起搏器植入 感染的预防

1. 起搏器植入感染的预防 杭州市第一人民医院心内科 凌 峰

2. Circulation 2010年1月

3. 植入性器械感染的流行病学 • 明尼苏达1975－2004年，1524植入病人随访，7578器械年（植入人数×植入年数）； • 总感染率1.9/1000器械年； 囊袋感染1.37/1000器械年； 血液感染造成的囊袋感染或器械相关心内膜感染 1.14/1000器械年； • ICD病人的累计感染率高于普通起搏器患者； • 器械感染住院率增加比例高于新增植入患者增长比例； • 器械感染使住院死亡率增加了200％。

4. 感染危险因素 免疫抑制（肾功能不全、肾上腺皮质激素应用） 口服抗凝剂 病人同时患有其他疾病 围手术期因素（包括无法给予围手术期抗生素） 器械重置或更换 植入器械的数量 植入医生经验 病人血液感染的微生物

5. 预防植入性器械感染措施 术前 确保病人没有感染的临床症状 术前一小时使用抗生素（如果使用万古霉素，则要提前90-120分钟应用。） 术中 手术区皮肤的消毒准备很重要 ，如果患者皮下组织很少，则因考虑制作胸肌下囊袋 预防囊袋血肿（放置导线时应用抗菌吸收纱布、局部应用凝血酶、抗生素溶液冲洗囊袋、术后12到24小时囊袋压迫等）

6. 预防植入性器械感染措施 术后即刻 应避免使用低分子肝素，因为可能易于血肿的形成 只有当血肿严重压迫到皮肤时才进行血肿切除，因为穿刺时针头可能将皮肤上的微生物带入囊袋引起感染 术后随访 病人如果发烧或者有切口炎症，因及时告知植入医生 术后早期门诊随访和病人教育对于早期发现感染都是很有必要的。

7. 预防感染的抗生素使用建议 植入性器械抗生素应用建议 应选用体外金黄色葡萄球菌敏感的抗生素。如果选用头孢唑啉，那么应该在术前1小时内予以静脉注射；如果选用万古霉素，那么应该在术前2小时内予以静脉注射。IA

8. 国内外现状 • 据文献报道永久起搏器植入术后， 囊袋感染发生率： • 国内报道发生率为2.7-14.3% • 国外报道0.13%-19.9%

9. 常见感染原因 • 起搏器术后囊袋感染发生原因为： 1.年老体弱，机体抵抗力低下，或伴有其它疾病，尤其存在感染情况 2.囊袋大小不适合 3.手术因素如是否无菌操作，手术时间过长 4.术野周围消毒不彻底 5.术中止血不彻底等有关

10. 处 理 策 略 • 一：备皮 术前要认真备皮，范围在左上胸部及左侧腋后线，上起颌下，下至剑突，剃净汗毛，避免损伤皮肤，手术前一天，患者要淋浴、更衣，送导管室前予以2%碘伏棉球擦洗一次备皮范围，并在起搏器囊袋切口处予以贴一张7×15cm大小的3M的无菌敷料。

12. 处 理 策 略 • 二：手术环境 严格无菌环境和无菌操作是预防永久起搏器围手术期囊袋感染的决定性因素。导管室的布局、消毒隔离等方面要符合要求，环境保持卫生清洁，每日用空气消毒柜空气消毒，设置早晚各1小时自动打开。

13. 处 理 策 略 • 二：手术环境 在病人入导管室前，地面以1:200施康消毒液拖地，拖把专用。桌面、放置手术包的推车、DSA的机头、手柄、操作台、砂袋均以1:200施康消毒液擦拭。导管室内无多余物品，在起搏器术中，始终打开空气消毒柜机。若起搏器接台手术均需再次以消毒液拖地及擦拭机头等，及时清理前一台起搏器术后的物品，垃圾袋一台一袋。

15. 处 理 策 略 • 二：环境 尽量减少参加手术的人数，在起搏器手术期间，导管室护士应严格控制把关，与手术无关人员不得进出导管室，如必须进入导管室的人员，如起搏器程控人员，也必须更换手术衣裤，戴好口罩帽子，才能入内。

16. 处 理 策 略 • 三：无菌物品管理 手术器械包、手术衣、敷料等一切无菌物品一定要严格灭菌，每日有一人检查登记。无菌物品存放规范，起搏器及一切一次性医疗用品均严格在有效期内使用。

17. 处 理 策 略 • 四：手的消毒 术者手的消毒，严格按照卫生部手卫生指南中外科手消毒操作流程执行，以6步法洗手后用无菌巾擦干，在用3M手消毒剂消毒手。手消毒剂均在有效浓度、有效使用期内使用。本组术者外科手消毒后，由院感染管理科多次抽查采样，菌落数均为达标。

20. 处 理 策 略 • 五：皮肤消毒 先将原先贴的无菌敷料撕掉，再用2%的碘伏消毒，消毒后术者先戴一双无菌手套，铺洞巾，然后贴3M含碘手术薄膜，主要防止手术时细菌逆行至囊袋。铺巾前再用碘伏擦拭术野。铺巾时动作干净利落，不要拖拉。球管套最好要大一点，机头略右斜防止术者在手术时不小心头碰到。术者戴二双无菌手套 ，第一副在铺3M薄膜前，第二副在穿手术衣后。铺最后一层大单前穿手术衣。

28. 处 理 策 略 • 六：术中 术中操作要细致，避免组织的严重损伤。发生出血和血肿患者感染发病率升高，并且影响切口愈合，因此预防出血、囊袋血肿很重要，术中认真止血，缝合囊袋前必须认真检查并彻底止血。我中心用腋静脉穿刺法，故穿刺处使用荷包缝合法，避免穿刺口血液倒流入囊袋，引起血肿。术中尽量使用钝性分离，确切止血是避免术后发生囊袋出血、血肿的关键，有报道认为电刀可以减少出血的发生，必要时使用电刀止血。

29. 处 理 策 略 • 七：囊袋制作 术中囊袋制作时应注意合适的囊袋大小和合适的皮肤张力，起搏器放入囊袋后，其上缘应在肋缘下方0.5cm，脂肪层特别松弛者，应将起搏器固定于胸大肌上。囊袋张力过大会导致皮肤破溃或皮肤压迫性坏死，皮肤坏死60%由不明显感染引起，20%是放置脉冲发生器时技术性的缺点引起，其余20%为组织敏感所致，对疲弱、皮肤皮下脂肪薄患者需考虑将起搏器埋置在较深的肌肉筋膜间的必要性。

31. 处 理 策 略 • 八：囊袋冲洗 起搏器囊袋缝合前用稀释碘伏（5ml碘伏+20ml生理盐水稀释）冲洗囊袋，囊袋缝合后用碘伏砂布置于切口表面，外面覆以无菌砂布覆盖，再用3M胶布固定，砂袋压迫六小时。

34. 处 理 策 略 • 九：抗生素的应用 术前常规使用杀菌类抗生素，在术中注意尽量缩短手术时间，如手术时间过长，如大于2小时，我们在术中追加一次抗生素治疗。

35. 我中心感染情况 2007年 共160例 感染3例 占1.88% 2008年 共165例 感染2例 占1.21% 2009年-2010.5 共270例 感染1例 占 0.37% 与两年前相比分别降低了80% 和69%

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