Геморрагический шок. ДВС синдром. Неотложная помощь.

1. Геморрагический шок. ДВС синдром. Неотложная помощь.

2. Геморрагический шок - состояние тяжелых гемодинамических и метаболических нарушений, которые возникают вследствие кровопотери и характеризуются неспособностью системы кровообращения обеспечить адекватную перфузию жизненно важных органов из-за несоответствия объема циркулирующей крови (ОЦК) - объему сосудистого русла.

3. Факторами риска возникновения геморрагического шока в акушерстве являются: Патологический преморбитный фон: • - гиповолемия беременных; • - врожденные нарушения гемостаза; • - приобретенные нарушения гемостаза. Кровотечения в ранние сроки беременности: • - аборт; • - внематочная беременность; • - пузырный занос.

4. Факторами риска возникновения геморрагического шока в акушерстве являются: Кровотечения в поздние сроки беременности или в родах: • - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; • - предлежание плаценты; • - разрыв матки; • - эмболия околоплодными водами. Кровотечения после родов: • - гипо - или атония матки; • - задержка плаценты или ее фрагментов в полости матки; • - разрывы родовых путей.

5. Острая массивная кровопотеря, осложняется пролонгированным гемо-ррагическим шоком, приводит к пора-жению макро и микроциркуляции, нару-шению всех видов метаболизма, расстройству деятельности фермента-тивных систем. Все это приводит к синдрому полиорганной недостаточности (респираторный дистресс-снндром, «шоковые» органы: почки, печень, плацента, матка и др.). Клиническим признаком «шоковой» матки является отсутствие сократимости в ответ на введение утеротонических препараров.

6. Модифицированная формула Moore: Где: КП – кровопотеря (мл); М – масса тела беременной (кг); Htисх. – исходный гематокритбольной(л/л); Htф – фактический гематокрит больной (л/л).

7. МетодЛибова Объем кровопотери определяется после взвешивания салфеток, которые пропитаны кровью. где В – вес салфеток, 15% и 30% - величина ошибки на околоплодные воды, дезрастворы Объем кровопотери = В/2 х 15% (при кровопотере меньше 1000 мл) или х 30% (при кровопотере больше1000 мл)

8. Шоковый индекс Альговера Где ЧСС- частота сердечных сокращений АД с – систолическое ртериальное давление В норме индексАльговера =1.

9. По величине индекса можно сделать выводы о величине кровопотери Примечание: индекс Альговера неинформативныйу больных с гипертонической болезнью

10. Классификациягемморрагического шока по клиническому течению (Чепкий Л.П. и соавторы 2003)

11. Критерии тяжести геморрагического шока. Примечание: * пульс - на магистральных артериях; ** систолическое АД - по методу Короткова, может не определяться

12. Тактика ведения больных с геморрагическим шоком: 1. Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами, в зависимости от причины развития кровотечения. 2. Возобновление ОЦК. 3. Обеспечение адекватного газообмена. 4. Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности. 5. Коррекция метаболических нарушений.

13. Первоочередные действия при возникновении геморрагического шока: 1. Оценивают жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, частоту и характер дыхания, психический статус). 2. Сообщают ответственному дежурному врачу или заместителя главного врача по лечебной работе о возникновении кровотечения и развитии геморрагического шока, и мобилизовать персонал. 3. Поднимают ноги или ножной конец кровати (положение Тренделенбурга) для повышения венозного оттока к сердцу. 4. Поварачивают беременную на левый бок для предотвращения развития аорто-кавального синдрома, уменьшение риска аспирации при рвоте и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. 5. Катетеризують одну - две периферические вены катетером большого диаметра (№№ 14 - 16G ). 6. Набирать 10 мл крови для определения групповой и резус принадлежности, перекрестной совместимости, содержание гемоглобина и гематокрита, выполняют тест Ли-Уайта до начала инфузии растворов. 7. Ингаляция 100% кислорода со скоростью 6 - 8 л/мин. через носо-лицевую маску или носовую канюлю.

14. Дальнейшие действия для ликвидации геморрагического шока. Начинают струйную внутривенную инфузию кристаллоидов (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера, другие) и коллоидов (гелофузин). Темп, объем, и компоненты инфузионной терапии определяется степенью шока и величиной кровопотери.При условии развития шока 2 – 3 степени, темп инфузии должен равняться 200 – 300 мл/мин.

