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临床疼痛与治疗

浙江大学医学院附属第二医院麻醉科 严敏. 临床疼痛与治疗. 疼痛概况 疼痛相关机制 疼痛评估 疼痛治疗. 疼痛的定义. 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤 疼痛是主观性的 , 是身体局部或整体的感觉 缓解疼痛是基本人权（ pain relief is a basic human right ） 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征 国际疼痛学会（ IASP ， 1979 ）. 疼痛是关乎公共健康的重大问题. 每年有超过两千万的成人报告 20 天以上的疼痛 每年因此丧失 5.5 亿个工作日，损失超过 500 亿美元

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Presentation Transcript

  1. 浙江大学医学院附属第二医院麻醉科 严敏 临床疼痛与治疗

  2. 疼痛概况 疼痛相关机制 疼痛评估 疼痛治疗

  3. 疼痛的定义 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤 疼痛是主观性的, 是身体局部或整体的感觉 缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right） 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征 国际疼痛学会（IASP，1979）

  4. 疼痛是关乎公共健康的重大问题 • 每年有超过两千万的成人报告20天以上的疼痛 • 每年因此丧失5.5亿个工作日，损失超过500亿美元 有证据表明，显著的未缓解的疼痛存在于： • 50%-80% 的癌症病人 • 70%-80% 的需要长期治疗的病人 • 60%-80 % 的手术病人 Cooner & Amorosi, 1997; Cain & Hammes, 1994

  5. 疼痛的类型 内脏痛 躯体痛 骨骼、肌肉 关节等 心脏、肝脏 胰腺、胃肠等 传入神经障碍 交感神经障碍 外周感受障碍 伤害性疼痛 神经病理性疼痛

  6. 躯体痛 • 经常是持续性痛 • 钝痛或者锐痛 • 活动加重 • 定位准确 • 比如 • 骨骼和软组织 • 胸壁

  7. 内脏痛 • 持续性或阵挛性 • 酸痛 • 定位不准 • 比如 • 胰腺癌 • 肝脏包膜肿胀 • 肠梗阻

  8. 神经病理性疼痛

  9. 疼痛概况 疼痛相关机制 疼痛评估 疼痛治疗

  10. 疼痛的机制 新发的、针刺样局限性疼痛 局部组织损伤 痛感受器 疼痛中枢 Aδ C 继发的、烧灼样酸痛 释放降低痛阈物质和致痛物质如：p物质、5-HT、缓激肽、组胺等 皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢 机械损伤 温度变化 化学因素 脊髓丘脑大脑 有害 刺激

  11. 镇痛的机制

  12. 疼痛概况 疼痛相关机制 疼痛评估 疼痛治疗

  13. 疼痛的评估 面谱表情 语言测定评分（verbal rating scale VRS） 数字测定评分（numberical rating scale NRS） 视觉模拟评分(visual analogue scale VAS) VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具

  14. 面谱表情 Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale） 该方法用6种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度 分别评估为：无痛、有点痛、稍痛、更痛、很痛、最痛

  15. 语言测定评分（VERBAL RATING SCALE ，VRS） 0级：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位

  16. 视觉模拟评分(VISUAL ANALOGUE SCALE VAS) ０ １ ２ ３ ４　 5 ６ ７ ８　 ９ １0 画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛

  17. 数字测定评分（NUMBERICAL RATING SCALE， NRS） VAS的直观数字表达法 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字

  18. 疼痛概况 疼痛相关机制 疼痛评估 疼痛治疗

  19. 疼痛治疗的目的 提高病人的生活质量 促进功能快速完全恢复 减轻症状 早日出院

  20. 评价镇痛疗效的四个“A” Analgesia（镇痛效果） Activities of daily living（日常活动） Adverse events（不良反应） Aberrant drug-taking behavior（觅药行为）

  21. 我国无痛观念的建立 二十世纪九十年代后期----无痛人流 进入二十一世纪---疼痛门诊，无痛分娩，无痛胃肠镜的开展 2004年---在公众媒体，出现了“无痛医院”的概念 无痛项目的产生，是生活水平提高的标志，是生活质量提高后的需求！

  22. 病人有权利要求最大限度的缓解疼痛 • 未经控制的急性疼痛可使术后恢复过程复杂化 • 有效的疼痛管理需要常规的疼痛评估 • 最佳的疼痛管理需要病人、家属和医护人员的 共同努力

  23. 世界镇痛日：重视疼痛消除疼痛 2004年10月11日为第一个世界镇痛日,口号：免除疼痛是患者的基本权利 在欧美有35％的人患有慢性疼痛 中国大约57％的人经历过不同程度的头痛 世界上每天约550万人忍受癌痛的折磨 慢性疼痛作为一种病症， “人类第5大生命指征”

  24. 目前要求无痛的领域不断增加 • 各科常规操作，如穿刺注射 • 围手术期镇痛 • 分娩镇痛、介入治疗、内窥镜检查 • 以疼痛为主要症状的疾病：三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症等

  25. 急性疼痛服务－ACUTE PAIN SERVICE，APS 为病人在疾病诊断治疗的过程中提供疼痛管理的服务－－急性疼痛治疗，无痛检查，术后镇痛，无痛分娩，肿瘤疼痛治疗等

