ศูนย์ HHC

1. การดูแลตนเองของผู้ป่วยโรคเรื้อรังด้วยการดูแลตนเองของผู้ป่วยโรคเรื้อรังด้วย ศูนย์ HHC สิริวรรณ เดียวสุรินทร์ APN อนามัยชุมชน ศูนย์บริการสุขภาพที่บ้าน โรงพยาบาลหาดใหญ่

2. บริการแบบ องค์รวม ผสมผสาน ต่อเนื่อง โรงพยาบาล ระบบการส่งต่อ PCU เครือข่ายสุขภาพ อบต. หน่วยราชการ องค์กรชุมชน ผู้นำชุมชน หมอพื้นบ้าน วัด โรงเรียน อสม. บริการเชิงรุก ควบคุมโรคระบาด สร้างเสริมสุขภาพชุมชน โรงเรียน โรงงาน อนามัยสิ่งแวดล้อม การดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ระบบการสนับสนุน การดูแลสุขภาพตนเอง Self care

3. หลักการและเหตุผล ประชาชนเป็นโรคเรื้อรัง สุขภาพอ่อนแอ สาเหตุการตายสูง คือ CVA&หัวใจ หมดหวัง เครียด ไม่มีผู้ดูแล ครอบครัว ชุมชนขาดความรู้ในการดูแล เจ้าหน้าที่ทำงานแยกส่วน ชุมชนมีภูมิปัญญาพื้นบ้าน ผู้ป่วยเรื้อรัง Readmission 80 % LOS 91 วัน ต้องการให้ admit ต่อ อัตราครองเตียง135% ค่าใช้จ่ายการให้บริการสูง การดูแลต่อเนื่อง รพ.สต. บ้าน และชุมชน การดูแลแบบองค์รวม ช่วยชะลอ ลด ป้องกันโรค และสร้างให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิต

4. Humanized Home Health Care 1. Hospital-based 2. Community-based เอื้ออาทร แบ่งปัน เติมเต็ม

5. เตรียมทีมสุขภาพ • จัดอบรม แนวคิด FM, HPH, Contunuity care, HHC • เครื่องมือ 7 ชิ้น, ทักษะการสื่อสาร การบันทึก • ประชุมทุก 1-2 เดือน • case conference • CPG • ชมรมผู้ให้บริการสุขภาพ • KM

6. Ottawa Charter สร้างนโยบายสาธารณะ (Build healthy public Policy) สร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ (Create supportive environment) สร้างเสริมกิจกรรมชุมชนให้เข้มแข็ง (Strengthen Community action) พัฒนาทักษะส่วนบุคคล (Develop personal skills) ปรับเปลี่ยนบริการสุขภาพ (Reorient health services)

7. วัตถุประสงค์ เพื่อ 1. ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถใช้ศักยภาพเต็มที่ในการพึ่งตนเองที่บ้าน 2. ครอบครัวมีความรู้ที่เท่าทัน จัดการเองได้ 3. ทีมสามารถประเมินโรคและความเจ็บป่วยของผู้ป่วยและครอบครัวได้ ครอบคลุมและลดความเสี่ยงต่อสุขภาพของครอบครัว 4.ผู้ป่วยและครอบครัวมีการรวมตัวกันเป็นเครือข่าย 5. เครือข่ายผู้ป่วยและครอบครัว ได้รับการยอมรับและมีส่วนร่วมกับ ภาคส่วนอื่นในการร่วมขับเคลื่อนและพัฒนาสังคมในฐานะผู้ให้

8. ขอบเขตของการเยี่ยมบ้านขอบเขตของการเยี่ยมบ้าน • ผู้ป่วยอาการรุนแรง • ผู้ป่วยที่ต้องดูแลต่อเนื่อง • ป้องกันโรคให้ผู้ป่วย • ผู้ป่วยระยะสุดท้าย

