的操作创造有利的条件，又要致力于维持血流动力学稳定、保证心肌的氧供，设法降低、至少不增加心肌的氧耗。
手术成功影响因素 • 心血管疾病的性质、严重程度、受累脏器的功能状态 • 病人的全身情况及并发的其它情况 • 手术的大小 • 手术者和麻醉者的水平 • 监测条件
为保证病人的安全、为手术的进行创造条件、减少并发症的发生和死亡率，在施行心血管麻醉前, 必须认真做好麻醉前准备工作。
一、术前访视与评估 • 择期手术病员， 需在术前日进 行访视、评估 和进行麻醉前 谈话并签字； • 急诊手术病员，在进手术室前进行 访视、评估和进行麻醉前谈话并签字。
1、病史 1)主要症状（包括疲劳、紫绀、心 悸、呼吸困难、心绞痛、晕厥） 2) 心功能代偿程度（心功能分级） 3) 其他脏器的有关病史 4) 内外科治疗的情况，包括药物治疗和以 往的外科手术史；
心功能评估 • I级 体力活动不受限制 • II级 体力活动轻度受限，但静息时无心功能不全的症状 • III级 体力活动明显受限，轻度体力活动即可引起心悸、呼吸困难和心绞痛发作等 • IV级 不能从事任何体力活动，即使静息时仍有心功能不全的表现
ASA分级 1级 正常健康 2级 有轻度系统性疾病，但在代偿范围之内 3级 有严重系统性疾病，日常活动受限 4级 有严重系统性疾病，已丧失工作能力， 且经常面临生命危险 5级 不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人
累计为53分，0－5分为Ⅰ级，6－12分为Ⅱ级，13－25分为Ⅲ级，≥26分为Ⅳ级，值得注意的是在总计数值53分中有28分通过适当的术前准备或暂缓手术等待病情获得改善后就可减少麻醉和手术危险性。累计为53分，0－5分为Ⅰ级，6－12分为Ⅱ级，13－25分为Ⅲ级，≥26分为Ⅳ级，值得注意的是在总计数值53分中有28分通过适当的术前准备或暂缓手术等待病情获得改善后就可减少麻醉和手术危险性。
3、体格检查 1) 一般情况：发育及营养状况、血压和脉 搏、外周静脉的充盈程度等； ① 心脏情况 心脏大小、心音和心脏杂音等； ② 检查是否有心功能不全的症状，如呼吸形式、是否有颈静脉怒张、下肢水肿、胸腹水和肝脏肿大等。
2)肢端、甲床、耳垂等末 梢处血管收缩、湿冷、 青紫：表示心排出量低下，外周血管收缩，组织灌注不良，此时尽管血压尚在正常范围，但脉压已变小，循环动力已趋于衰竭，麻醉应格外慎重。
3）夜间睡眠需高枕，肢体有水肿或需洋地黄治疗的表示右心功能受损；夜间阵发性心绞痛或突发性呼吸困难是左心衰竭的征象，术前应作好处理和预防，麻醉处理要慎重。3）夜间睡眠需高枕，肢体有水肿或需洋地黄治疗的表示右心功能受损；夜间阵发性心绞痛或突发性呼吸困难是左心衰竭的征象，术前应作好处理和预防，麻醉处理要慎重。
４）术前有心律失常 者给麻醉的处理带来困难。遇到有房颤、而且心室律不易控制时，麻醉的危险性更大；频发多源性室早，而且“R”波又与“T”波相重叠者易演变成心室颤动；II度以上房室传导阻滞者有发展成完全性传导阻滞的危险。
4、特殊检查 心脏手术前必须检查全血细胞计数、肾功能、肝功能、血糖、和凝血功能参数的测定。并进行12导联心电图记录、常规拍摄X线胸片和心动超声。根据心脏疾病的不同类型，还应选择相关的检查项目：
1) 冠心病拟行冠状动脉旁路手术的病人，术前应检查动态心电图和运动心电图、超声心动图、放射性核素（铊＋潘生丁）扫描和冠状动脉造影； • 2) 风湿性瓣膜病变的病人术前应作超声心动图检查，准确了解瓣膜病变的类型、心房和心室肥厚扩大的程度、心肌收缩状况以及肺动脉压力和三尖瓣返流程度等； • 3) 先天性心脏病的病人术前必要时应作心导管检查。