  26. 提供APS－ACUTE PAIN TEAM 此服务队伍直接受医院管理层管理

  27. APS是病人护理质量和费用－效果比的的一个体现。APS是病人护理质量和费用－效果比的的一个体现。 大医院必须建立！ －香港医院管理局

  28. 镇痛服务机构(ACUTE PAIN SERVICE，APS） • 任务和作用： • 建立临床镇痛规范和指南 • 指导术后镇痛的实施（如 PCA） • 教育和培训相关人员 • 每日查房制度-daily round • 监测镇痛治疗效果及相关副作用 -Anaesthesiologist or nurse based

  29. 麻醉医师 目的： -选择个体化镇痛方案 -使副作用减到最少 -预防并发症 -使病人满意 外科医师 护理人员 病人

  30. APS的成功运作的必备条件 管理层对疼痛治疗的认识和支持 病房医护人员对术后疼痛治疗的理解和落实 第一位！！！！安全监护，即时处理！ 疼痛方案的标准化和可实行性 疼痛专职护士（pain nurse） 麻醉医生随时on call, 24h! 有问题即时处理

  31. 我院APS镇痛流程 术后APS管理 疼痛管理的资源评估 术后疼痛控制的初步措施 术前病人评估 术中麻醉与镇痛 术前镇痛 形成协作计划 （麻醉医生 ，APS小组） 术前疼痛 无术前疼痛 患者（和家属）准备和术前介入

  32. APS人员职责 APS应有24小时专人值班 保持与病房的联络通畅 具有系统的药物配方和相关问题处理流程，保持处理的及时性、有效性、一致性

  33. 影响疼痛治疗的障碍因素 医务人员方面 不重视疼痛治疗工作 疼痛评估不足 对镇痛药及辅助用药知识不足

  34. 影响疼痛治疗的障碍因素

  35. 影响疼痛治疗的障碍因素 药品供应及管理方面 镇痛药品种不能充分满足临床需要 患者获得阿片类镇痛药不够方便 镇痛药费用较高，难以长期治疗 部分常用镇痛药未列入医保用药

  36. 影响疼痛治疗的障碍因素 患者及家属方面 缺乏疼痛治疗常识 担心使用镇痛药成瘾 担心叙述疼痛被认为不坚强 宗教、社会及教育观念，忍受疼痛

  37. 疼痛治疗的常见误区 非阿片类药物比阿片类药物更安全 只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药 疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可 应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药

  38. 疼痛治疗的常见误区 医生、护士及病人对于使用阿片类药物心存恐惧 药物成瘾 药物耐受性 生理依赖性 “按需给药”（as needed），导致血药浓度波动大，副反应多

  39. 我国麻醉镇痛药的临床使用现状 我国麻醉药品的临床用药，一直处于较低水平 2000年 我国麻醉药品人均消耗只有0.13元！远远落后于大多数国家

  40. 疼痛治疗之规范

  41. 规范化疼痛处理(GPM) • 正确诊断及鉴别诊断 • 确定疼痛的病因、部位和性质 • 正确评估疼痛的强度 • 正确治疗 • 正确掌握疼痛的治疗原则 • 按评估的疼痛强度给药 • 不断调整疼痛的处理方法

  42. 镇痛总体原则 镇痛≠ 护理 改变观念,换位思考 处理损伤或肿胀部位/组织 保持机体生理功能 避免患者用药过量→↓痛阈

  43. 有效镇痛治疗的基本原则 • 正确的疼痛评估（ASSESSMENT） • 尽早的疼痛治疗（THE EARLIER THE BETTER） • 更多的病人参与（PATIENT INVOLVED） • 个体化治疗方案（INDIVIDUALIZED METHODS）

  44. 非甾体类抗炎药 “比当初想象的更加危险” NSAIDs are more dangerous than first thought COX-1/2 抑制剂 COX-2 抑制剂 扑热息痛 中枢 COX-2 痛觉过敏 中枢敏化 外周 COX-2 炎症 伤害性刺激 氟哌利多（Droperidol）的危害?!

  45. PG的生物活性及其代谢的调节 药理 膜磷脂 甾体 抗炎药 磷脂酶A2 抑 制 脂氧酶 花生四烯酸 非甾体抗炎药 环氧酶 抑 制 PGH2 血栓素 合成酶 (血小板) 前列环素 合成酶 (血管内皮) 前列腺素 合成酶 LT 白三烯 PGI2 PGF2 PGE2 TXA2 抑制血小 板凝集 扩张血管 收缩支气管 收缩血管 收缩子宫 舒张支气管 扩张血管 收缩子宫 诱发炎症 保护胃黏膜 促进血小 板聚集 收缩血管 收缩支气管 白细胞趋化 诱发炎症   Company Logo

  46. 改良后的三阶梯治疗方案 难治性疼痛 二阶梯药物疼 痛控制不佳时 吗啡 美沙酮 芬太尼 羟考酮 ±辅助性药物 选择性神经阻滞 神经毁损术 可待因 ±扑热息痛 曲马多 ±辅助性镇痛药 轻度疼痛 阿司匹林 扑热息痛 NSAIDs ±辅助性药物 Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.

  47. 急性疼痛药物治疗原则

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