ΠΑΙΔΙ ΜΕ ΚΟΝΤΟ ΑΝΑΣΤΗΜΑ

1. ΠΑΙΔΙ ΜΕ ΚΟΝΤΟ ΑΝΑΣΤΗΜΑ ΗΛΙΑΝΝΑ ΜΑΝΙΑΔΑΚΗ 20ο ΠΑΓΚΡΗΤΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΗΡΑΚΛΕΙΟ 20 ΜΑΡΤΙΟΥ 2010

2. Το μέγεθος μετράει; Πόσο σημαντικό είναι το ύψος στη ζωή μας; Ποιός θεωρείται ¨κοντός¨;

3. ΟΡΙΣΜΟΣ Κοντό ανάστημα: ύψος < 3η ΕΘ (<2SDS) για την αντίστοιχη ηλικίακαι το φύλο (SDS από -2 έως +2 περιλαμβάνει το 95.44% του πληθυσμού) Νανισμός: ύψος <3 SDS από το μέσο όρο

4. Το ερώτημα είναι αν ένα παιδί είναι φυσιολογικά κοντό ή πάσχει από κάποια νόσο.

5. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ(ICP) • INFANT - ΒΡΕΦΟΣ: 30-35 cm σε 2 έτη Διατροφή • CHILD - ΠΑΙΔΙ: 5-7 cm/ έτος Αυξητική ορμόνη(GH) • PUBERTY - ΕΦΗΒΕΙΑ:8-14 cm/έτος Οιστρογόνα / Ανδρογόνα (→ ↑ GH)

7. Τι χρειάζεται για να αναπτυχθεί φυσιολογικά ένα παιδί • Φυσιολογικό γενετικό υλικό (κυτταρική και οστική ανάπτυξη) • Φυσιολογική δράση ορμονών • Απουσία χρονίας νόσου • Επαρκής σίτιση • Συναισθηματική σταθερότητα, ασφαλές οικογενειακό περιβάλλον

8. Ποιός χρειάζεται έλεγχο; Τι θα ρωτήσουμε τους γονείς: • Είναι το παιδί σας το πιο κοντό στην τάξη του; • Φοράει φέτος τα ίδια ρούχα με πέρυσι; • Δεν μπορεί να ακολουθήσει τους φίλους του στο παιχνίδι; • Μεγαλώνει <5cm /έτος; • Παραπονιέται το ίδιο για το ύψος του; Human Growth Foundation (HGF) guidelines.

9. ΑΙΤΙΑ ΚΟΝΤΟΥ ΑΝΑΣΤΗΜΑΤΟΣ -ΝΑΝΙΣΜΟΥ • Skeletal Dysplasias, Achondroplasia, Jeune Syndrome [Asphyxiating Thoracic Dystrophy], multiple exostoses, hormonal short stature, Cartilage-hair hypoplasia, [CHH, Metaphyseal chondrodysplasia, McKusick-type], Chondroectodermal dysplasia, Ellis-van Creveld syndrome, Congenital adrenal hyperplasia, DeMorsier syndrome [Septo optic dysplasia], Diastrophic dysplasia, Ellis-van Creveld syndrome [EvC],   Growth-hormone deficiency, Hypochondrogenesis, Hypochondroplasia, Hypopituitarism, Hypopituitary dwarfism, Kniest syndrome [Kniest dysplasia, metatropic dysplasia type II],  McCune-Albright syndrome, Mesoectodermal dysplasia [Ellis-van Creveld syndrome], Metatropic dysplasia, Morquio syndrome [MPS-IV (mucopolysaccharidosis)], Multiple epiphyseal dysplasia, [MED], Optic-nerve hypoplasia, Osteogenesis Imperfecta, Panhypopituitarism, Primordial dwarfism, Pseudoachondroplasia, Rhizomelic chondrodysplasia punctata [RCP], Russell-Silver syndrome [Silver-Russell syndrome, Silver syndrome, Russell syndrome], Spondyloepimetaphyseal dysplasia, Strudwick [SEMD (or SMD)], Spondyloepiphyseal dysplasia congenita [SED, SEDc], Thanatophoric dwarfism, Turner syndrome, constitutional delay, other conditions