二、麻醉前准备 对心脏手术病人术前 应尽可能地改善心脏功能 和全身情况，以提高心血管 系统代偿能力，不仅要解除病人的紧张和焦虑，还应知道术前治疗中各种药物可能对麻醉和手术造成的影响。
1、术前治疗药物 1）洋地黄类药物是控制心衰、稳定心律的主要药物。一般而言应在术前24小时停药。如患者因严重心力衰竭以致必须维持洋地黄治疗，对有房颤并且心室率较快，则洋地黄 应持续给药直至 手术日晨；
1、术前治疗药物 • 2) β受体阻断药、钙拮抗药和硝酸酯类药物是缺血性心脏病人常用的药物，通过降低心率、减弱心肌收缩强度来减少心肌氧耗；通过松弛血管平滑肌使冠状动脉扩张来增加心肌供氧。突然地撤药会加重心绞痛，甚至发生心肌梗死，一般病员可在术前48小时开始逐渐减量到术前10小时, 重症者需维持用药到术晨，并按需加量。注意！此类病人对出血和低血容量常没有心率加快的反应；
1、术前治疗药物 • 3) 抗高血压药物一般在手术前不停药。若患者血压控制不满意，则应持续给药至手术日晨； • 4) 利尿药的服用应在手术前12小时停止，长期服用利尿药将使体内“钾”总量减少30-50%，必然会影响心脏电生理，以心律失常最常见，术前必格外纠正血容量和电解质紊乱；
1、术前治疗药物 • 5) 抗心律失常药物：一般应持续用药至手术日晨。但应注意许多抗高血压药物均可降低房室传导，引起心动过缓和心肌抑制；
2、麻醉前用药 • 目前常用阿片类药物、安定类药物、抗胆碱药和H2受体阻滞剂。 • 术前一日晚口服: 地西泮0.1mg/Kg;雷尼替定3mg/Kg； • 术前一小时肌肉注射: 吗啡0.1 mg/kg； 东莨菪碱0.006 mg/kg；
一、缩窄性心包炎手术的麻醉 1、病理生理 缩窄性心包炎的病因有多种，在国内，结核为最常见的原因，国外1958年前结核性心包炎占13％，近年来降至3％。化脓菌感染迁延不愈也是引起缩窄性心包炎的原因之一。急性非特异性心包炎可转变为缩窄性心包炎。
缩窄性心包炎属于一种慢性疾病。心包因炎性病变引起纤维组织沉积，心包间隙为纤维组织所填塞，脏层和壁层增厚、粘连、收缩甚至钙化，压迫心脏和大血管，限制心脏的舒张和充盈、以及心肌废用性萎缩，导致一系列循环障碍表现。缩窄性心包炎属于一种慢性疾病。心包因炎性病变引起纤维组织沉积，心包间隙为纤维组织所填塞，脏层和壁层增厚、粘连、收缩甚至钙化，压迫心脏和大血管，限制心脏的舒张和充盈、以及心肌废用性萎缩，导致一系列循环障碍表现。
造成生理紊乱的主要因素是心脏和腔静脉入口受增厚甚至钙化的心包压迫所致。由于心室受压迫，心脏舒张受限制，影响心室充盈，导致心排血量下降，心率代偿性增快。右心室舒张充盈受限，静脉回流困难，更因为腔静脉入口受压迫，尤其下腔静脉通过膈肌处受狭窄环的影响，静脉压升高，引起体静脉扩张，颈静脉怒张明显。肝脏由于淤血肿大，腹腔和胸腔积液，下肢浮肿。左心室舒张充盈受限，则引起肺循环压力增高和肺瘀血，导致呼吸困难，如果出现胸水和腹水则更加重呼吸困难。造成生理紊乱的主要因素是心脏和腔静脉入口受增厚甚至钙化的心包压迫所致。由于心室受压迫，心脏舒张受限制，影响心室充盈，导致心排血量下降，心率代偿性增快。右心室舒张充盈受限，静脉回流困难，更因为腔静脉入口受压迫，尤其下腔静脉通过膈肌处受狭窄环的影响，静脉压升高，引起体静脉扩张，颈静脉怒张明显。肝脏由于淤血肿大，腹腔和胸腔积液，下肢浮肿。左心室舒张充盈受限，则引起肺循环压力增高和肺瘀血，导致呼吸困难，如果出现胸水和腹水则更加重呼吸困难。
2、麻醉处理 1）心脏受压，舒张期不能充分扩张，收缩又受限，处于固定低心排，心室仅能依靠加快心率来维持心排血量。 2）术前应加强治疗，改善心脏功能。
3）病人对麻醉药物的 耐受力差，循环慢， 麻醉诱导宜小剂量、 分次进行。用SP时以 意识消失为限，不超过3-4mg/kg为宜。 4）心包剥脱过程中，会引起轻重不等的室性早搏，如出现心动过速或频发室早，应暂停操作、喷洒利多卡因于心脏表面或静脉注射利多卡因。
