1 / 43

Bệnh án

Bệnh án. Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ngãi. Hành chính. Họ tên người bệnh : Trần D. 78 tuổi Nghề nghiệp : Nông Địa chỉ : Đức nhuận-Mộ đức-Quảng ngãi Ngày vào viện : 30/7/2013. Lý do vào viện. Bệnh viện huyện chuyển với chẩn đoán :

harding-potter
Download Presentation

Bệnh án

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Bệnhán KhoaNộiThầnkinh BệnhviệnđakhoatỉnhQuảngNgãi

  2. Hànhchính Họtênngườibệnh: Trần D. 78 tuổi Nghềnghiệp: Nông Địachỉ: Đứcnhuận-Mộđức-Quảngngãi Ngàyvàoviện: 30/7/2013

  3. Lý do vàoviện Bệnhviệnhuyệnchuyểnvớichẩnđoán: Yếuhai chi dưới/Rốiloạntuầnhoànnão/Parkinson

  4. Quátrìnhbệnhlý Theo lờingườinhàkhai: Ngườibệnhđêmngủmộtmình, sángdậygiađìnhpháthiệnngườibệnhnằmimnhắmmắt, khôngnói, hỏikhôngtrảlời. Giađìnhđưavàobệnhviệnhuyện XửtrícủaBệnhviệnhuyện:Glucose 5% 500ml x 1 chai/ngày Acetylleucin 500mg x 2 ống/ngày Vitamin B12 1000mcg x 2 ống/ngày Piracetam 800mg x 2 viên/ngày

  5. Quátrìnhbệnhlý Saukhiđiềutrị 5 ngàyđượcchuyểnBệnhviệnđakhoatỉnhQuảngngãi TạigiấychuyểnviệncủaBệnhviệnhuyệnghinhận: Ngườibệnhtỉnh, íttiếpxúcvớingoạicảnh; đauđầu;yếu 2 chi dưới, đilạikhó; 2 tay run. Tìnhtrạnglúcchuyểnviện: yếu 2 chi dưới

  6. Tiềnsửliênquanđếnbệnh Ngườibệnhđãcóbiểuhiện run 2 bàntaykhoảng >15 năm, run lúcnghỉ, đỡ run khilàmviệc Xuấthiệnhoangtưởngbịhạikhoảng 10 năm. Vợkhai: ngườibệnhluôncó ý nghĩngườikhácmuốnhãmhạimình. CóđikhámbệnhtạiBệnhviệnHoànmỹ (Đànẵng) khôngrõchẩnđoán, nhưngmuathuốcvềngườibệnhkhôngchịuuốngvìchorằngđólàthuốcđộc; cũngkhônguốngthuốcgìkhác. SauđógiađìnhcũngđưangườibệnhđikhámtạiTrungtâmchẩnđoán y khoaHòahảo (Tp HCM) nhưngchỉnóilàcóbệnhlýtiêuhóa, vềnhàcũngkhôngchịuuốngthuốc Khoảng 5-6 năm nay do run taynhiều + vàilầnrốiloạnhành vi nênđượcđikhámbácsĩtưđượcchodùngArtan 2mg x 1 viên/ngày, Magne B6, Dogmatil 50mg x 2 viên/ngàythấycóđỡ, từđótiếptụcdùngchotới nay

  7. Tiềnsửliênquanđếnbệnh Khoảnghơn 1 năm nay độtngộtsasúttrítuệnhiều, hay quên, cólúckhôngnhậnbiếtngườithân, đilạihoạtđộngchậmchạpdần, cólúcbỏnhàđikhôngbiếtđườngvề Rốiloạngiấcngủ: đêmítngủ Hay nằmmộtmình, ítnói, ítmuốntiếpxúcvớimọingười Thỉnhthoảngcórốiloạnhành vi: cắtxémàn, đồvải… Cáchngàyvàoviện 20 ngày, ngườibệnhcũngbịmộtlầntươngtựnhưlầnnàynhưngkhôngvàoviện, chỉ ở nhàđiềutrịbácsĩtưvàingày

