Medicamenteuze behandeling van COPD met een ICS/ LABA combinatiepreparaat <naam FTO> <plaats>

1. Medicamenteuze behandeling van COPD met een ICS/ LABA combinatiepreparaat <naam FTO> <plaats>

2. Agenda • COPD - prevalentie, incidentie en definitie • Behandelmogelijkheden • Waarom is behandelen van COPD zo belangrijk voor een patiënt? • Budesonide en formoterol voor de behandeling van patiënten met COPD • Internationale en nationale COPD behandelrichtlijnen • Streefdoelen • Behandelrichtlijnen

3. Prevalentie, incidentie - COPD • De prevalentie van COPD neemt sterk toe boven 45 jaar • Meer dan 316.000 patiënten met COPD in 2003 • Uitgaande van deze cijfers is in een standaard huisartsenpraktijk bij 27 mannen en 18 vrouwen COPD geregistreerd • In 2004 • 18.500 ziekenhuisopnamen • 5.662 sterfgevallen • Hiermee wordt 4,1% van de totale sterfte in 2004 veroorzaakt door COPD • COPD is daarmee één van de ziekten met de hoogste sterfte in Nederland Boezen HM (UMCG), Postma DS (UMCG), Smit HA (RIVM), Poos MJJC (RIVM). Hoe vaak komt COPD voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM 10 maart 2006.

4. Aantal patiënten met COPD in Nederland zal tussen 2005 en 2025 met 38,3% stijgen • Uitgaande van alleen demografische ontwikkelingen zal het absoluut aantal patiënten met COPD tussen 2005 en 2025 met 38,3% stijgen • Naast demografische ontwikkelingen hebben trends in roken invloed op de prevalentie van COPD • Voorlopig valt echter, door eerder genoemde demografische ontwikkelingen en rookgedrag in de afgelopen decennia, eerst nog een toename van de incidentie van COPD te verwachten, met name onder de vrouwen Boezen HM (UMCG), Postma DS (UMCG), Smit HA (RIVM), Poos MJJC (RIVM). Hoe vaak komt COPD voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM 10 maart 2006.

5. Wereldwijd: COPD de enige doodsoorzaak die blijft stijgen U.S., 1965-1998 3.0 Coronair vaatlijden Hersen- bloeding Overige HVZ COPD Andere oorzaken 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% 163% –7% 0.0 1965–1998 1965–1998 1965–1998 1965–1998 1965–1998 Verschil ten opzichte van 1965

6. Astma, COPD en mengbeelden?

7. Verschillen tussen astma en COPD NHG-Standaard M26 COPD. Tweede herziening Juli 2007

8. Wat gebeurt er bij astma en COPD? Compleet herstel na een exacerbatie Afname longfunctie door incompleet herstel na een exacerbatie Ernst van de ziekte • COPD exacerbatie • Astma exacerbatie tijd

9. COPD - oorzaken • Klachten ontstaan door schadelijke stoffen als • Roken (en meeroken) (90%) • Industrieel verontreinigende lucht (10%) • Met als gevolg een aanzienlijke ziektelast voor de patiënt

10. Definitie Chronisch ontsteking en progressief Meestal na 40ste levensjaar Roken is de risicofactor Benauwdheid, hoesten, slijm productie Irreversibel Neutrofiele granulocyten  Verminderde levensverwachting Klachten en symptomen Hoesten: slijmopgevende (ochtend)hoest, chronisch hoesten (> 3 maanden) Piepende ademhaling Kortademigheid Pijn op de borst Problemen met ophoesten van slijm Ongewenst gewichtsverlies (bij het vermoeden van ernstig COPD) Toenemende inspanningsbeperking en vermoeidheid COPD – definitie en klachten

11. Long-emfyseem Normale luchtweg Emfyseem Chronischebronchitis toename grootte slijmproducerende klieren mucus Chronische bronchitis Normale luchtweg gladspierweefsel mucosa slijmproducerende klier

12. COPD - Diagnostiek • Afname van de elastische retractiekracht en de zuurstofopnamecapaciteit met als gevolg: • Afname ‘Forced expiratory volume in one second’ (FEV1) • Afname vitale capaciteit (VC) • FEV1/FVC < 0.70

13. Spirometire - Flowvolume curve Normale flow-volume curve COPD patiënt Normale piek Typisch naar beneden gebogen curve Uit-ademing In-ademing NHG-Standaard M26 COPD. Tweede herziening Juli 2007

14. Waarom is behandelen en voorkómen van exacerbaties van COPD patiënten zo belangrijk?

15. Versnelde afname longfunctie als gevolg van exacerbaties Patiënten met frequente exacerbaties (> 2.92 per jaar) Patiënten met minder frequente exacerbaties (< 2.92 exacerbaties per jaar) Donaldson et al. Thorax 2002;57:847-852