10. ΑΙΤΙΑ ΚΟΝΤΟΥ ΑΝΑΣΤΗΜΑΤΟΣ • Οικογενές κοντό ανάστημα→φυσιολογικό • Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση ανάπτυξης • Χρόνια νοσήματα • Σύνδρομα • Ενδοκρινικές διαταραχές→παθολογικό • Μικρά για την ηλικία κύησης (SGA) • Ψυχοκοινωνικός νανισμός • Ιδιοπαθές κοντό ανάστημα(εξ` αποκλεισμού)

11. ΑΡΧΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ • Ιστορικό • Κλινική εξέταση • Καμπύλες ανάπτυξης

12. ΜΕΤΡΗΣΗ ΥΨΟΥΣ • Ιδανικά από το ίδιο άτομο στο ίδιο αναστημόμετρο (6-12 μήνες). • ≤ 2 ετών σε κατακεκλιμένη θέση, από δύο άτομα. • Το κρανίο σε σταθερή θέση και ευθειασμός των κ.άκρων. • >2 ετών σε όρθια θέση, χωρίς υποδήματα. • Ώμοι, γλουτοί και πτέρνες εφάπτονται στο αναστημόμετρο. • Έξω κανθός- άνω άκρο ωτικού λοβίου σε οριζόντια γραμμή. • Μέγιστη εκτάση προς τα άνω με έλξη των μαστοειδών αποφύσεων. • Βαθιά εισπνοή, μέτρηση στο τέλος της εκπνοής. • Ύψος σε καθιστή θέση.

13. ¨Το μήλο κάτω από τη μηλιά θα πέσει¨ • Ποιό είναι το ύψος των γονιών; • Σε ποιά ηλικία άρχισε η εφηβεία τους; • Υπολογίστε το μεσογονεϊκόύψος (midparental height,MPH) κορίτσια : (μητέρα + πατέρας -12.5 cm)/2 αγόρια : (μητέρα + 12.5 cm + πατέρας)/2 • Τα περισσότερα παιδιά αποκτούν ως ενήλικες ένα ύψος ± 8-10 cmαπό το μεσογονεϊκό ύψος. • Υπολογίστε τον ΕΡΑ(ετήσιος ρυθμός ανάπτυξης) ύψος 1 – ύψος 2 . = cm/έτος χρονικό διάστημα που μεσολάβησε (>4-6 μήνες)

14. Πως θα εκτιμήσουμε τις καμπύλες ανάπτυξης • Σημειώνουμε το ύψος των γονιών • Η ΕΘ του ύψους συγκρίνεται με την ΕΘ του ύψους-στόχου • Συγκρίνουμε τις ΕΘ ύψους – βάρους – ΠΚ • Παρατηρούμε αν μετά τα 2-3 έτη ως την εφηβεία ακολουθεί τη γραμμή του

15. ¨Crossing the Line¨ • Κατά τα 3 πρώτα έτη τα παιδιά είναι σύνηθες να τέμνουν προς τα κάτω τις γραμμές στις καμπύλες ανάπτυξης. • Κατά την εφηβεία είναι επίσης σύνηθες να τέμνουν προς τα άνω τις γραμμές στις καμπύλες ανάπτυξης. • Στο μεσοδιάστημα από 3 ετών ως την εφηβεία είναι ανησυχητικό να τέμνουν τις γραμμές στις καμπύλες ανάπτυξης. • Τομή δυο γραμμών χρειάζεται οπωσδήποτε έλεγχο.

16. Κλινικές ενδείξεις για έλεγχο κοντού αναστήματος • Ύψος < 3η ΕΘ για την ηλικία και το φύλο • Ύψος < 2SD από το μεσογονεϊκό ύψος • Χαμηλός ΕΡΑ (<4cm/ έτος) • Πτώση 2SD προς τα κάτω της καμπύλης ανάπτυξης. • Ιστορικό χρόνιας νόσου • Δυσμορφικά χαρακτηριστικά • Πρώιμη ήβη / Καθυστέρηση εφηβείας

