1 / 37

Στηθάγχη σε διαβητικό ασθενή μετά από επαναγγείωση

Στηθάγχη σε διαβητικό ασθενή μετά από επαναγγείωση. Δημήτριος Ρίχτερ, MD, FESC, FAHA Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών Χαράλαμπος Βλαχόπουλος Επ. Καθηγητής, 1 η Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών. 1.

halona
Download Presentation

Στηθάγχη σε διαβητικό ασθενή μετά από επαναγγείωση

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Στηθάγχη σε διαβητικό ασθενή μετά από επαναγγείωση • Δημήτριος Ρίχτερ, MD, FESC, FAHA • Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών • Χαράλαμπος Βλαχόπουλος • Επ. Καθηγητής, 1η Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

  2. 1 • Άντρας 59 ετών, καπνιστής, ΔΜΣ=31,, ΣΔ τύπου ΙΙ ( Glu=160, HbA1c=7,7), με AΠ 155/90 mmHg, LDL=125 mg/dl, χωρίς αγωγή Δύσπνοια προσπαθείας από μηνός Τεστ κοπώσεως χωρίς αλλοιώσεις αλλά με έντονη δύσπνοια, από το 2’30

  3. Ισχαιμία στο κατώτερο-πλάγιο για την οποία συνιστάται στεφανιογραφία • Συνιστάται σπινθηρογράφημα μυοακρδίου

  4. Τι θα κάνετε; • 1. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ • 2. CABG • 3. PTCA στην LCX κ στην RCA • 4. PTCA στην LCX

  5. Αποφασίζεται ο ασθενής να κάνει PTCA με εμφύτευση stent στην LCX κ επανεκτίμηση σε 3-6 μήνες. • Προστίθεται στατίνη, α-ΜΕΑ, ανταγωνιστής ασβεστίου, ασπιρίνη,μετφορμίνη, και β-αναστολέας. • Σύσταση για διακοπή καπνίσματος και τακτική σωματική άσκηση

  6. ΠΡΟΦΙΛ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 2 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ • LDL= 80 mmHg • ΑΠ= 125/80 mmHg, κσ= 70 σφ/λ • HbCA1= 7,2 • ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ • ΑΥΞΗΣΗ ΒΑΡΟΥΣ ΚΑΤΑ 2 ΚΙΛΑ (ΔΜΣ= 32) • ΛΑΜΒΑΝΕΙ • 1. ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 20 MG • 2. ΡΑΜΙΠΡΙΛΗ 5 MG • 3. ΑΣΠΙΡΙΝΗ- ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ • 4. ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ 850mg X 2 • 5. αμλοδιπινη 5 mg • 6. Βισοπρολολη 5 mg • Θα αλλάζαμε κάτι;

  7. Τι θα κάνετε; • 1. ΤΙΠΟΤΑ • 2. ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ • 3. ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ • 4. ΠΡΟΤΡΟΠΗ ΓΙΑ ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΕ ΓΥΜΝΑΣΤΗΡΙΟ • 5. 2+ 4 • 6. 3+4 • 7. 2+3+4

  8. Τι θα προσθέταμε; • Νέα δοκιμασία κοπώσεως με θάλιο στους 6 μήνες με δύσπνοια αλλά από το 7’30’ και πολλαπλές VES κ ζεύγη στο τρίτο στάδιο. Ισχαιμία μόνο στο κατώτερο με < 10% του μυοκαρδίου υπό ισχαιμία • Δυσκολεύεται στην τακτική σωματική άσκηση αλλά προσπαθεί • Έχει χάσει τα 2 κιλά που είχε πάρει • Ήπια στυτική δυσλειτουργία που επιδεινώθηκε λίγο με τον β-αναστολέα

  9. 10 Stable CAD: PCI vs ConservativeMedical Management Meta-analysis of 11 randomized trials; N = 2950 Favors PCI Favors Medical Management 0 1 2 Risk ratio (95% Cl) Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111:2906-12.

  10. 11 COURAGE Primary EP:Survival Free of Death or MI • Randomization to PCI + OMT vs. OMT • Intensive, Guideline-Driven Medical Therapy & Lifestyle Intervention In BothGroups Optimal Medical Therapy (OMT) 1.0 0.9 0.8 PCI +OMT 0.7 Hazard ratio: 1.05 95% CI (0.87-1.27) P = 0.62 0.6 0.5 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 Years Source: Boden et al. N Engl J Med. 2007; 356:1503-16.

