Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

1. Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки Б. Я. Алексеев МНИОИ им. П. А. Герцена

2. Потенциальные преимущества парааортальной лимфаденэктомии (ЛАЭ) у больных раком почки • Более точное стадирование распространенности опухолевого процесса • Снижение риска развития локо-регионарного рецидива • Улучшение выживаемости больных

3. Cтадирование: + • Метастатическое поражение лимфатических узлов (ЛУ) значительно ухудшает прогноз заболевания • Методы лучевой диагностики не позволяют с достаточной специфичностью диагностировать метастазы в регионарных ЛУ до операции(ложно-позитивные данные – 58-75%) Pantuck et al., 2003; Studer et al., 1990, Minervini et al., 2001

4. Cтадирование: + • Увеличение числа удаленных ЛУ приводит к увеличению частоты выявления метастазов • При раке мочевого пузыря и предстательной железы расширение объема ЛАЭ приводит к улучшению выживаемости Terrone et al., 2003; Herr et al., 2003; Bader et al., 2007

5. Стадирование: ̶ • Решающее влияние на объем ЛАЭ оказывает опыт хирурга и техника выполнения операции (субъективный фактор!) • Нет единого стандарта патоморфологического исследования: • увеличение числа ЛУ при использовании методики растворения жировой клетчатки • увеличение частоты выявления метастазов при иммуногистохимическом исследовании Terrone et al., 2003; Koren et al., 1997; Jeffers et al., 1994

6. Стадирование: ̶ • Несмотря на невысокую специфичность, чувствительность КТ и МРТ в диагностике метастазов в забрюшинных ЛУ высока: ложно-отрицательные результаты наблюдаются в ~ 4% случаев Studer et al, 1990;Blom et al., 1999

7. Частота выявления метастазов в ЛУ у больных РП

8. Частота выявления метастазов в ЛУ у больных РП (МНИОИ им. П. А. Герцена) 354 больных РП без отдаленных метастазов, которым выполнена нефрэктомия с ЛАЭ Метастатическое поражение регионарных ЛУ 23 больных (6,49%) Выявлено при предоперационного обследования 9 больных (2,54%) Выявлено интраоперационно 3 больных (0,85%) Выявлено при плановом гистологическом исследовании 11 больных (3,11%) Метастатическое поражение 1 ЛУ 8 больных (2,26%) Метастатическое поражение 2-х и более ЛУ 3 больных (0,85%)

9. Факторы прогноза выявления метастазов в ЛУ (МНИОИ им. П. А. Герцена: монофакторный анализ)

10. Факторы прогноза выявления метастазов в ЛУ (МНИОИ им. П. А. Герцена: мультифакторный анализ)

11. Прогностическое значение размеров опухоли для выявления метастазов в ЛУ

12. Имеет ли клиническое значение выявление метастазов в ЛУ при ЛАЭ? • В рандомизированных исследованиях не показано влияния на выживаемость больных N+ какой-либо адъювантной терапии после нефрэктомии (лучевая терапия, МПА, вакцинотерапия, интерферон, интерлейкин-2) Kjaer et al., 1987; Pizzocaro et al., 1987; Galligioni et al., 1996; Pizzocaro et al., 2001; Clark et al., 2003

13. Преимущества ЛАЭ в стадировании??? • Влияние субъективных факторов, связанных с хирургической методикой и патоморфологическим исследованием, на результаты выполнения ЛАЭ • Невысокая частота (4%) метастатического поражения неизмененных по данным предоперационного обследования ЛУ • Отсутствие эффективной адъювантной терапии у больных N+

14. Снижение риска развития локо-регионарного рецидива

15. Частота локо-регионарных рецидивов после нефрэктомии

16. Выполнение ЛАЭ у больных без признаков метастатического поражения ЛУ не приводит к снижению частоты локо-регионарного рецидива

17. Улучшение выживаемости больных

18. Ретроспективные исследования: ЛАЭ + • 511 больных РП – 5-летняя выживаемость: • расширенная ЛАЭ – 66% • ограниченная ЛАЭ – 58% • нет сравнения групп по стадии, степени дифференцировки и возрасту • 1320 больных – достоверное улучшение выживаемости при выполнении ЛАЭ, НО: • в группе ЛАЭ возраст – 55,5 лет, в группе без ЛАЭ – 64,1 • при сравнительном анализе с учетом возраста различий в выживаемости не выявлено Herrlinger et al., 1991;Schafhauser, 1999

19. Ретроспективные исследования: ЛАЭ ̶

20. Протокол EORTC 30881 • Единственное проспективное рандомизированное исследование • 772 больных РП клинической стадии T1-3N0M0 • Рандомизация на 2 группы: • нефрэктомия без ЛАЭ – 389 больных • нефрэктомия с полной ЛАЭ – 383 больных

21. Протокол EORTC 30881 • Метастазы в ЛУ выявлены только у 3,3% больных • Достоверных различий выживаемости больных, которым выполняли и не выполняли ЛАЭ не выявлено

22. Протокол EORTC 30881

23. ЛАЭ не приводит к увеличению выживаемости больных РП без признаков наличия лимфогенных метастазов

24. Потенциальные преимущества парааортальной (ЛАЭ) у больных раком почки • Более точное стадирование распространенности опухолевого процесса: в некоторых клинических ситуациях • Снижение риска развития локо-регионарного рецидива: нет • Улучшение выживаемости больных: нет

25. ЛАЭ: выводы • Облигатная парааортальная ЛАЭ не показана больным РП без признаков поражения ЛУ, так как не приводит к значимому улучшению стадирования, снижению частоты локо-регионарных рецидивов и улучшению выживаемости больных

26. ЛАЭ: выводы • Парааортальная ЛАЭ, возможно, улучшает результаты лечения больных с высоким риском лимфогенного метастазирования (стадия сТ3, большие размеры опухоли), но необходимы проспективные рандомизированные исследования

27. Рекомендации EAU 2007 • ЛАЭ должна быть ограничена областью ворот почки, так как расширенная ЛАЭ не приводит к улучшению выживаемости • Расширенная ЛАЭ не может считаться терапевтической процедурой у больных без лимфогенных метастазов