  8. Tiềnsửgiađình: Cóngườiemgáiruộtbị run 2 taytươngtự, đangđượcđiềutrịvớiMadopar Tiềnsửbảnthân: cóhútthuốclátrướckhimắcbệnh, nay đãbỏ; mổcắt 2/3 dạdàykhoảng 30 năm; phìđạitiềnliệttuyếnkhoảng 10 năm, lúcđótiểuhơikhó, cóđiềutrịvàituần, sauđóhếtkhótiểutớibâygiờ

  9. Ghinhậnlúcvàoviện Mạch 80l/p; nhiệtđộ 37 0 C; huyếtáp 130/80mmHg Ngườibệnhtỉnh, khótiếpxúc, nóilúcđúnglúcsai, run 2 taytĩnhtrạng, tăngtrươnglựccơtoànthân, khôngđứng, điđược Đượcchẩnđoán: Parkinson/TD Sa súttrítuệ

  10. Xửtrílúcvào Ngườibệnhđượcxửtrí: Piracetam1g x 2 ống TMC chia 2 Madopar 250 mg x ½ viên Chụp CT scan, xétnghiệmmáu, điệnnão, điệntim, siêuâm, X quangtimphổi Saukhicókếtquả CT scan: Nhồimáunãothùytrán (T) bệnhđượcchẩnđoánlại: Nhồimáunão/Parkinson

  11. Ngườibệnhsauđóđượcchỉđịnhđiềutrị: Gliatilin 1g x 1 ống/ngày TMC Piracetam 1g x 2 ốngngày TMC chia 2 Giloba 40mg x 1 viên/ngày Aspirin 81mg x 1 viên/ngày Madopar 250mg x 2 viên/ngàychia 4 lần Quátrìnhđiềutrịcólàmthêmcácxétnghiệmcậnlâmsàngkhác

  12. Kếtquảcậnlâmsàng Côngthứcmáu: WBC 6.21 K/µl (NEU 2.50 , LYM 2.22 , MONO .559 , EOS .822 , BASO .114) RBC 4.60 M/µl HGB 13.6 g/dl HCT 46.1% PLT 225 k/µl

  13. Kếtquảcậnlâmsàng Sinhhóamáu: Ure 5.2 mmol/l Glucose 4.0 mmol/l Creatinin 73.5 µmol/l Bilirubin T.P 7.4 µmol/l Bilirubintrựctiếp 3.5 µmol/l Protein T.P 67.8 g/l Albumin 39.3 g/l

  14. Kếtquảcậnlâmsàng AST 84.0 u/l (vềbìnhthườngkhixétnghiệmlạingày 17/8) ALT 22.6 u/l CK 895.9 u/l (vềbìnhthườngkhixétnghiệmlạingày 17/8) CK-MB 40.0 u/l (vềbìnhthườngkhixétnghiệmlạingày 17/8) Na + 135.9 , K + 3.5 , CL – 101.7 , Canxi TP 2.2 mmol/l Cholesterol 5.8 mmol/l Triglycerid 0.6 mmol/l HDL Cholesterol 1.3 mmol/l LDL Cholesterol 4.2 mmol/l

  15. Kếtquảcậnlâmsàng Chứcnăngtuyếngiáp: T3 1.7 nmol/l FT4 16.1 pmol/l TSH 1.42 µUl/ml Nướctiểu 10 thôngsố: Tỷtrọng 1,015 PH 8 Leuco 25/µl Ery 25/µl Cácthôngsốcònlại: bìnhthường

  16. Siêuâmcónangthậnphải # 34mm X-quangtimphổibìnhthường; thoáihóacộtsốngthắtlưng Điệnnão: chủyếusóngchậm Theta, ưuthếvùngtrán (T) Điệntimbìnhthường CT scan não: Nhồimáunãothùytrán (T) MRI não: Nhồimáuthùytrán (T), teovỏnãothùytrán + nãothấtgiãnnhẹ

  17. Diễnbiếntrongthờigiannằmviện Haichântừchỗchỉnằmduỗi, tăngtrươnglựccơkhôngcửđộngsau 10 ngàyđiềutrịđãhoạtđộngđược, tựđilạiđược Haitayđỡ run nhiều Khísắctươitỉnhhơn Trínhớcóphầnhồiphục Huyếtápdaođộngvới HA tốiđatừ 120-160mmHg, tốithiểutừ 70-90mmHg Mạch, nhiệtđộổnđịnh