16. Patiënt komt na een exacerbatie niet meer terug op ‘zijn’ oude niveau Incompleet herstel van de longfunctie na een exacerbatie Ernst van de ziekte COPD exacerbatie tijd

17. Risico op overlijden stijgt naarmate de patiënt meer COPD exacerbaties heeft Soler-Cataluña et al. Thorax 2005;60:925-931

18. Hoe meer exacerbaties hoe lager de kwaliteit van leven van een COPD patiënt Seemungal et al. AJRCCM 1998;157:1418-1422

19. Exacerbaties zorgen voor een neerwaartse spiraal 1 Donaldson et al. Thorax 2002;57(10):847-852, 2 Donaldson et al. ERJ 2003;22:931-936, 3 Seemungal et al. AJRCCM 1998;157:1418-1422, 4 Groenewegen et al. Chest 2003;124(2):459-467, 5 Soler-Cataluña et al. Thorax 2005;60:925-931

20. Wat is de invloed van COPD symptomen op het dagelijks leven van een COPD-patiënt? Miravitlles et al. Respiratory Medicine 2007;101:453–460

21. Behandeling met een LABA

22. Formoterol heeft een positieve dosis responscurve bij matige – ernstige COPD patiënten (FEV1 54%) • Uit dit onderzoek blijkt dat patiënten een gemiddelde peak inspiratory flow (PIF) van 59 L/min door de Turbuhaler behaalden. Deze PIF was onafhankelijk van de mate van COPD (FEV1) Derom et al. Respir Med 2007, doi:10.1016/j.rmed.2007.04.013

23. Formoterol reduceert de ademarbeid (‘work of breathing’) bij COPD patiënten Maesen et al. ERJ 1999;13:1103-1108

24. Combinatiepreparaat budesonide/ formoterol 400/12 g bij COPD Symbicort 400/12 is geïndiceerd voor symptomatische behandeling van patiënten met ernstig COPD (FEV1 < 50%) en een anamnese van herhaalde exacerbaties, die ondanks reguliere therapie met langwerkende luchtwegverwijders significante symptomen hebben

25. Bud/ form 200/6μg 2dd 2 inhalaties n= 254 Bud/ form 200/6μg 2dd 2 inhalaties n= 208 Budesonide 200μg 2dd 2 inhalaties n= 257 Budesonide 200μg 2dd 2 inhalaties n= 198 Formoterol 6μg 2dd 2 inhalaties n= 255 Formoterol 6μg 2dd 2 inhalaties n= 201 Placebo n= 256 Placebo n= 205 Twee registratie studies: Studie design Run in Randomisatie Calverley et al. Prednison 30 mg/dag plus formoterol 24 μg/dag Szafranski et al. Terbutaline 0.5 mg ‘zonodig’ -0.5 012 3 6 9 12 Maanden Szafranski et al Eur Respir J 2003;21:74–81Calverley et al Eur Respir J 2003;22:912-919 Bud/ form = budesonide/ formoterol in een combinatiepreparaat

26. Verbetert longfunctie bij patiënten met budesonide/ formoterol t.o.v. placebo 115 Bud/form Formoterol Budesonide 110 Placebo 105 FEV1 t.o.v. baseline (%) 100 95 90 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Maanden Szafranski et al Eur Respir J 2003;21:74–81 Bud/ form = budesonide/ formoterol in een combinatiepreparaat

27. Patiënten hebben minder ernstige exacerbaties Aantal ernstige exacerbatiesvs placebo (%) Bud/ form Budesonide Formoterol 0 –2% –5 –10 –15 –15% –20 –25 –24% * *p<0.05 vs placebo p=0.043 Bud/ form vs formoterol –30 Szafranski et al Eur Respir J 2003;21:74–81 Bud/ form = budesonide/ formoterol in een combinatiepreparaat

28. Budesonide/formoterol biedt de patiënt een merkbare verbetering van kwaliteit van leven Calverley et al Eur Respir J 2003;22:912-919 Bud/ form = budesonide/ formoterol in een combinatiepreparaat

29. Patiënten hebben minder dagelijkse klachten Bud/form Budesonide Formoterol Placebo 0 –5 –10 –8% Reductie (%) t.o.v. run-in –15 –15% –20 –20% –25 –30 –31% –35 p<0.001 Bud/ form vs placebo and budesonide, p<0.05 vs formoterol; p=0.003 formoterol vs placebo Szafranski et al Eur Respir J 2003;21:74–81Calverley et al Eur Respir J 2003;22:912-919 Bud/ form = budesonide/ formoterol in een combinatiepreparaat