15. Инфузионно – трансфузионная терапия акушерских кровопотер

16. Показания для инфузии тромбоконцентрата(Клигуненко О.М., Новиков А.И.(2004)) • Примечание: Трансфузию тромбоконцентрата проводят с расчета 1 ЕД на 10 кг массы тела (1 ЕД тромбоконцентрата = 50 мл)

17. 2. Останавливают кровотечение консервативными или хирургическими методами, в зависимости от причины возникновения кровотечения. • 3. Согревают женщину, но не перегревают ее, поскольку при этом улучшается периферическая микроциркуляция, а это может повлечь уменьшение кровоснабжения в жизненно важных органах. Учитывая большой объем растворов, которые вводятся, их также подогревают до • Т36°С • 4. Катетеризують мочевой пузырь. • 5. Продолжают ингаляцию 100% кислорода со скоростью 6 – 8 л/мин, пр необходимости – ИВЛ. • 6. Лабораторное наблюдение: общий анализ крови, подсчет количества тромбоцитов, время свертывания крови, коагулограмма, электролитный состав крови. При наличии – КОС и газы крови. • 7. Мониторинговое наблюдение: неинвазивное определение АД (при условии развития шока 4 ст. и при наличии аппаратуры – инвазивное определение АД), ЧСС, пульсоксиметрия, ЭКГ, термометрия, контроль почасового диуреза. При условии развития шока 3 - 4 ст.– контроль ЦВД. • 8. В случае нарастания сердечно-сосудистой недостаточности на фоне проводимой инфузионной терапии (ЦВД больше 140 мм.вод.ст., появление признаков интерстициального отека легких) темп инфузии замедляют и начинают введение симпатомиметиков (дофамин 5-20 мкг/кг/мин., добутамин 5-20 мкг/кг/мин). • 9. При появлении признаков коагулопатии проводят терапию ДВС-синдрома в зависимости от стадии. • 10. Коррекция ацидоза гидрокарбонатом натрия при условии, что рН крови < 7,1.

18. ДВС синдром – это неспецифический многокомпонентный патологический процесс, в основе которого лежит реальная и потенциальная интенсификация свертывающего потенциала крови, благодаря которому кровь вначале подвергается свертыванию в зонах микроциркуляции, блокирует фибрином и клеточными агрегатами капиллярное русло, а затем истощив свой свертывающий и антисвертывающий потенциал, утрачивает способность к свертыванию, что выражается тромбозами или профузными кровотечениями, блоком микроциркуляции и, как результат этого развитием синдрома полиорганной недостаточности.

19. Основными причинами развития ДВС синдрома в акушерстве являются: • - эмболия околоплодными водами; • - шок (геморрагический, анафилактический, сеп- • тический); • - отслойка плаценты; • - преэклампсия тяжелой степени; • - эклампсия; • - сепсис; • - септический аборт; • - синдром массивной гемотрасфузии; • - трансфузия несовместимой крови; • - внутриутробная гибель плода; • - внематочная беременность; • - операция кесарево сечение; • - екстрагенитальные заболевания беременной (пороки сердца, злокачественные новообразования, сахарный диабет, тяжелые заболевания почек и печенки).

20. Патогенез ДВС синдрома

21. Звенья гемостаза: • сосудисто-тромбоцитарный (образующий первичный тромб) • свертывающий (образующий вторичный, красный тромб) • противосвертывающий (препятствующий образованию фибрин-тромба) • фибринолитический (обеспечивающий растворение фибрин-тромба в кровеносных сосудах).

22. Факторы свертывания крови

23. Динамика показателей гемостаза при физиологической беременности, M±

24. Классификация ДВС – синдрома: По клиническому течению: • - острый; • - подострый; • - хронический; • - рецидивирующий. По клиническим стадиям: • I - гиперкоагуляционная; • ІІ - гипокоагуляционная без генерализованной активации фибринолиза; • ІІІ - гипокоагуляционная с генерализованой активацией фибринолиза; • ІV - полное несвертывание крови.

25. По стадиям и фазам

26. Врач обязан оценить: 1) степень активности тромбинового потенциала крови и признаки ДВС крови; 2) уровень потребления или разведения факторов коагуляционного каскада и тромбоцитов; 3) уровень дефицита или накопления естественных или патологических антикоагулянтов; 4) сохранения или отсутствие потенциальной гиперкоагуляции; 5) состояние системы фибринолиза; 6) функциональную активность тромбоцитов.