  18. Khámbệnhngày 20/8/2013 Tỉnhtáo, tiếpxúcđược Tổngtrạngchunggầy, cânnặng 42 kg, daniêmhồngnhạt Tuyếngiápkhônglớn Mạch 75, huyếtáp 130/80mmHg, nhiệtđộ 37 0 C Cáccơquanbìnhthường. Riênghaimắtđụcthủytinhthể, cóthoáihóahắcvõngmạc

  19. Khámthầnkinh Vậnđộng: Run 2 bàntay, run lúcnghỉ, biênđộnhỏ; run cằm Vậnđộngchậmchạp, Đilạiđượcnhưngkhógiữthăngbằng, dễngã Đơcứngtaychân, tăngtrươnglựccơtứ chi + mặt, códấubánhxerăngcưa 2 bên Cơlực 5/5 tứ chi

  20. Khámthầnkinh Cảmgiác: cònphânbiệtđượccảmgiácđau, sờ Phảnxạgâncơtứ chi (2+) KhôngcódấuBabinski Thầnkinhsọkhôngliệt Tiểucólúckhôngtựchủ Tăngtiếtnướcbọt Khísắctrầm, vẻmặtvôcảm, khôngquantâmchú ý tớixungquanh

  21. Thangđánhgiátâmthầntốithiểu MMSE(Mini - Mental State Examination ) • Đánhgiávềđịnhhướng:  2d • Đánhgiákhảnăngghinhận (trínhớtứcthì): 3 đ • Đánhgiásựchú ý vàtínhtoán: 0 đ • Đánhgiákhảnănghồiứcnhớlại: 2 đ • Đánhgiávềngônngữ: -Gọitênđồvật: 1 đ -Mệnhlệnhtheo 3 giaiđoạn: 3 đ -Đọcvàlàmtheosựchỉdẫn: 0 đ -Viết: 0 đ • Đánhgiákhảnăngtưởngtượng, trừutượng: 0 đ Tổngđiểm: 11 Kếtluận: Suygiảmnhậnthứcnặng

  22. Tómtắt Bệnhnhânnam 78 tuổi, bịbệnhhơn 15 nămvớibiểuhiện ban đầulà run haibàntay Córốiloạnhoangtưởngkhoảng 10 năm Đãđikhámvàđiềutrịbệnhlýdạdày, đauđầu, Parkinson nhưngkhôngdùngthuốc 5-6 năm nay cóđiềutrịArtan Hơn 1 năm nay bệnhtrởnặngvớisasúttrítuệ, run nhiềuhơn, rốiloạnhành vi, rốiloạngiấcngủ

  23. Tómtắt Hộichứngrốiloạnvậnđộng: Vậnđộngchậmchạp Run lúcnghỉ, biênđộnhỏ 4-6 c/s Đơcứng, dấubánhxerăngcưa (+) Mấtổnđịnhtưthế

  24. Tómtắt Cáctriệuchứngkhôngphảivậnđộng: Suygiảmnhậnthứcnặng: MMSE = 11 điểm Trầmcảm Rốiloạnthầnkinhthựcvật Rốiloạngiấcngủ

  25. Chẩnđoán Dựavàotiềnsửbảnthânvàgiađình, quátrìnhbệnhlý, thămkhámlâmsàng, kếtquảhìnhảnhhọc DựatheoTiêuchuẩnchẩnđoáncủaHộivềBệnh Parkinson củaAnhQuốcđượcquốctếápdụngchobệnh Parkinson(United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria), chúngtôichẩnđoán: Nhồimáunãothùytrán (T)/bệnh Parkinson

  26. Chẩnđoán Tuynhiêncóđiểmchưaphùhợptrongchẩnđoánbệnh Parkinson: khởibệnh run cảhaibênđốixứng; hìnhảnhhọc MRI chothấycóteovỏnão, cóbiểuhiệnrốiloạntâmthầnsớm