30. Budesonide/formoterol 400/12gbij COPD? De voordelen van budesonide/formoterol 400/12 voor een COPD patiënt: • Significant meer reductie van exacerbaties dan luchtwegverwijding (formoterol) alleen • Een klinische relevante verbetering van de kwaliteit van leven • Vertrouwen door snelle, aanhoudende luchtwegverwijding • Verbetert longfunctie ten opzichte van placebo en budesonide Szafranski et al Eur Respir J 2003;21:74–81, Calverley et al Eur Respir J 2003;22:912-919, Maesen et al. ERJ 1999;13:1103-1108, Derom et al. Respir Med 2007, doi:10.1016/j.rmed.2007.04.013

31. Indicatie en doseringsadvies Indicatie • Symbicort 400/12 g is geïndiceerd voor symptomatische behandeling van patiënten met ernstig COPD (FEV1 < 50%) en een anamnese van herhaalde exacerbaties, die ondanks reguliere therapie met langwerkende luchtwegverwijders significante symptomen hebben Doseringsadvies • 2 maal daags 1 inhalatie (voor patiënten ouder dan 18 jaar) IB1 registratietekst Symbicort 400/12

32. COPD behandelrichtlijnen - Streefdoel - Internationale GOLD richtlijn en nationale NHG- Standaard COPD

33. Stoppen met roken is de meest effectieve behandelingHet effect van stoppen op de longfunctie FEV1 (%, t.o.v. 25ste levensjaar) 100 Nooit gerookt of ongevoelig voor rook 75 Regelmatig gerookt en gevoelig voor de effecten van rook 50 Gestopt op 45 jarige leeftijd Zeer beperkt in ADL 25 Gestopt – 65 jaar dood 0 25 50 75 Leeftijd (jaren) Fletcher et al BMJ 1977; 1:1645–1648.

34. NHG Streefdoelstelling behandeling COPD • Verminderen van klachten • Verbeteren van het inspanningsvermogen • Normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie (FEV1) • Voorkómen van exacerbaties • Uitstellen of voorkómen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid • Verbeteren van de ziekte gerelateerde kwaliteit van leven NHG-Standaard M26 COPD. Tweede herziening Juli 2007 GOLD, Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, update November 2006

35. Internationale richtlijn: GOLD 2006 • Indeling van COPD naar ernst, gebaseerd op de FEV1 • de GOLD wordt wereldwijd veel gebruikt. De beschadiging van de longen is maat om aan te geven hoe ernstig de COPD is GOLD, Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, update November 2006

36. Internationale GOLD behandelschema GOLD, Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, update November 2006

37. NHG-Standaard COPD: Classificatie van een COPD patiënt gelijk aan GOLD richtlijn NHG-Standaard M26 COPD. Tweede herziening Juli 2007

38. NHG-Standaard COPD: Kernboodschappen • COPD komt vrijwel uitsluitend voor bij (ex-)rokers van 40 jaar en ouder • Veranderingen van leefstijl, zoals stoppen met roken en meer bewegen, zijn de basis van het beleid • Klachten worden behandeld met kort- en langwerkende luchtwegverwijders. Deze middelen hebben echter geen effect op het beloop van de longfunctie (FEV1) • Bij patiënten met COPD en twee of meer exacerbaties per jaar kunnen inhalatiecorticosteroïden overwogen worden NHG-Standaard M26 COPD. Tweede herziening Juli 2007

39. NHG-Standaard COPD: Medicamenteuze therapie Indicatie luchtwegverwijders • Start met een kortwerkende bronchusverwijder: ipratropiumbromide (Atrovent) of een béta2-sympathicomimeticum (terbutaline of salbutamol) • Kies een andere (soort/ middel) luchtwegverwijder bij onvoldoende verbetering NHG-Standaard M26 COPD. Tweede herziening Juli 2007

40. NHG-Standaard COPD: Overige middelen Indicatie inhalatiecorticosteroïden/ combinatiepreparaten • Bij patiënten met COPD en twee of meer exacerbaties per jaar • Overweeg bij patiënten met stabiel matig ernstig COPD (FEV1 > 50% van de voorspelde waarde) die ICS gebruiken, ICS te staken en het verdere beleid te laten afhangen van het al of niet optreden van de klachten in de aansluitende twee maanden NHG-Standaard M26 COPD. Tweede herziening Juli 2007

41. Richtlijn van de Nederlandse Longartsenvereniging, NHG/CAHAG en CBO Indicatiestelling in de nieuwe Nederlandse CBO richtlijn: Combinatie van ICS en LABA’s • De werkgroep acht het rationeel de combinatie voor te schrijven aan patiënten met GOLD III-IV met tenminste 2 exacerbaties in het afgelopen jaar, een duidelijke afname in kwaliteit van leven en symptomatologie nadat gebleken is dat alleen een langwerkende bronchusverwijder onvoldoende verbetering geeft. http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_copd_mt_2007.pdf/view