9. กระบวนการดูแลรักษา • การค้นหาความต้องการที่แท้จริงและความคาดหวัง • ให้บริการที่ตรงความต้องการ • ใช้ทรัพยากรเหมาะสม • ลดความซ้ำซ้อนและเพิ่มความง่ายในการจัดบริการ • เน้น empowerment เพื่อให้พึ่งตนเอง โดย Informed, Decision support • สร้างความร่วมมือของชุมชนและสังคม • นิเทศ ติดตามอย่างต่อเนื่อง • การจัดระบบสารสนเทศทางคลินิค และระบบช่วยการตัดสินใจ

10. การบริหารจัดการศูนย์ HHC • อุปกรณ์เยี่ยมบ้าน • อุปกรณ์สนับสนุนการดูแลตนเอง • เครือข่ายบริการ • การสื่อสาร • การเดินทาง ระบบการสนับสนุนบริการ

11. กระบวนการ เตรียมความพร้อม (ร่วมคิด ร่วมทำ ) ผู้ป่วยใน/นอก เตรียมสิ่งแวดล้อมที่บ้าน เตรียมผู้ดูแล เตรียมยาและเวชภัณฑ์ เตรียมเพื่อน เตรียมเครือข่าย แจ้งศูนย์ HHC วางแผนจำหน่าย พยาบาลศูนย์ฯประสานงานกับทีมสุขภาพ พยาบาล นักกายภาพบำบัด นักโภชนาการ นักจิตวิทยา

12. ต้องหลีกเลี่ยงการมองชุมชนแบบมิจฉาทิฐิ 4 ประการ (The four fallacies) หรือความบกพร่อง 4 ประการ มิจฉาทิฐิที่1 มองชุมชนเหมือนแก้วเปล่า มิจฉาทิฐิที่ 4 ทุกชุมชนล้วนเหมือนกัน มิจฉาทิฐิที่ 2 ปัญหาชุมชนแยกเป็นส่วนๆ มิจฉาทิฐิที่ 3 ชุมชนมีกลไกเดียวไม่มีกลไกอื่น

13. 7 ขั้นตอนการสอนผู้ใหญ่ 1. Plan learning วางแผนการเรียนโดยประเมินสถานการณ์ แลกเปลี่ยนสิ่ง สนับสนุน ดูข้อมูลผู้เรียน 2. Create a learning Climation สร้างบรรยากาศการเรียน เรียกชื่อ ให้ แลกเปลี่ยนประสบการณ์ 3. Acscess readiness to learn ประเมินความต้องการความพร้อม ความกังวล ระดับความเข้าใจ การเงิน 4. Formurate learning objective ตกลงร่วมกัน 5. Design problem central learning สอนจากง่ายไปยาก ทักษะการแก้ปัญหา 6. Insure immediatery สาธิต ให้ฝึกทำ 7. Evaluation learning

14. ที่อยู่อาศัย ที่อยู่อาศัยผู้ป่วย ห้องน้ำ ห้องนอน ห้องส้วม ห้องอาหาร ห้องรับแขก บริเวณบ้าน

15. เครือข่ายผู้ปรับสภาพบ้านเครือข่ายผู้ปรับสภาพบ้าน วิทยาลัยเทคนิคสงขลา NGOs ผู้เคยดูแลผู้ป่วยพิการ ชมรมผู้พิการ มูลนิธิเมาไม่ขับ ช่างไม้ช่างซ่อมในชุมชน ผู้มีจิตสาธารณะในชุมชน ช่างโรงซ่อมโรงพยาบาล ญาติ

16. แบบบันทึกการบริการของศูนย์ HHC รพ.หาดใหญ่ 1. แบบส่งต่อผู้ป่วยของศูนย์ฯ W 1-3 2. แบบบันทึกการบริการสุขภาพที่บ้าน H 1-3 3. แบบส่อต่อเพื่อดูแลต่อเนื่อง ใบตอบกลับ บส. 03 4. แบบแสดงรายการการปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ 5. สมุดสุขภาพ ใบนัด