5）剥脱心包首先从左室开始，再解除右侧及上下腔静脉的缩窄环。5）剥脱心包首先从左室开始，再解除右侧及上下腔静脉的缩窄环。 6）严密监测CVP或PCWP，保持体液平衡。 7）剥脱后的心脏出现心肌收缩无力，而致膨胀，甚至气道压力增加时，应及时使用强心、正性肌力药、血管扩张药和利尿药。 8）加强术后呼吸管理。 9）肝脏长期淤血而影响凝血机制时，需给助凝剂和新鲜血，血浆。
二、急性心脏压塞手术的麻醉 急性心脏压塞的血流动力学改变基本上与慢性缩窄性心包炎相似，但发作急聚、情况危急、进行性加重，可立即发生心泵功能衰竭而死亡。
三、动脉导管未闭 1、病理生理 1）主动脉和肺动脉间操作异常通道，主动脉内压力，无论在收缩和舒张期均超过肺动脉，血流持续由主动脉向肺动脉流动，造成左向右分流。
2）长期代偿性作功而肥厚→扩张→左心心力衰竭；肺小动脉长期承受大量的动脉分流来的高压力血→肺血流增加→肺动脉高压→肺血管阻力增高。分流逐渐由左向右→双向分流→右向左；临床上可见紫绀，增加术后死亡率，甚至失去手术机会。2）长期代偿性作功而肥厚→扩张→左心心力衰竭；肺小动脉长期承受大量的动脉分流来的高压力血→肺血流增加→肺动脉高压→肺血管阻力增高。分流逐渐由左向右→双向分流→右向左；临床上可见紫绀，增加术后死亡率，甚至失去手术机会。
2、麻醉处理 1）向右分流病人一般心功能良好，安全性大，可在全麻下进行，结扎导管时应施行控制性降压，病人年龄偏大，未闭导管又粗又短时者，甚至伴有其他心脏先天性畸形者，有时需在体外循环下进行，还要进行低温停灌注，此时应进行“脑保护”。
2）导管越粗、肺动脉压力越高，闭合导管速度越应该放慢，以防血流动力学变化，发生循环失代偿。2）导管越粗、肺动脉压力越高，闭合导管速度越应该放慢，以防血流动力学变化，发生循环失代偿。
第三节 先天性心脏病心内 直视手术的麻醉
一、分类 先心按其病理生理分为两类： 1、非紫绀性先心 2、紫绀性先心 四类: 分流、血液混合、血流阻塞和 瓣膜返流
1、非紫绀性先心 （1）左向右分流：如房间隔缺损（ASD)、室间隔缺损（VSD)、动脉导管未闭（PDA) （2）肺静脉充血或体循环血流受阻:二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄
2、紫绀性先心 （1）肺血流不足：如法四、肺动脉狭窄 （2）体静脉和肺静脉在心腔内掺杂后进入主动脉：如完全性肺静脉畸形引流、单心腔、大动脉共干 （3）体静脉血不经肺而直接流入主动脉：如大动脉转位
二、病理生理 1房间隔缺损 （1）ASD分型： 静脉窦型 继发孔型 原发孔型
（2）血流动力学： ①正常情况下PVR是SVR的1/10-1/20 ②出生后PVR下降，肺血流增加→左 房 压增高→血液从左心房分流进入右心房 ③右心室顺应性>左心室，右心房压<左心房压→血液从左心房分流进入右心房
④与VSD不同的是SVR并不对肺血管产生影响 ⑤由于肺动脉具有良好的扩张性→PAP可在多年维持于正常水平，几乎不发生PVOD（肺血管闭塞性病变）
2、室间隔缺损 （1）分型： 肺动脉瓣下缺损（干下型和嵴上型） 膜部缺损 膜周缺损 肌部缺损
（2）生理 缺损大的VSD因肺血管长期大分流量及体循环血压的影响容易发生肺血管闭塞性病变（PVOD)，伴有肺静脉压增高→双向分流或右向左分流
3、法乐四联症（TOF） （1）病理生理 ① 法四的四个畸形： 室间隔缺损 肺动脉狭窄 主动脉骑跨 右心室肥厚
②若右心室流出道梗阻 病变严重，则PVR对分流量及分流方向的影响很小 ③全身组织缺氧是本病病理生理的主要基础 ④典型的TOF右室流出道重度梗阻，右向左分流显著增加并出现紫绀
