静岡県西部広域がん連携パスの運用にあたって

1. 静岡県西部広域がん連携パスの運用にあたって静岡県西部広域がん連携パスの運用にあたって ～診療所の先生方、ならびに関係の方々へ～ 2011年6月20日付け　 Ⅰ．要項について Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて　 Ⅲ．連携パスの具体的な運用について 　　　　静岡県西部広域連携パス委員会　がん部会 （地域がん診療連携拠点病院：浜松医科大学病院、浜松医療センター、聖隷三方原病院、聖隷浜松病院）

2. 【Ⅰ．要項について】 　連携医療機関（診療所）と連携パスの計画策定病院（がん拠点病院・ 　それに準ずる病院）は、所定の届出を行った後、計画表（連携パス）に 　基づいて診療する。 １．B005-6 「がん治療連携計画策定料」 　　　　：拠点病院、または準ずる病院が算定できる ⇒750点／退院時のみ 　　（「診療情報提供料１」・「退院時共同指導料２」は別途算定不可） ２．B005-6-2 「がん治療連携指導料」 　　　　：連携パス使用患者の診療に対し算定できる ⇒300点／月1回（「診療情報提供料１」は別途算定不可） 留意点 ⅰ）連携医療機関は、策定病院へ診療に係わる情報を送付する。　 ⅱ）定期的な診療以外に、患者の状態変化や治療方針に基づく相談 　　　　　や変更が必要な際にも、策定病院へ診療に係わる情報を提供 　　　　　することで、がん治療連携指導料は算定できる。

3. がん連携パスのイメージについて　 ②受け入れ 打診 連携医療機関 　（診療所） ③受け入れ ＯＫ 計画策定病院 退院時紹介 750点（初回のみ） 私のカルテ ④、⑥経過観察 ④、⑥経過観察 ⑤定期検査 急変時、等 ①連携パスの 説明と同意、 連携パス発行・使用開始 私のカルテ 診療情報提供 300点（月1回）

4. 【Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて　】【Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて　】 １．厚生局へ届出（新規届出の場合） ①厚生局届け出セットの別添２『特掲診療料の施設基準に係る届出書』に 　記入と押印 ②同じく　様式13-3の該当するがんとしないがんに 　　　→該当しないがんに線を引き削除する ③同じく　該当しないがんの「診療計画表」を除く ④　①と②、③を2部（正副）　厚生局へ郵送する　　 厚生局住所〒424-0625　静岡市清水区松原町2-15清水合同庁舎3階　 東海北陸厚生局静岡事務所審査課 電話　054-355-2015、FAX054-351-3115 ⑤　郵送後　 　　◇表紙　別添２『特掲診療料の施設基準に係る届出書』届出事項　 [がん治療連携指導料]の施設基準に係る届出　新規届出　　と 　　◇様式13の3『がん治療連携指導料の施設基準に係わる届出書類添付 　　　書類』を最寄りの計画策定病院（がん拠点病院）もしくは、　 　　　がん部会事務局（聖隷浜松病院　がん診療支援センター）へ 　　　ファクスする　　 注）毎月20日必着　→翌月1日に開始できるように 毎月21日以降は翌々月1日開始に？

5. Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて　Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて　 別添2 注） １.新規届出に限定 ２.新規届出の場合は、 　計画策定病院（4施 　設のいずれか）に 　連絡を →届出セットをご用意 ３.再届出の場合は 　書類が違う。上記に 　連絡を →届出セットをご用意

