Juan Pablo Pacheco Rojas Servicio de Ginecología HOMACE setiembre 2013

1. Endometriosis Juan Pablo Pacheco Rojas Servicio de Ginecología HOMACE setiembre 2013

2. Endometriosis: Generalidades • Enfermedad crónica • Tejido endometrial extrauterino • Vísceras y peritoneo pélvico • 7 (3-10)% edad reproductiva • Dismenorrea, dispareunia e infertilidad (20-90%)

3. Endometriosis: Etiología • Menstruación retrógrada (Sampson, 1920) • Metaplasia celómica • Inducción: señal bioquímica endógena • Diseminación hemática / linfática • Genética: multifactorial ( X7 si AHF)

4. Endometriosis: Patología • Sitios implantación: ovario > fondos saco > lig ancho > lig uterosacro > útero > trompas > TGI > TGU

5. Endometriosis: Histología Glándulas y estromas endometrial con/sin macrófagos cargados de hemosiderina Fibrosis e inflamación crónica

6. Endometriosis: Clínica • Asintomática • DPC: no relación con gravedad • Infertilidad: lesión ovárica, adherencias, oclusión tubaria, lesión per se • Dispareunia • Dismenorrea: pre y trans menstrual, bilateral • Sxs gastrointestinales y TGU • Extra pelvis- abdomen • FR: polimenorreas, hipermenorreas, proiomenorreas, altura, bajo peso

7. Endometriosis: Exploración • Hallazgos normales • Nodularidades en fondo de saco, tabique rectovaginal, rigidez cervical • Útero en RVF • Masa o rigidez anexial • Ca125 • US y TAC: endometriomas o lesiones en tabique rectovaginal

8. Endometriosis: Laparoscopía • Gold standard • 3 tipos lesiones Petequias hemorrágicas Quemadura de pólvora en serosas Cicatrización / Blancas • Toma de biopsias • Si endometrioma >3cm Bx (vs neo)

9. Endometriosis: Laparoscopía Endometriomas • Cara anterior • Quistes de chocolate (hemosiderina) • Retracción, pigmentación y adherencias • Diámetro <12cm, adherencias a pelvis o lig ancho, contenido achocolatado

10. Endometriosis: Laparoscopía

13. Endometriosis: Clasificación ASRM Berek, J. Ginecología de Novak. 14ª ed. Lppincott Williams & Wilkins, China 2008

14. Endometriosis: Clasificación ASRM

15. Endometriosis: Tratamiento Médico • Hormonal: GO aminoran flujo menstrual • Analgésicos: AINES > placebo • Otros: Atg R leucotrienos, inh de metaloproteinasas • Hormonal GO, danazol, gestrinona, depoprovera, Ag GnRH igualmente efectivos, difieren en precio y EAs • No se recomienda uso de DEES o testosterona

16. Endometriosis: Tratamiento Médico • GO: contínuos X6-12m, 30-35ug E2 cíclicos: no mejoría en Sx o recurrencia • Progestágenos: decidualización + atrofia endometrial 2a Depoprovera, no usar en infertilidad Mirena: mejoría significativa en Sxs • Atg Progesterona: mifepristona antiproliferativo en endometrio sin hipoestrogenismo

17. Endometriosis: Tratamiento Médico • Gestrinona: Atg E2-P4 y Ag leve androgénico degenera implantes endometriósicos amenorrea 50-100%, EAs • Danazol: suprime secreción GnRH y gonadotropinas androgénico y antiestrogénico • Ag GnRH: hipogonadotropismo hipoestrogenismo secundario inactivos VO mejoría en dolor X6m si 3m Tto contraindicado en pubertad

18. Manejo Médico del Dolor Asociado a Endometriosis

19. Endometriosis: Tratamiento Eficacia Tto médico • Mejoría en dolor si Cx parcial Tto post Cx necesario • Infertilidad: contraindicado embarazo durante Tto • Algunas pacientes no mejorarán dolor o fertilidad con Tto médico o Qx conservador, hasta 30% • Recurrencia: 5-20%/a, hasta 40% en 5a

20. Endometriosis: Tratamiento Quirúrgico • Objetivo: resección de lesiones, adherencias y reconstrucción de la anatomía pélvica • Laparoscopía vs laparotomía enfermedad severa no preservar fertilidad • Lesiones Peritoneal: tijeras o coagulación o láser Ovárica: vaporización, aspiración o resección: cistectomía Adherensiolisis Tto pre Cx: no mejoría con Ag GnRH, danazol o GO

21. Endometriosis: Tratamiento Quirúrgico • No conservador Ooforectomía Histerectomía Tto post Cx: E2 • Mejorías Dolor: placebo 50% láser Infertilidad: cistectomía mejora Px vs drenaje o coagulación resultados totales no concluyentes