  11. Τι θα κάνετε; • 1. ΝΙΤΡΩΔΗ • 2. ΑΛΛΑΓΗ Β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΑ ΜΕ ΙΒΑΜΠΡΑΔΙΝΗ • 3. ΡΑΝΟΛΑΖΙΝΗ • 4. ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ PTCA στην RCA

  12. Diagnosis and management of CAD

  13. Medical management of CAD ESC 2013 SCAD Guidelines

  14. Σύγχρονη αντιμετώπιση ανθεκτικής στηθάγχης

  15. Ιβαμπραδίνη

  16. Σύγχρονη αντιμετώπιση στηθάγχης

  17. Ρανολαζίνη Sodium Current • Ασθενείς ιδιότητες α- και β- αδρενεργικού ανταγωνιστή • Αποκλείει το όψιμο ρεύμα νατρίου • Αναστέλλει μερικώς την οξείδωση των ελεύθερων λιπαρών οξέων 0 Late INa Peak INa

  18. Η μυοκαρδιακή ισχαιμία παρατείνει το όψιμο INa Ισχαιμία 0 0 Ρεύμα ΙNa Όψιμο Ρεύμα ΙNa Παρατεταμένο Όψιμο Na+ Peak Peak αποτυχία αδρανοποίησης των διαύλων Na+ Na+ Adapted from Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;(8 suppl A):A10-13. Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl I):I3-7.

  19. Η μυοκαρδιακή ισχαιμία παρατείνει το όψιμο INa Αντλία ανταλλαγής Na+-Ca2+ • Ασθένειες • (π.χ. Ισχαιμία, καρδιακή ανεπάρκεια) • Παθολογικό περιβάλλον(ενεργές μορφές O2, ισχαιμικοί μεταβολίτες) • Τοξίνες και φάρμακα • (π.χ., ATX-II, κ.λ.π.) • Συγγενές (κληρονομικό) • (π.χ.καρδιακό:SCN5A[LQT3]) ΥπερφόρτισηCa2+ Na Ch inactivation failure Αποτυχία απενεργοποίησης των διαύλων Na Η παρατεταμένη εισροή Νa από τους διαύλους του Na+ οδηγεί σε υπερφόρτιση Ca2+ ΙNa Enhanced late INa Ενισχυμένο Όψιμο INa Adapted from Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;(8 suppl A):A10-13. Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl I):I3-7.

  20. Ασυμφωνία προσφοράς/ζήτησης O2στο ισχαιμικό μυοκάρδιο Υπερφόρτιση Ασβεστίου επαγόμενη από Νάτριο Διαταραγμένη διαστολική χάλαση Ρανολαζίνη Chaitman BR. Circulation 2006;113:2462-2472. Belardinelli L, et al. Eur Heart J 2004;6(suppl I):I3-I7. Opie LH, et al. In: Opie LH, Gersh BJ, eds. Drugs for the Heart. 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2005:5,33,56,58,280

  21. Ranolazine: Main Clinical Studies of Action ERICA N=565 Chronic angina Ranexa vs placebo on top of amlodipine 10mg MERLIN TIMI-36 N=6560 Non-STE ACS Ranexavs placebo on top of standard care TERISA N=949 CAD & DM II Ranexavs placebo on top of standard care MARISA N=191 Chronic angina Ranexa vs placebo CARISA N=823 Chronic angina Ranexa vs placebo on top of standard therapy ROLE N=746 Chronic angina Morrow DA, et al. JAMA. 2007;297:1775-1783 J Am CollCardiol 2004;43:1375– 82 Chaitman BR, et al. JAMA. 2004;291:309-316.Stone PH, et al. J Am CollCardiol. 2006;48:566-575.

  22. CARISA: Is Ranolazine effective on top of atenolol/amlodipine? Placebo Peak Trough Ranolazine 750 mg bid Ranolazine 1000 mg bid * * 150 ** ** * * *** *** ** * 100 Change from baseline, sec 50 Exercise Time Time to 1-mm Exercise Time Time to 1-mm duration to angina ST depression duration to angina ST depression N = 791, ITT/LOCF; LS mean ± SE. *P < .05; **P ≤ .01; ***P ≤ .001 vs placebo JAMA 2004;291:309

  23. MERLIN-TIMI 36: Effect on primary endpoint Ranolazine vs placebo within 48 hrs of ischemic symptom onset 30 CV death, MI, or recurrent ischemia (%) 20 HR 0.92(95% CI 0.83-1.02)Log-rank P = 0.11 10 0 0 180 360 540 Days Placebo Ranolazine No. at risk Placebo Ranolazine 3281 3279 2454 2450 1223 1223 268 269 Morrow DA et al. JAMA. 2007;297:1775-83.