6. 注）新規届出の場合 該当しない「がん」に線を引く 添付された「治療計画表（A4サイズ）」から該当しない「がん種」を除く

7. 【Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて　】【Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて　】 ２．連携医療機関は、厚生局への届出終了をうけて、下記の①と②のコピーを浜松地域のがん 診療連携拠点病院（以下に示す）のどこか１施設へファックス連絡する ○浜松医科大学附属病院　地域連携室　 TEL053-435-2637FAX053-435-2849 　　　○浜松医療センター　地域医療連携室 TEL053-451-2760FAX053-452-9217 　　　○聖隷三方原病院　地域医療連携室 TEL053-439-0001FAX053-439-0002 　　　○聖隷浜松病院　地域医療連絡室 TEL053-474-8801FAX053-474-8802 　　　もしくは、　　 　　　○静岡県西部広域連携パス委員会　がん部会　事務局（聖隷浜松病院　がん診療支援センター） TEL053-474-2614FAX053-474-2615 　いずれか１施設へ①と②のコピーを送る 　　上記①と②とは　 　　　①表紙　別添２　『特掲診療料の施設基準に係る届出書』 届出事項　[がん治療連携指導料]の施設基準に係る届出　新規届出 　　　②内容　様式13の3『がん治療連携指導料の施設基準に係わる届出書類添付書類』 計画策定病院に送ることによって、策定病院は、 　①連携医療機関の届出の内容が把握できる 　②受領の返信ファクスする　→計画策定病院と連携医療機関の届出に関する整合性を図る 　　　　　　　　　　　　　　　ことができる　 　　　　　　　　　　　　　　→算定可能に　　

8. 【Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて　】【Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて　】 （３．）策定病院は、適宜、あらたに参画した連携医療機関を厚生局へ適宜、提出 　　　　→原則的に1回／月、各計画策定病院より、同じ内容を厚生局へ提出 ４．パスによるがん治療連携指導料算定ができる　 ５．連携医療機関は、計画書に基づいた診療情報を手順（ 「地域連携診療計画運用に 　　関する取り決め事項）に沿って、策定病院へ報告し、診療所と策定病院と整合性を 　　とらなければならない

9. 【Ⅲ.連携パスの具体的な運用について】 定期受診のサイクル パス策定時 連携パス計画策定病院 連携医療機関 患者は私のカルテを持参 連携パス計画を作成 ⅰ）医療者用「がん治療に関する連携計画書」は 　　オーバービューとして使う ⅱ）私のカルテは、患者、医師、看護師、薬剤師 　　が使う　←連携のための情報共有ツール ⅲ）私のカルテは、臨床検査結果や服薬指導のメモ 　　等自由に使う ⅳ）再発や本人が使用を断念した場合はパス使用 　　を中止　⇒私のカルテとして引き続き使用可 退院時までに「静岡県西部広域連携がんパス 説明文書・同意書による同意の取得」 「地域連携パス運用依頼書」を連携医療機関へFax送信 受入れ打診と応答 連携医療機関 「がん治療連携指導料　 300点/月」算定のための条件 ①必要事項を記入した「地域連携パスの 　ための情報提供用紙」　　と ②該当する欄の「私のカルテ」コピー　を ③診療した月単位ごとに、連携もとの策定 　病院地域連携/連絡室へFax送信 「地域連携パス運用依頼書」に対する回答を依頼元の策定病院へ送信 パス使用患者受け入れ不可、病理診断結果より 非該当等の場合 私のカルテとして 　引き続き使う 連携パス計画策定病院 「がん治療連携計画策定料750点（初回のみ）」 連携パス計画策定病院 ①医療者用「がん治療に関する連携計画書」 　を連携医療機関へ送付 ② 患者は「私のカルテ」を受け取って退院　 パスで指定された受診・検査、もしくは急変時 パスの使用開始

10. 静岡県西部広域連携がんパス利用の説明文書　　20110401版静岡県西部広域連携がんパス利用の説明文書　　20110401版 静岡県西部広域連携がんパス利用の同意書　　20110401版 医師会、浜松医科大学附属病院、浜松医療センター、聖隷三方原病院、聖隷浜松病院

13. がんのパスのお問合わせ先 2011/05/30 静岡県西部広域連携パス委員会　がん部会 ○浜松医科大学附属病院　地域連携室　 TEL053-435-2637FAX053-435-2849 ○浜松医療センター　地域医療連携室 TEL053-451-2760FAX053-452-9217 ○聖隷三方原病院　地域医療連携室 TEL053-439-0001FAX053-439-0002 ○聖隷浜松病院　地域医療連絡室 TEL053-474-8801FAX053-474-8802 もしくは、 ○がんパス部会事務局（聖隷浜松病院　がん診療支援センター） TEL053-474-2614FAX053-474-2615