แนวทางการบันทึก และตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก

1. แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก ประไพ วัฒนไกร สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

2. การดำเนินงาน • จัดทำแบบตรวจและแนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก (2552) • ประชาพิจารณ์โดยแพทย์ พยาบาล และผู้เกี่ยวข้องจากหน่วยบริการทั่วประเทศมาร่วมให้ความเห็น และสรุปแนวทางฯ โดยความเห็นชอบจาก สรพ. (สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)) • เผยแพร่หนังสือแก่หน่วยบริการทั่วประเทศ จำนวน 5,000 เล่ม (พิมพ์ครั้งที่ 2 อีก 5,000 เล่ม) • นำแนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอกสู่ระบบ • จัดประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อพัฒนาระบบ โดยการสร้างผู้ตรวจสอบระดับเขต (ครูก.) ทั่วประเทศในปีงบประมาณ 2554

3. ผู้ตรวจประเมินฯ ระดับเขต (ครู ก.) บทบาทที่คาดหวัง • พัฒนาระบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ในระดับจังหวัด • เป็นผู้ตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ระดับเขต • มีส่วนร่วมในการพัฒนาผู้ตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนในระดับจังหวัด (พัฒนาครูข.) • เป็นแกนนำในการพัฒนาระบบการบันทึกตรวจและประเมินคุณภาพเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยใน • พัฒนาระบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ในระดับหน่วยบริการ

4. สถานการณ์ปี 2552 ร้อยละของคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอกของรพ. 4 แห่ง

5. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง วัตถุประสงค์เพื่อที่จะให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ได้รับการทบทวนประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญอย่างน้อยปีละครั้ง * จุดเน้น..ของคุณภาพเวชระเบียนผู้ป่วยนอก

6. แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ 1.ผู้ป่วยนอก ข้อมูลผู้ป่วยที่พึงปรากฎในเวชระเบียน ได้แก่ 1.1 อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ 1.2 ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่น ๆ 1.3 บันทึกสัญญาณชีพ (Vital Signs) 1.4 ผลการตรวจร่างกายผู้ป่วยที่ผิดปกติ หรือที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัย หรือการ ให้การรักษาแก่ผู้ป่วย 1.5 ปัญหาของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค 1.6 การสั่งการรักษาพยาบาล รวมตลอดถึงชนิดของยาและจำนวน การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วย เป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเองหรือกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้อง

7. แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ 1.7 ในกรณีมีการทำหัตถการ ควรมี ก. บันทึกเหตุผล ความจำเป็นของการทำหัตถการ ข. ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึง ขั้นตอน ผลดีและอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ 1.8 คำแนะนำอื่น ๆ ที่ให้แก่ผู้ป่วย การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วย เป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเองหรือกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้อง

9. การใช้แบบตรวจสอบ การบันทึกคะแนน เกณฑ์การตรวจประเมินคุณภาพ เกณฑ์การให้คะแนน ขอบเขตการบรรยาย

10. ส่วนที่ 1 การใช้แบบตรวจประเมิน การบันทึกคะแนน

12. ประเภทผู้ป่วย แบ่งออกเป็น 2 ประเภท • ผู้ป่วยนอกโรคทั่วไป (General case) ผู้ป่วยฉุกเฉิน (Emergency case) • ผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case)

13. Visit date วันที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจรักษาใน visit ที่ต้องการตรวจประเมิน ใช้ในกรณีผู้ป่วยนอกทั่วไปและฉุกเฉิน 1st visit date วันที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจโรคเรื้อรัง (ในโรคที่ต้องการตรวจ) ครั้งแรกของปีที่ต้องการตรวจ (ปีปฏิทิน) หรือช่วงเวลาที่กำหนดว่าจะทำการตรวจประเมิน ใช้ในกรณีผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง ในกรณีที่มีการตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมาก่อนเป็นเวลาน้อยกว่า 3 เดือนของปีหรือในช่วงเวลาที่ต้องการตรวจ เช่นกรณีที่เพิ่ตรวจพบโรคเรื้อรังในช่วงเดือนตุลาคม-ธันวาคม ของปีที่ผ่านมา ให้ใช้ข้อมูลนั้นเป็นประวัติการเจ็บป่วยครั้งแรก