17. หน่วยบริการปฐมภูมิ ร.พ.ศิครินทร์ เขตเมือง ศูนย์ ฯ สวนจราจร สนามกีฬากลาง ศูนย์ ฯ คลองเตย คลินิกเวชปฏิบัติครอบครัว ศูนย์ ฯ อู่ ทส. ร.พ.หาดใหญ่ ศูนย์ฯ รัตนอุทิศ ศูนย์ฯ 1 ศูนย์ ฯ ร.ร.ท 3 ศูนย์ ฯ ร.ร. ท .1 ร.พ.ค่ายเสนาณรงค์ ศูนย์ฯ 2 ร.พ.สงขลานครินทร์ ศูนย์ ฯ ร.ร.ท. 5 ศูนย์ฯ ร.ร.ท.4 ศูนย์ ฯ ร.ร.ท. 2 ศูนย์หน่วยเคลื่อนที่ ศูนย์ฯ พ่อพรหม มีแพทย์ให้บริการ แพทย์หมุนเวียนให้คำปรึกษา ศูนย์ฯ แฟลตเคหะ สถานบริการนอกเครือข่าย

18. สอ.คูเต่า หน่วยบริการปฐมภูมิ สอ.น้ำน้อย นอกเขตเมือง สอ.ท่าข้าม สอ.คลองอู่ตะเภา สอ.บ้านน้ำน้อย สอ.คลองแห สอ.ทุ่งใหญ่ สอ.คอหงส์ รพ.หาดใหญ่ ศูนย์ฯเทศบาลตำบลบ้านพรุ สอ.ควนลัง สอ.บ้านพรุ พยาบาล,เภสัชในราชการ 1วัน/สัปดาห์ สอ.หูแร่ สอ.ฉลุง แพทย์,ทันตแพทย์,เภสัชกร 1วัน /เดือน สอ.พะตง แพทย์ในเวลาราชการ 1วัน/สัปดาห์ แพทย์นอกเวลาราชการ สอ.หินผุด สอ.ทุ่งปรือ สอ.ทุ่งตำเสา แพทย์ในราชการ

19. FU ที่ PCU ใกล้บ้าน รับยาที่ PCU ใกล้บ้าน

20. 20 Prevention รพ.หาดใหญ่ Health Care วินิจฉัย รักษา มีอาการ กลุ่มเสี่ยง พัฒนาระบบการ ดูแลต่อเนื่อง ฟื้นฟูสภาพ ป้องกันความพิการ การป้องกันกลุ่มเสี่ยง กระบวนการจัดการ Medical Approach Lifestyle/behavioral Approach Socioenvironmental Approach ส่งเสริม ป้องกัน Health Dead ส่งเสริม ป้องกัน 10 Prevention 30 Prevention Terminal stage การดูแลคนพิการ ที่บ้าน

21. ทำอย่างไรเมื่อไปเยี่ยมบ้านทำอย่างไรเมื่อไปเยี่ยมบ้าน 1. ต้องวางแผน 2. แม่นยำในหลักการ 3. ไม่ระรานความสงบสุข 4. ขจัดทุกข์ให้เป็นระยะๆ 5. พบปะเมื่อต้องการ 6. อย่าอยู่นานถ้าไม่จำเป็น 7. เน้นสร้างเสริมและป้องกัน 8. พลิกผันตามสถานการณ์ 9. ร่วมประสานกันเป็นทีม

22. ประโยชน์ที่ได้รับ สุขภาพดี self care ได้ ได้รับการดูแลต่อเนื่อง มีรายได้ พึงพอใจ ไว้วางใจ มีบัตรทอง ได้รับการเฝ้าระวังและควบคุมพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม มีตารางกิจกรรมสร้างสุขภาพ ผู้ดูแลมีความรู้ ผู้ป่วย/ครอบครัว มีความรู้และทักษะ มีเจตคติที่ดีในการดูแลผู้ด้อยโอกาสรู้จักการทำงานกับเครือข่ายทางสังคมทั้งภาครัฐและเอกชน ทีมสุขภาพ มีภาพลักษณ์ที่ดี ลดค่าใช้จ่าย readmission rate LOS มีการทำงานเป็นทีมครบวงจร สร้างเครือข่ายทางสังคม รพ.สต. ชุมชน • มีเครือข่ายทางสังคมให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลต่อเนื่อง มีสิ่งแวดล้อมที่ดี