17. ΑΙΤΙΑ ΚΟΝΤΟΥ ΑΝΑΣΤΗΜΑΤΟΣ • Οικογενές κοντό ανάστημα→φυσιολογικό • Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση ανάπτυξης • Χρόνια νοσήματα • Σύνδρομα • Ενδοκρινικές διαταραχές→παθολογικό • Μικρά για την ηλικία κύησης (SGA) • Ψυχοκοινωνικός νανισμός • Ιδιοπαθές κοντό ανάστημα(εξ` αποκλεισμού)

18. ΑΡΧΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ • Ιστορικό • Κλινική εξέταση • Καμπύλες ανάπτυξης • Οστική ηλικία:ακτινογραφία ΑΡ άκρας χειρός και καρπού

19. Οστική ηλικία

20. Οστική ηλικία • Οι περισσότερες καταστάσεις που επιβραδύνουν την ανάπτυξη προκαλούν και καθυστέρηση της οστικής ωρίμανσης. • Οστική ηλικία = χρονολογική ηλικία → οικογενές κοντό ανάστημα (πιθανότερο). • Οστική ηλικία < χρονολογική ηλικία → ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της ανάπτυξης (εκφράζει μια δυναμική για περαιτέρω αύξηση στο μέλλον, έως -2 έτη)

21. Οικογενές κοντό ανάστημα • Οικογενειακό ιστορικό κοντού αναστήματος. • Φυσιολογικό βάρος-ύψος στη γέννηση. • Φυσιολογικός ΕΡΑ. • Φυσιολογική έναρξη εφηβείας. • Οστική ηλικία συμβατή με τη χρονολογική. • Αποκλεισμός άλλων αιτίων.

22. Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της ανάπτυξης • “Late Bloomer” • Επιβράδυνση της ανάπτυξης τα 2-3 πρώτα έτη <3η ΕΘ. • Φυσιολογικός ΕΡΑ. • Οικογενειακό ιστορικό αντίστοιχου ρυθμού ανάπτυξης. • Συχνά καθυστέρηση ήβης. • Οστική ηλικία υπολείπεται.

23. Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της ανάπτυξης

24. Πότε θα προχωρήσουμε σε Ε/Ε • Ύψος < 3 SD από το μέσο όρο ή • Ύψος< 1.5 SD από το ύψος-στόχο ή • Ύψος< 2SD από το μέσο όρο + ΕΡΑ < 1 SD από το μέσο όρο για 2 έτη ή < 2SD ¨ ¨ ¨ για 1 έτος

25. ΑΙΤΙΑ ΚΟΝΤΟΥ ΑΝΑΣΤΗΜΑΤΟΣ • Οικογενές κοντό ανάστημα→φυσιολογικό • Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση ανάπτυξης • Χρόνια νοσήματα • Σύνδρομα • Ενδοκρινικές διαταραχές→παθολογικό • Μικρά για την ηλικία κύησης (SGA) • Ψυχοκοινωνι κός νανισμός • Ιδιοπαθές κοντό ανάστημα(εξ` αποκλεισμού)

26. Γενική αίματος,ΤΚΕ, Φερριτίνη Κρεατινίνη,ουρία,Να,Κ,Γεν.ούρων pH Ca,P,ALP, δείκτες ηπατικής λειτουργίας AGA,EMA,ARA FT4,TSH Κορτιζόλη,Προλακτίνη IGF-I, IGFBP-3 Οστική ηλικία Τεστ-GH Αν υπάρχουν κλινικά ευρήματα ή στοιχεία από το ιστορικό για ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης ΒΑΣΙΚΟΣ Ε/Ε .

27. ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟ: ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ: ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ: ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ: ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ: ΝΕΦΡΙΚΟ: ΝΕΥΡΙΚΟ: ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ (HIV,TB...) Αναιμία, Δρεπανοκυτταρική αναιμία, Λευχαιμία Άσθμα,Κυστική ίνωση,Βρογχοπνευμονική δυσπλασία Κοιλιόκακη,Ν.Crohn,ΓΟΠ, Εντεροπάθεια με απώλεια λευκωμάτων Συγγενείς ανωμαλίες,Πνευμονική υπέρταση ΣΔ, διαταραχές Ca,P, οστών (ραχίτιδα, ψευδουποπαραθυρεοειδισμός) ΧΝΑ,μετά από μεταμόσχευση νεφρού Εγκεφαλική παράλυση,Ημιπληγία, Μηνιγγο-μυελόκηλη ΧΡΟΝΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑΠΟΥ ΕΠΗΡΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ

29. Κοιλιoκάκη • Κοιλιόκακη • Διάγνωση 5.5 ετών ύψος -2.3 SDS • Δίαιτα ελεύθερη γλουτένης → αποκατάσταση

30. ΑΙΤΙΑ ΚΟΝΤΟΥ ΑΝΑΣΤΗΜΑΤΟΣ • Οικογενές κοντό ανάστημα→ φυσιολογικό • Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση ανάπτυξης • Χρόνια νοσήματα • Σύνδρομα (Turner, Noonan, Prader-Willi, Russell-Silver,Down…) • Ενδοκρινικές διαταραχές→παθολογικό • Μικρά για την ηλικία κύησης (SGA) • Ψυχοκοινωνι κός νανισμός • Ιδιοπαθές κοντό ανάστημα(εξ` αποκλεισμού)

31. Σύνδρομο Turner www.endocrineonline.org

32. Σύνδρομο Turner

33. Σύνδρομο Turner • Πτερύγια τραχήλου • Χαμηλή έκφυση μαλλιών • Ευρύ στέρνο με μεγάλη απόσταση θηλών • Κοντό 4ο μετακάρπιο • Βλαισό αντιβράχιο • Δυσπλασία ονύχων • Πεταλοειδής νεφρός • Συγγενής καρδιοπάθεια (ΑΡ) • Tαινιοειδείς ωοθήκες • Μερικά άτομα μπορεί να μην έχουν κανένα δυσμορφικό στοιχείο εκτός από το κοντό ανάστημα.

34. Σύνδρομο Turner • Καρυότυπος 45ΧΟ • FSH στα 10 έτη(έλεγχος ανεπάρκειας ωοθηκών) • TSH(έλεγχος για αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα και υποθυρεοειδισμό • Τελικό ύψος ~ 145 -147 cm

35. ΑΙΤΙΑ ΚΟΝΤΟΥ ΑΝΑΣΤΗΜΑΤΟΣ • Οικογενές κοντό ανάστημα→φυσιολογικό • Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση ανάπτυξης • Χρόνια νοσήματα • Σύνδρομα • Ενδοκρινικές διαταραχές→παθολογικό (Υποθυρεοειδισμός, Cushing’s, Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης) • Μικρά για την ηλικία κύησης (SGA) • Ψυχοκοινωνικός νανισμός • Ιδιοπαθές κοντό ανάστημα(εξ` αποκλεισμού)

36. Διαταραχές ενδοκρινών αδενών Φυσιολογικό βάρος ή παχυσαρκία σε συνδυασμό με υπολειπόμενη ανάπτυξη υποδηλώνουν ενδοκρινολογική διαταραχή. • Υποθυρεοειδισμός (ΟΗ ↓) • Ν.Cushing’s ή εξωγενής χορήγηση γλυκοκορτικοειδών (ΟΗ ↑) • Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης (ΟΗ ↓)

37. Υποθυρεοειδισμός • Ύψος στόχος-0.4SDS • Υποθυρεοειδισμός στα 13.8 έτη ύψος -2.9SDS • Τελικό ύψος -1.4 SDS

38. Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης • 1/3500 – 1/10000 γεννήσεις ζώντων • Οικογενής 5-30% • Κοντό, παχύσαρκο (chubby) παιδί που φαίνεται μικρότερο από την ηλικία του • ΕΡΑ <4cm/έτος • IGF-I,IGFBP-3 ελαττωμένοι • Οστική ηλικία υπολείπεται

40. Insulin-like Growth Factors: IGF-1 και IGF-BP3 • Μέτρηση επιπέδων GH ανώφελη καθώς παράγεται κατά ώσεις • Επίπεδα IGF-1 είναι ανάλογα με την ηλικία • Χαμηλός IGF-1 παρατηρείται επίσης σε υποσιτισμό, υποθυρεοειδισμό , χρόνια ηπατική και νεφρική νόσο. • Χαμηλή IGF-BP3 σε χρόνιο υποσιτισμό.

