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认识结核病

认识结核病. 深圳市慢性病防治中心 谭卫国. 提纲. 一、结核病是什么 二、流行及传染 三、消除传染 —— 控制策略 四、预防 五、遇到结核病怎么办？. 一、结核病是什么. ( 一 ) 历史 : 5000-10000 年历史； 1882 年：科赫发现结核菌 卡介苗（ 1921 ） 40 年代：药物治疗 90 年代以来：控制策略. （二）结核病病源 —— 结核杆菌. 1 、生物特征. 形态特征 结核分支杆菌属 厚壁菌 门， 裂殖 纲， 放线菌 目， 分支杆菌科，分支杆菌菌属。

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  1. 认识结核病 深圳市慢性病防治中心 谭卫国

  2. 提纲 • 一、结核病是什么 • 二、流行及传染 • 三、消除传染——控制策略 • 四、预防 • 五、遇到结核病怎么办？

  3. 一、结核病是什么 • (一)历史: • 5000-10000年历史； • 1882年：科赫发现结核菌 • 卡介苗（1921） • 40年代：药物治疗 • 90年代以来：控制策略

  4. （二）结核病病源——结核杆菌

  5. 1、生物特征 • 形态特征 • 结核分支杆菌属厚壁菌门，裂殖纲，放线菌目，分支杆菌科，分支杆菌菌属。 • 大小： (1-4)mx （0.3-0.6) m(一般杆菌长2～3μm) 。 • 索状分布是结核分支杆菌毒株的形态学特征。 • 多形态：细长状、丝状、棒状、球状、颗粒状、短链状等。

  6. 结核菌的结构 • 细胞壁：肽聚糖框架结构。功能：维持形态 • 细胞膜：磷脂、蛋白，功能：物质交换 • 中介体：含大量呼吸酶，功能：提供能量 • 细胞浆：水、蛋白、核酸、脂质等。合成蛋 白、RNA等 • 核蛋白体：游离颗粒，70%RNA和30%蛋白质, 功能：蛋白合成场所 • 颗粒:无机磷和能量物资储藏地 • 核质：双股DNA，4411529碱基对，4000个基因，结核菌染色体中G(鸟)+C(胞)66%-68% 无质粒

  7. 染色特性： 抗酸染色性（诺卡菌属、红球菌属、短棒杆菌属有不同程度抗酸染色性）, 与菌体分支菌酸、RNA和细菌完整性有关 • 抗酸染色法：Zelhl-Neelson;

  8. 生长：缓慢 • 分裂周期10-15小时（大肠杆菌1.3) • 基因组复制：10-11h （大肠杆菌1h) • RNA转录：0.12h（大肠杆菌0.013h) • rRNA操纵子为大肠杆菌的1/7 • 核糖体数为大肠杆菌的1/10 • 生长条件: 37℃，需氧（40%氧分压），28 ℃以下菌体不能生长，，固体培养基4周可见菌落，液体可早1周出现。

  9. 结核菌代谢分型 • A菌群：生长旺盛、缓慢生长；INH、RFP、SM • B菌群：大多数处于休眠状态，代谢活动缓慢。 RFP﹥ INH • C菌群：代谢活动极为缓慢，如干酪病灶、 空洞酸性壁、淋巴结内。PZA • D菌群：完全处于休眠状态，基本无代谢活动。 靠机体免疫力。

  10. 延缓生长期： 结核杆菌在试管内短时间接触并除去抗结核药物后，处理的培养物需经过一定的时间才重新开始生长。

  11. 血液内药物浓度：大于10倍MIC，临床可能有效。血液内药物浓度：大于10倍MIC，临床可能有效。

  12. 耐药性和联合用药：自然耐药突变率10-5-10-10。联合用可减少单药耐药菌群发育，发生多药耐药的几率远低于单药耐药突变。耐药性和联合用药：自然耐药突变率10-5-10-10。联合用可减少单药耐药菌群发育，发生多药耐药的几率远低于单药耐药突变。

  13. 菌体的 生物活性 • 类脂质：结核菌的活性物质，含分支菌酸、海藻糖糖脂、分支苷、磷脂和蜡质D，占菌体60%。 分支菌酸——与染色有关 索状因子——与毒性有关 磷脂——半抗原，朗格汉细胞形成有关 多糖类——完全抗原，嗜中性多核白细 胞的趋化性

  14. 蜡质——占类脂质48% C:结核性变态反应,有毒性 D:刺激球蛋白产生和诱发迟发 型变态反应，与组织坏死、空 洞形成有关 • 蛋白质:是结核菌素的主要成分， 与皮肤变态反应有关

  15. 结核菌的抵抗力与消毒 • 物理因素： 60 ℃——30分钟 85 ℃——5分钟 95 ℃——1分钟 100 ℃——10分钟痰液灭菌 -6 ℃--8 ℃——存活4-5年 -40 ℃长期存活 干燥——存活6-8月 直射阳光2-7小时，可杀死结核菌

  16. 化学因素： 75%乙醇——3-5分钟 1 %石碳酸——5分钟 5%石碳酸——1分钟 1 %来苏尔溶液——45 分钟 2 %来苏尔溶液——10 分钟 5%来苏尔溶液——5 分钟

  17. 2、危害：传染性；侵犯全身组织、器官。如肺、生殖等造成不育、致死、致残。2、危害：传染性；侵犯全身组织、器官。如肺、生殖等造成不育、致死、致残。

  18. 二、流行及传染 • 流行状况 • 全球： 感染人口:约20亿 结核病人:2000万，（每年增加800-1000） 死亡 ：8000人/天 • 国内： 感染率：44.5% 死亡：3000人/周