  24. J Am Coll Cardiol 2010

  25. Challenges in selected populations: Experience with ranolazine Women Ischemic heart disease Diabetes Elderly

  26. Possible mechanisms: Insulin sensitivity Physical activity Antianginal efficacy by diabetes status CARISA: Reductions in A1C (diabetes substudy) n = 131 with diabetes (n = 31 on insulin) A1C change from baseline Least squares mean(%) * * Placebo Ranolazine750 mg bid Ranolazine 1000 mg bid *P ≤ 0.008 vs placebo Cooper-DeHoff R, Pepine CJ. Eur Heart J. 2006;27:5-6.Timmis AD et al. Eur Heart J. 2006;27:42-8.

  27. non-ST elevation ACS placebo 770, ranolazine 707

  28. Weekly Angina Frequency by Study Group TERISA N=949 CAD & DM II Ranexavs placebo on top of standard care Weekly Angina Frequency Run In Phase Treatment Phase 6 PlaceboRanolazine p=0.008 4 Study Week 2 0 -2 0 2 4 6 8 JACC 2013

  29. Exploratory Analysis – HbA1c p for interaction 0.046 0.047 0.022 0.041 0.038 Ranolazine better Placebo better HbA1c >6 HbA1c ≤ 6 HbA1c >6.5 HbA1c ≤ 6.5 HbA1c >7 HbA1c ≤ 7 HbA1c >7.5 HbA1c ≤ 7.5 HbA1c >8 HbA1c ≤ 8 0.7 0.8 0.9 1 1.1 1.2 Incidence Density Ratio JACC 2013

  30. Diabetic Cardiomyopathy:Dual Benefit of Ranolazine Ranolazine Late INa High Glucose Hypothesis * Hypothesis : Glucose increases pCaMKII, which increases late INa * Nishio et al JMCC 52 (2012) 1103–1111 * Luo and Anderson et al JCI, 2013 * Mourouzis et al J Cardiov Pharmacoll Ther 2014

  31. Σύγχρονη αντιμετώπιση στηθάγχης Νέες θεραπείες, νέες αντιλήψεις...

  32. Στυτική δυσλειτουργία Ο άνθρωπος μπορεί να επιβιώσει από σεισμούς,επιδημίες,τρομερές ασθένειες,και από κάθε είδους πνευματική διαταραχή,αλλά πάντοτε η πιο σημαντική τραγωδία,ήταν,είναι,και πάντοτε θα είναι,η τραγωδία της κρεβατοκάμαρας. Leo Tolstoy (1828-1910) Ένας στους δύο ασθενείς με υπέρταση έχει στυτική δυσλειτουργία

  33. Erectile Dysfunction and Cardiovascular disease Endothelial dysfunction and inflammation are the common denominators between ED and CVD Vlachopoulos C, et al. Eur Heart J 2006 Vlachopoulos C, et al. Curr Pharmacol Des 2008 Vlachopoulos C, et al. Eur Urol 2007 Vlachopoulos C, et al. Eur Urol 2009 Vlachopoulos C, et al. J Sex Med 2009 Vlachopoulos C, et al. Eur Heart J 2013

  34. β-αποκλειστές και στυτική δυσλειτουργία 29 ED patietns treated with bb (atenolol, metoprolol, bisoprolol) Cordero A et al. Cardiovasc Ther 2010 3 months of nebivolol administration Doumas M et al. Αsian J Androl 2006

  35. β-αποκλειστές και στυτική δυσλειτουργία

  36. Ο ασθενής 1 χρόνο μετά, έχει χάσει βάρος κ νοιώθει πολύ καλύτερα. Παράγοντες κινδύνου ρυθμισμένοι. Αναφέρει μόνο απώλεια μνήμης κ εφιάλτες. Σε ποιό φάρμακο πιθανολογείται να οφείλεται αυτή η σπάνια παρενέργεια; • 1. ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 20 MG • 2. ΡΑΜΙΠΡΙΛΗ 5 MG • 3. ΑΣΠΙΡΙΝΗ • 4. ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ 850mg X 2 • 5. Βισοπρολολη 5 m • 6. Ρανολαζίνη 500 Χ 2

More Related