  27. Tiêuchuẩnchẩnđoánbệnh Parkinson củaAnh TiêuchuẩnchẩnđoáncủaHộivềBệnh Parkinson củaAnhQuốcđượcquốctếápdụngchobệnh Parkinson(United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria): - Phảicótiêuchuẩncửđộngchậmvàítnhấtmộttrongbatiêuchuẩnsau: - Đơcứng, - Run lúcnghỉ (4-6 Hz), -Rốiloạnphảnxạtưthế. Ngoàiratheotiêuchuẩnnàycòncócáctiêuchuẩnhỗtrợgồmcó : -Khởiphátmộtbênthânthể, run lúcnghỉ, -Diễntiếntừtừ, -Tínhchấtbấtđốixứngcủatriệuchứngtrongsuốtquátrìnhmắcbệnh, -Đápứngtốtvớiđiềutrịbằnglevodopa (70-100%), đápứngvớilevodopakéodàitừ 5 nămtrởlên, -Thờigiandiễntiếnbệnhkéodàitừ 10 nămtrởlên.

  28. Chẩnđoánphânbiệt Hộichứng Parkinson do tổnthươngthựcthểnão qua nhiềulầnđộtquỵkhôngđượcpháthiện? Hộichứng Parkinson plus (Parkinson plus syndrome)? Hộichứng Parkinson do thuốc? Bệnh Alzheimer?

  29. Điềutrị Hiện nay chúngtôiđangtiếptụcđiềutrịnhưlúc ban đầu, cócắtthuốctiêmPiracetam qua thuốcviênvớiliềunhưsau: Gliatilin 1g x 1 ống/ngày TMC Piracetam 800mg x 2 viên/ngàychia 2 Giloba 40mg x 1 viên/ngày Aspirin 81mg x 1 viên/ngày Madopar 250mg x 2 viên/ngàychia 4 lần

  30. Tiênlượng?

  31. Câuhỏi NguyênnhâncóthểcủaNhồimáunão ở ngườibệnhnàylàgì? Nênchẩnđoánlàbệnh hay hộichứng Parkinson? Rốiloạntâmthần (hoangtưởngbịhại) xuấthiệnsớmcóphảilàmộttrongsốítcâctrườnghợplàbiểuhiệnsớmcủabệnh Parkinson? Cáctriệuchứngxuấthiệnnặnghơntronghơn 1 nămgầnđâycóphảilà do việcdùngArtankéodàigâyra? Hay là do sựkếthợpbệnh Alzheimer trêncùngmộtngườibệnh? Hay là do nhiềuđợtnhồimáunãokhôngđượcchẩnđoán? Hay đâylàtiếntriểntựnhiêncủabệnh? Nhữngtriệuchứngnàođáng tin cậyđểchẩnđoánphânbiệtđượchộichứng Parkinson plus (Parkinson plus syndrome) trongđiềukiệnbệnhviệnđakhoatuyếntỉnh, baogồm:

  32. BệnhthểLewylantỏa (diffuse Lewy body disease - DLBD) Liệttrênnhântiếntriển(progressive supranuclear palsy - PSP) Teonhiềuhệthống (multiple system atrophy – MSA) Thoáihóavỏnãohạchđáy (corticobasal-ganglionic degeneration - CBGD)

  33. Nênsửdụngđồngvận dopamine (dopamine agonist): Pramipexole(Sifrol) hay Levodopa(Madopar) trongkhởiđầuđiềutrị? Sửdụnglevodopagiaiđoạnnàycóhợplý?(hay nênđểvềsauđểtránhtácdụngbấtlợinhưloạnđộng, hiệntượngbậttắt on-off phenomenon hay lịmdần wearing-off phenomenon) Kinhnghiệmsửdụngcácthuốcbảovệthầnkinhnhưứcchế MAO-B (monoamine oxydase-B inhibitor) : Selegiline, Rasaligine… vàcácthuốcbảovệthầnkinhkhác?

  34. Vaitròhiện nay củaviệcđiềutrịcáctriệuchứngkhôngphảilàcáctriệuchứngvậnđộng? Thangđiểmđánhgiátiênlượngnàonênđượcsửdụngtrongthựchànhlâmsànghàngngàyđểtiênlượngbệnh? Chếđộănít protein trongđiềutrịnênđượcthựchiệnthếnào? CácđiềutrịkháccóthểthựchiệnđượctrongđiềukiệnViệtnamhiện nay?

More Related