27. Дифференциальная диагностика стадий и фаз ДВС крови

28. Дифференциальная диагностика стадий и фаз ДВС крови(продолжение)

29. Тактика ведения больных с ДВС синдромом: Тактика ведения больных с ДВС синдромом зависит от стадии, фазы, тяжести клинической картины и должна преследовать следующие цели: 1) Устранение причины вызвавшей ДВС – коррекция триггерных механизмов этиопатогенеза. 2) Устранение реальной (потенциальной) гиперкоагуляции и блокады микроциркуляторного русла. 3) Замещение потребленных факторов свертывания, естественных антикоагулянтов и плазминогена. 4) Подавление избыточного фибринолиза, протеолиза. 5) Поддержание на адекватном уровне кислороднотранспортной функции крови. 6) Профилактика и коррекция СПОН.

30. Тактика ведения: 1. Лечение основного заболевания, что повлекло развитие ДВС-синдрома (хирургическое вмешательство, медикаментозная и инфузионная терапия). 2. Внутривенное струйное введение 700 – 1000 мл подогретой к 37° С свежезамороженной плазмы, которая содержит антитромбин ІІІ. Если кровотечение не останавливается – необходимо дополнительное введение 1000 мл свежезамороженной плазмы. В последующие вторые – третьи сутки свежезамороженную плазму используют в дозе 400 – 600 мл/сутки. При возможности - введение антитромбина ІІІ в дозе 100 Ед/кг каждые 3 часа 3. Учитывая скорость перехода стадии гиперкоагуляции в стадию гипокоагуляции, отсутствие возможности (в большинстве случаев по причинам ургентной ситуации) четкой лабораторной диагностики стадии ДВС-синдрома от рутинного применения гепарина следует отказаться. 4. Начиная со ІІ стадии показано введение ингибиторов протеолиза. Контрикал (или другие препараты в эквивалентных дозах) вводят в зависимости от стадии ДВС-синдрома путем внутривенной капельной инфузии за 1 – 2 часа.

31. Тактика ведения: (продолжение) 5. Возобновление факторов свертывания крови путем введения криопреципитата плазмы (200 Ед – ІІ стадия, 400 Ед – ІІІ стадия, 600 Ед – ІV стадия. По возможности, рекомендовано внутривенное введение мужского рекомбинантного VIIа фактора (новосевен) – 60 – 90 мкг/кг (1 – 2 дозы). 6. Тромбоконцентрат используют в случае снижения тромбоцитов менее 50*10 9/л. Дозу тромбоконцентрата выбирают в зависимости от клинической ситуации. 7. Местная остановка кровотечения из раневой поверхности проводится во всех случаях. Достигается разными методами и способами: коагуляцией, перевязкой сосудов, тампонадой раны, применением местных гемостатичних средств. 8. Лечение синдрома полиорганной недостаточности. 9. В крайних безотлагательных случаях (последующий прогресс гипокоагуляции, кровотечения (Hb < 60 г/л, Ht < 0,25 л/л), только по жизненных показаниям в соответствии к решением консилиума, согласия больной или ее родственников (при наличии условия) и в случае отсутствия препаратов или компонентов крови в медицинском учреждении и на станции (пункте) переливания крови, возможно введение теплой донорской крови в половинной дозе от объема кровопотери.

32. Рекомендованные дозы ингибиторов протеолиза в зависимости от фазы ДВС- синдрома.

33. Профилактика ДВС - синдрома. • Адекватное, своевременное лечение и профилактика состояний, которые вызывают развитие ДВС - синдрома. Своевременная оценка кровопотери, адекватное возобновление ОЦК кристалоидными и коллоидными растворами. Из коллоидных растворов преимущество отдают препаратам желатина, при их отсутствии – производным гидроксиетилкрохмала. Не применяют реополиглюкин и 5% альбумин. Системно не используют препараты, которые повышают коагуляцонний потенциал крови (этамзилат, эпсилон-аминокапронова кислота и др.). • Без строгих показаний не применяют препараты, которые вызывают тромбоцитопению или нарушают функцию тромбоцитов (гепарин, реополиглюкин, дипиридамол, полусинтетические пенициллины). • По показаниям хирургическое вмешательство выполняют своевременно и в полном объеме (экстирпация матки) и в максимально короткие сроки. При продолжении кровотечения – перевязка внутренней подвздошной артерии.