23. โภชนาการ เครือข่าย NP โรตารี ไลออนส์ เกษตร เครือข่ายคน พิการ กอง สวัสดิการ หมอพื้นบ้าน รถส่งต่อ ช.ผู้สูงอายุ บริการองค์รวม ไท้เก้ก แผนที่ความดี อื่นๆ ซ่อมบำรุง รพ.มอ รพศ.รพท.รพช. NGOs ผู้ป่วย& ครอบครัว SHG โยคะ องค์กร ท้องถิ่น พมจ. รร. PCU. ศสมช ดนตรี นโยบายจิตอาสา ศิลปะ ฝึกอาชีพ

24. ทีมสุขภาพมีทักษะ • ทักษะการสร้างความเชื่อใจ • การสอน • จัดสิ่งแวดล้อม • ปรับใช้อุปกรณ์ • บริหารจัดการ • เข้าถึงผู้ป่วย ครอบครัว ชุมชน • ช่างสังเกต ไวต่อความรู้สึก

25. ผู้เรียนรู้ จงเข้าไปหาชาวบ้าน จงเรียนรู้กับชาวบ้าน จงเรียนรู้จากชาวบ้าน จงทำงานร่วมกับชาวบ้าน จงเริ่มต้นจากสิ่งที่ชาวบ้านรู้ จงสร้างในสิ่งที่ชาวบ้านมี ทำให้เห็นเป็นแบบอย่าง ทำงานอย่างเป็นระบบ

26. ให้บริการซับซ้อน ให้บริการองค์รวม ให้บริการผู้ป่วยวิกฤติ ให้บริการพยาบาลทั่วไป ศักยภาพพยาบาลชุมชน ให้บริการขั้นพื้นฐาน

27. แนวคิด พอเพียง สมดุล สุข อิสระ อนุรักษ์ ความคิดของพวกเราต้องถูกปรับ ความเข้าใจต้องตรงกัน จนท.คิดว่ารู้ดีที่สุด (เดิม) เหนื่อย ต้องปรับกระบวนทัศน์

28. พยาบาลประจำชุมชน การเรียนรู้ที่ได้รับ“ผมทำทุกอย่างได้เหมือนคุณ หากคุณให้โอกาสผมได้ทำ”

29. 8. ผู้เป็นแบบอย่างที่ดี (role model)

30. การประยุกต์เพื่อการบริหารจัดการเชิงป้องกัน 3 ประเด็น • การประยุกต์ความก้าวหน้าของเทคโนโลยีกับบทบาทของ Case/Disease manager เช่น ส่งข้อมูลผ่าน ไปยัง Case manager เพื่อส่งผล BP,EKG,รูปถ่าย ไปยัง รพศ.โดยผู้ป่วยไม่ต้องไป หรือแจ้งเตือนอัตโนมัติ • การประยุกต์เทคโนโลยีการบริหารความรู้ Knowledge based management กับการเชื่อมโยงประสบการณ์ทางวิชาชีพ เช่น จัดกิจกรรมเชิงรุก/นวัตกรรม นำ CPG ส่ง PDA E-mail ศึกษาทางไกล 3. การสร้างรูปแบบจัดบริการเพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย Program Saving Model ถ้า Case manager สามารถใช้ Network กับ PCU ผ่านระบบ Online เจาะประเด็นหลักประกันสุขภาพ, สป.สช., 2550

31. Practical experience in visiting homes will provide more understanding in a single glance and 5 min of listening than will volumes of written questionnaires ขอบคุณ