22. Técnicas de entrada laparoscópicaAhmad G, Duffy JMN, Phillips K, Watson A • Antecedentes: complicaciones asociadas con la entrada. Complicaciones potencialmente mortales: lesión del intestino, la vejiga, los vasos abdominales principales y los vasos de la pared abdominal anterior. No consenso claro en cuanto al método óptimo de entrada • Objetivos: comparar las diferentes técnicas de entrada laparoscópica en cuanto a influencia sobre complicaciones intraoperatorias • Resultados principales: 17 ECA, 3040 pacientes con laparoscopia. En general, no hubo pruebas de ventajas al utilizar cualquier técnica única en cuanto a la prevención de las complicaciones importantes. Sin embargo, hubo dos ventajas de la entrada con trócar directo comparada con la entrada con aguja de Veress: evitar la insuflación extraperitoneal (OR 0,06; IC del 95%: 0,02; 0,23) y el fracaso de la entrada (OR 0,22; IC del 95%: 0,08; 0,56). También fue más ventajosa la entrada con trócar mediante el sistema de acceso ampliado radialmente (en inglés, Radially Expanding Access System [STEP]), comparada con la entrada estándar del trócar en cuanto a la hemorragia del sitio del trócar (OR 0,06; IC del 95%: 0,01; 0,46). Finalmente, fue más ventajoso no elevar la pared abdominal antes de la inserción de la aguja de Veress comparado con elevarla en cuanto al fracaso de la entrada, sin un aumento en la tasa de complicaciones (OR 5,17; IC del 95%: 2,24; 11.90). Sin embargo, los estudios estuvieron limitados a números pequeños y excluyeron muchos pacientes con cirugía abdominal previa y mujeres con un índice de masa corporal alto, que con frecuencia tienen tasas de complicación excepcionalmente altas. • Conclusiones: no parece haber pruebas de beneficio en cuanto a la seguridad de una técnica sobre otra. Sin embargo, los estudios incluidos son pequeños y no se pueden utilizar para confirmar la seguridad de cualquier técnica particular.

23. Fármacos antiinflamatorios no esteroides para el dolor en mujeres con endometriosis Allen C, Hopewell S, Prentice A • Antecedentes: endometriosis con síntomas dolorosos e infertilidad. Afecta la calidad de vida de la mujer considerablemente y repercute en el desempeño profesional; las actividades diarias; las relaciones, sexuales y no sexuales; y la fertilidad. Los AINES son el tratamiento de primera línea • Objetivos: evaluar los efectos de AINES para el tratamiento del dolor en mujeres con endometriosis vs placebo, otros AINES, otros fármacos • Resultados principales: 2 ECAs, pero en el análisis se incluyó sólo uno, con 24 mujeres. Cuando se compararon los AINE (naproxeno) con placebo, no se hallaron pruebas de la existencia de un efecto positivo en el alivio del dolor (odds-ratio [OR] 3,27; IC del 95%: 0,61 a 17,69) en mujeres con endometriosis. No hubo pruebas concluyentes que indicaran si las mujeres que tomaban AINE (naproxeno) tenían menor probabilidad de requerir analgesia suplementaria (OR 0,12; IC del 95%: 0,01 a 1,29) o de experimentar efectos secundarios (OR 0,46; IC del 95%: 0,09 a 2,47) en comparación con el placebo. • Conclusiones de los autores • No existen pruebas concluyentes que demuestren si los AINE (naproxeno) son efectivos en el control del dolor causado por la endometriosis. No existen pruebas que demuestren si un AINE en particular es más efectivo que los demás. Como quedó demostrado en otras revisiones Cochrane, las mujeres que toman AINE deben saber que existe la posibilidad de que estos fármacos causen efectos no buscados (fatiga, mareos, tumefacción de los párpados y dolor torácico ).

24. Endometriosis in a Patient with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome and Complete Uterine Agenesis: Evidence to Support the Theory of Coelomic Metaplasia Antecedentes: entre las hipótesis de la patogénesis de endometriosis se encuentra la teoría de la menstruación retrógrada, que requiere la existencia de un útero. Se reporta el caso de una paciente con endometriosis en ausencia de útero. Caso: una mujer de 20 años con el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser se presentó con dolor pélvico crónico progesivo y ameritó una laparoscopía. Se confirmó agenesia de útero, trompas, vagina y cuello por este estudio. Se visualizó in estadío 1 de endometriosis en el fondo de saco posterior y se cauterizó. Recibió Tto médico con GO contínuos por 5 años hasta que se presentó de nuevo al centro con un cuadro similar y ameritó otra laparoscopía donde se volvió a confirmar el cuadro con mustra histológica y se destruyeron los implantes. Conclusión:este caso de endometriosis con agenesia uterina completa apoya la teoría de metaplasia celómica

25. Muchas Gracias!!! Bibliografía DeCherney, A. Diagnóstico y tratamientos ginecoobstétricos. 9 ed. Manual Moderno. 2006. pp: 744-754 Berek, J. Ginecología de Novak. 14ª ed. Lppincott Williams & Wilkins, China 2008. pp: 1181-1222 Ahmad G, Duffy JMN, Phillips K, Watson A. Técnicas de entrada laparoscópica (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD006583 Allen C, Hopewell S, Prentice A . Fármacos antiinflamatorios no esteroides para el dolor en mujeres con endometriosis (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD004753 Endometriosis in a Patient with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome and Complete Uterine Agenesis: Evidence to Support the Theory of Coelomic Metaplasia Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology - Volume 23, Issue 1 (February 2010)

26. http://www.youtube.com/watch?v=GfTjUpjHYs4