  19. 活动性肺结核患病率（/10万） 注：*2010年流行病学抽样调查不包含15岁以下人群

  20. 涂阳肺结核患病率（/10万） 注：*2010年流行病学抽样调查不包含15岁以下人群

  21. 结核菌的感染——是发病的先决条件 • 种类：自然和人工感染 • 形成感染必要条件 1、结核菌的毒力和数量 2、人体的防御反射 3、对结核菌的易感性

  22. 一个结核菌进入体后繁殖情况 （14-24h为1个繁殖周期）

  23. 结核的感染相关因素 1、患者排菌的量和毒力：英国报道家庭儿童感染s-c-(17.6%)s- c+(26.8%)s+c+(65%),硬结灶内细菌102-104，空洞107-109 2、传播距离：距离远不易感染（>2m) 3、飞沫大小：1-5um最合适，末稍支气管直径大小近似,吸入5-200个微滴，才会发生感染 4、免疫状态 5、化疗因素： 住院与不住院无显著差异 化疗2周，感染率减少99%

  24. 结核的传染性 结核病接触史的感染率

  25. 结核病易感人群 1、糖尿 2、矽肺（合并18-37%，死于肺结核34.3%） 3、长期使用免疫抑制剂 4、HIV/AIDS 5、慢性营养不良、酗酒 6、肝硬变 7、胃切除 8、肾功能不全 9、甲状腺功能低下 10、肿瘤 11精神病 12、病毒感染后 13、妊娠、分娩

  26. 三、消除传染——控制策略 • DOTS（1991） • DOTS-plus（1998） • STOP-TB（2006）

  27. 1、DOTS策略 • 政府的承诺 • 利用痰涂片显微镜检查以发现更多的传染性肺结核病人。 • 对所有发现的传染性肺结核病人，每次服药都要在医护人员的直接面视下服用，并进行记录，以保证病人的正规治愈。 • 建立持续不间断的免费抗结核药物供应系统。 • 建立结核病的登记、报告和评价的监控系统，及时地掌握全国的结核病信息，以不断指导和改进工作。

  28. ＤＯＴＳ五大要素的主要缺陷 • 政府承诺内涵不足； • 痰涂片检出率低、不能排除非结核分枝杆菌感染、不能诊断耐药； • 仅提供一线抗结核药物； • 监测系统不完善。 结论：DOTS不能解决TB控制的全部问题。

  29. 2、DOTS-Plus策略 • 持续不变的政府承诺； • 通过有质量保证的培养和药敏试验，及时正确的诊断耐药结核病的病人发现策略； • 正确管理下合理使用二线抗结核药物的治疗策略； • 有质量保证的抗结核药物的不间断供应； • 制订合适的耐药结核病控制规划登记报告系统。

  30. 3、遏制结核病策略（Stop TB Strategy） • 继续扩展DOTS并提高其质量； • 积极应对结核菌/艾滋病病毒双重感染（TB/HIV）, 耐多药肺结核病（MDR-TB）和其他挑战； • 为卫生系统的加强作出贡献； • 充分发挥所有卫生服务人员的作用； • 动员结核患者和社区的力量； • 加强结核病科学研究。

  31. 立足点：强调TB控制不仅是公共卫生问题而且是严重的社会问题。立足点：强调TB控制不仅是公共卫生问题而且是严重的社会问题。 • 关注点：强调政策的主导作用，采用新技术、新药物、新疫苗加速控制，全面应对ＴＢ控制中的新挑战。 • 强调部门合作协调 • 强调社会参与及个人责任

  32. 4、全球结核病控制的主要目标 • 到２０１５年结核发病率应停止上升并逐步下降（联合国千年发展目标，ＭＤＧ）； • 到２０１５年结核病患病率和死亡率在１９９０基础上降低５０%； • 在ＤＯＴＳ规划中至少检出并治疗７０％的痰涂阳性病例； • 应成功地治疗至少８５％的痰涂阳性病例。

  33. 四、预防 • 及时发现和治疗肺结核 • 疫苗 1、卡介苗——1907年法国卡美特和介云发现，由牛型结核杆菌经过230多代接种，毒力下降。目前我国使用丹麦2株。 作用： • 减少发病率 • 预防重症结合的发生 • 预防作用第一年内超过80% 卡介苗所能预防的大多数系原发性结核病人，多数不能排菌，对流行病学的作用甚微。 2、DNA疫苗； 3、新重组BCG疫苗

  34. 化学预防 WHO结果： 使用INH，发病降低65-90% 制止结核菌播撒，消除继发病灶产生 疗程6-12月 保护持续至少19年 在高流行国家，由于感染者的检出、药物副反应、经费、治疗组织管理等原因，除对密切接触的婴儿外，一般不主张作为策略推广。

  35. 个人卫生、体育锻炼：空气对流、不随地吐痰 • 定时开窗通风换气是降低室内微生物密度的有效方法 • 常用空气喷雾与熏蒸消毒的化学消毒剂有:含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛、二氧化氯等。 • 紫外线杀菌灯消毒、阳光暴晒用品

  36. 五、遇到结核病怎么办？ • 及时规范医治： • 结核病可治好： • 不要歧视： • 结核与相关疾病：艾滋病、糖尿病 • 注意事项： • 及时治疗、注意休息、注意个人卫生： • 增加营养、适当锻炼 • 国家相关政策

  37. 结核病离我们不远，可防可治不可怕！ 谢！谢！

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