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Relaxometrie 31.07.08

Relaxometrie 31.07.08. Klinische Anwendung TOF-Watch Standard. Warum überhaupt?. Die Variabilität des Wirkungseintritts kann die Intubationsbedingungen beeinflussen. Die unterschiedliche Wirkdauer führt, insbesondere wenn nachrelaxiert wird, zur Kumulation.

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Relaxometrie 31.07.08

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Presentation Transcript

  1. Relaxometrie31.07.08

  2. Klinische Anwendung • TOF-Watch • Standard

  3. Warum überhaupt? • Die Variabilität des Wirkungseintritts kann die Intubationsbedingungen beeinflussen. • Die unterschiedliche Wirkdauer führt, insbesondere wenn nachrelaxiert wird, zur Kumulation. • Die individuellen Unterschiede in der neuromuskulären Erholung bergen das Risiko von Restblockaden • Katz RL: Neuromuskular effects of tubocurarine; Anesthesiology 1967

  4. Anästhesieeinleitung • Die Qualität der Intubation beeinflusst unmittelbar die Häufigkeit von postoperativer Heiserkeit und Stimmbandverletzungen. Mencke T: Laryngeal morbidity and quality of tracheal intubation; Anesthesiology 1998 • Relaxanzien erleichtern die Intubation und verbessern die Intubationsbedingungen. Combes X: Comparison of two induction regimes using or not using muscle relaxant; Br J Anaesth 99; 276-281

  5. Anästhesieeinleitung • Wird ohne Relaxanz intubiert, müssen Opioide und Hypnotika deutlich höher dosiert werden, um Reaktionen auf den Intubationsreiz zu verhindern. Dies führt unmittelbar zu einer Zunahme der hämodynamischen Nebenwirkungen. Baillard C: Tracheal intubation in routine practice with and without muscular relaxation; Eur J Anaesth 22: 672-677

  6. Testmuskel • Zur Verwendung von quantitativem neuromuskulärem Monitoring muss von Anfang an der M. adductor pollicis gewählt werden. • Weder der M. orbicularis oculi noch der M. corugator supercilii sind dem M. adductor pollicis zur Festlegung des Intubationszeitpunktes überlegen.

  7. Stimulationsmuster • Um den Intubationszeitpunkt festzulegen wird der TOF-Modus verwendet. • Es wird mit der Intubation begonnen, sobald keine TOF-Antwort mehr wahrnehmbar ist.

  8. Stimulationsmuster • Sobald zuverlässig jede Reaktion auf den Intubationsreiz verhindert werden soll (offene Augenverletzung), sollte erst 1 min nach dem vollständigen Verschwinden der TOF-Antwort intubiert werden. Alternativ kann der DBS- oder PTC-Modus angewendet werden. Ueda N: Determining the optimal time for endotracheal intubation; Eur J Anaesth 13: 130-135

  9. Intraoperative Anwendung • Die Nachrelaxation nach klinischen Zeichen oder festen Zeitintervallen führt zu Fehldosierungen und einem Wirkungsüberhang am OP-Ende. • Lediglich durch neuromuskuläres Monitoring können Repetitionsdosen dem individuellen Bedarf des Patienten angepasst werden.

  10. Intraoperative Anwendung • Eine TOF-Erholung auf 25% zeigt das Ende der chirurgischen Relaxation an. • Ausnahme: Bei Eingriffen im Oberbauch können Zwerchfellreaktionen die OP-Bedingungen nachhaltig beeinträchtigen und sollten zuverlässig vermieden werden. Hierzu sind besonders tiefe neuromuskuläre Blockaden notwendig.

  11. Konsequenzen neuromuskulärer Restblockaden • Atemmuskulatur: • Apnoe, Tachypnoe, red. AZV • Erst ab einer TOF-Ratio von 0,8 kann mit einer Erholung der forcierten Vitalkapazität gerechnet werden. • Selbst bei 0,8 persistiert die Dysfunktion des oberen Atemwegs ( Atemgasflussminderung, Schluckstörungen, Verminderung der Volumina der oberen AW).

  12. Konsequenzen neuromuskulärer Restblockaden • Atemregulation: • Durch Restblockaden wird die Hypoxie-bedingte Steigerung der Atmung deutlich abgeschwächt bzw. sogar ganz aufgehoben. • Chemorezeptoren des Glomus caroticum reagieren sensibel auf Relaxanzien. • Erst ab 0,9 werden die Ausgangswerte wieder erreicht.

  13. Konsequenzen neuromuskulärer Restblockaden • Pharyngeale Funktion: • Schluckstörungen, Aspiration • Bei einer TOF-Ratio von 0,7 besteht eine Beeinträchtigung der Koordination der pharyngealen Muskulatur, ein verminderter Ruhetonus des Ösophagusspinkters sowie Schluckstörungen

  14. Klinische Konsequenzen neuromuskulärer Restblockaden • Die unvollständige neuromuskuläre Erholung ist in der unmittelbar postoperativen Phase ein wesentlicher Faktor Anästhesie-bedingter Morbidität und Mortalität. • Das Unterlassen der Antagonisierung ist ein unabhängiger Risikofaktor für Anästhesie-bedingte Morbidität oder Mortalität innerhalb der ersten 24h. Arbous MS: Impact on anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anaesthesist 55: 7-16

  15. TOF-Watch

  16. Kurzanleitung • Elektroden im Verlauf des N. ulnaris anbringen und das Piezo-Element am Daumen befestigen • Anästhesieeinleitung ohne Relaxanz • Kalibrationstaste drücken • TOF-Taste drücken • Relaxierung

  17. Anästhesiestandard • Narkoseausleitung: Die Extubation wird erst nach einer TOF-Ratio >90% durchgeführt. Eine Antagonisierung wird individuell nach TOF-Ratio durchgeführt. Es wird mit 1mg Neostigmin (+ Atropin) antagonisiert. Wenn jedoch die TOF-Ratio <30% beträgt wird die Dosis auf 2mg Neostigmin (+Atropin) erhöht. Nach jeder einzelnen Antagonisierung muss die TOF-Ratio gemessen werden. Wenn die Durchführung der Relaxometrie nicht möglich ist wird der Patient nach Körpergewicht antagonisiert.

  18. Vielen Dank

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