41. GH - TEST • Χορήγηση γλυκαγόνης,(ινσουλίνης), GHRH, L-Dopa, αργινίνης, κλονιδίνης. • Άσκηση • <10 ng/ml ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ GH 4-10 ng/ml μερική ανεπάρκεια <4 ng/ml ολική ανεπάρκεια

42. Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης Ανεπάρκεια GH:<10 ng/ml σε 2 test πρόκλησης Αίτια • Μεμονωμένη ανεπάρκεια GH • Αντίσταση στην GH • Παν-υποφυσισμός • Όγκοι (κρανιοφαρυγγίωμα...) • Λοιμώξεις (μηνιγγίτιδα,ΤΒ,...) • Υδροκέφαλος • Ιστιοκύτωση, σαρκοείδωση • Ακτινοβολία κρανίου • Τραύμα

43. Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης • MRI εγκεφάλου σε όλους τους ασθενείς με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης. • Αποκλείεται - όγκος (κρανιοφαρυγγίωμα...) - υδροκέφαλος - διήθηση (ιστιοκύτωση,ΤΒ) - ανατομικές ανωμαλίες («άδειο» εφίππιο, έκτοπη υπόφυση, διατομή μίσχου υπόφυσης, διαφραγματο-οπτική δυσπλασία...) - τραύμα, αιμορραγία

45. Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης σε βρέφος • Υπογλυκαιμία • Υπερχολερυθριναιμία • Μικρό πέος • Ανωμαλίες μέσης γραμμής και ΚΝΣ • Διαφραγματο-οπτική δυσπλασία • Κολόβωμα ίριδας • Υποπλασία μέσης γραμμής του προσώπου • Λαγόχειλο, λυκόστομα • Μονήρης κεντρικός τομέας

46. ΑΙΤΙΑ ΚΟΝΤΟΥ ΑΝΑΣΤΗΜΑΤΟΣ • Οικογενές κοντό ανάστημα→φυσιολογικό • Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση ανάπτυξης • Χρόνια νοσήματα • Σύνδρομα • Ενδοκρινικές διαταραχές→παθολογικό • Μικρά για την ηλικία κύησης (SGA) - Ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης (IUGR) • Ψυχοκοινωνικός νανισμός • Ιδιοπαθές κοντό ανάστημα(εξ` αποκλεισμού)

47. Μικρά για την ηλικία κύησης (SGA) • ΜΓ ± ΒΓ-2SD (<3ηΕΘ)για την ηλικία κύησης (< 46 cm , <2600gr για 40w). • ~70% γενετικά αίτια • ~30% παθολογικές καταστάσεις • ¨Catch-up growth¨ στα 2-3 πρώτα έτη (80% σε 6 μήνες). • 15-20% με κοντό ανάστημα (<2SD) σε ηλικία 4 ετών. • 8 -10% με κοντό ανάστημα σε ηλικία 18 ετών.

48. Μικρά για την ηλικία κύησης (SGA) 1/3 της ανάπτυξης στα 2 πρώτα έτη ζωής Ενδείξεις για παραπομπή • >2 ετών • ύψος <-2.5 SD • No catch-up Διερεύνηση παθολογικής αιτίας

49. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ GH ΣΕ SGA

50. Μικρά για την ηλικία κύησης (SGA) • Έρευνα με GH ~ 40 έτη • Δόση GH 35-70 μg/kg*d • Ηλικία έναρξης 2-4 ετών με ύψος <-2.5 SD Παιδιά > 4 ετών με ύψος<-2.0 SD (-2.5) • Επαρκής ανταπόκριση >+0.5 SDS το 1ο έτος • Ύψος +1.2 - 2.0 SD,μετά από 3 έτη GH+2SD • Ύψος +1.9SD μετά από 6 έτη (μετα-ανάλυση) • Προσοχή σε κληρονομικό ιστορικό ΣΔ-ΙΙ • Αναμένονται τα μακροχρόνια αποτελέσματα – επιπλοκές ???