14. วันที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจรักษาใน visit ที่ต้องการตรวจประเมิน ใช้ในกรณีผู้ป่วยนอกทั่วไปและฉุกเฉิน วันที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจครั้งแรกของปีที่ต้องการตรวจ หรือช่วงเวลาที่กำหนดว่าจะทำการตรวจประเมิน ใช้ในกรณีผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง ในกรณีที่มีการตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมาก่อนเป็นเวลาน้อยกว่า 3 เดือนของปีหรือในช่วงเวลาที่ต้องการตรวจ เช่นกรณีที่เพิ่งตรวจพบโรคเรื้อรังในช่วงเดือนตุลาคม-ธันวาคม ของปีที่ผ่านมา ให้ใช้ข้อมูลนั้นเป็นประวัติการเจ็บป่วยครั้งแรก

15. การบันทึกคะแนน โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน 0 หมายถึง ไม่มีการบันทึกตามเกณฑ์ในแต่ละข้อ 1 หมายถึง มีการบันทึกตามเกณฑ์ในแต่ละข้อ NA (Not applicable) หมายถึง ไม่มีความจำเป็นต้องมีการบันทึก สำหรับการ visit ครั้งนั้น Missingหมายถึง จำเป็นต้องมีบันทึกในเรื่องนั้นๆ แต่ไม่มีข้อมูลให้ตรวจสอบ บางส่วนของ เวชระเบียนไม่ ครบหรือหายไป ให้ระบุ “M”

16. 1 0 M

17. NA NA

18. ช่วงเวลาที่ตรวจสอบ หมายถึง ช่วงเวลาที่ต้องการตรวจประเมิน ขึ้นอยู่กับผู้ตรวจประเมิน หรือหน่วยบริการตามความเหมาะสม

19. Documentation inadequate for meaningful review: ข้อมูลไม่เพียงพอสำหรับการทบทวน No significant medical record issue identified: ไม่มีปัญหาสำคัญจากการทบทวน Certain issues in question specify: มีปัญหาจากการทบทวนที่ต้องค้นต่อ ให้ระบุรายละเอียดของปัญหานั้น Overall Finding

20. Documentation inadequate for meaningful review: • ข้อมูลไม่เพียงพอสำหรับการทบทวน

21. การรวมคะแนน 20 28 Full Score คะแนนเต็มจาก contents ที่นำมาประเมิน (ไม่รวม NA) • Sum Scoreคะแนนที่ได้จากการตรวจสอบ (Missing = 0)

23. ส่วนที่ 2 เกณฑ์การตรวจประเมินคุณภาพ เกณฑ์การให้คะแนน

24. ประเภทผู้ป่วย แบ่งออกเป็น 2 ประเภท • ผู้ป่วยนอกโรคทั่วไป (General case) ผู้ป่วยฉุกเฉิน (Emergency case) • ผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case)

25. โรคเรื้อรัง (Chronic case) โรคทั่วไป (General case) 1. Patient profile 2. History 3. PE 4. Invest./Rx. 1. Patient profile 2. History 3. PE 4. Invest./Rx. บันทึกทุกราย 6. Op. note 7. Informed Con. 5. FU 6. Op. note 7. Informed Con. 5. FU เมื่อมีการให้บริการ

26. 1. Patient’s profile: ข้อมูลผู้ป่วย

27. ข้อมูลรพ. ข้อมูลผู้ป่วย ข้อมูลที่อยู่ปัจจุบัน PID ประวัติแพ้ ข้อมูลหมู่เลือด ข้อมูลชื่อ นามสกุลของญาติ วัน เดือน ปี ที่บันทึกข้อมูล ผู้บันทึกข้อมูล กรณีมีการแก้ไขหรือเพิ่มเติม ข้อมูล ลงลายมือชื่อกำกับไว้

28. เกณฑ์การให้คะแนน: Patient’s profile เกณฑ์ข้อที่ 1 มีข้อมูลชื่อและนามสกุล, HN, เพศ, อายุหรือวัน เดือน ปีเกิด ของผู้ป่วยถูกต้อง ครบถ้วน ในหน้าแรก ของเวช ระเบียน เกณฑ์ข้อที่ 2 มีข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันของผู้ป่วย เกณฑ์ข้อที่ 3 มีข้อมูลเลขประจำตัวบัตรประชาชนของผู้ป่วย เกณฑ์ข้อที่ 4 มีข้อมูลการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่น ๆ เกณฑ์ข้อที่ 5 มีข้อมูลชื่อและนามสกุลของญาติ หรือผู้ที่ให้ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน โดยระบุความสัมพันธ์กับผู้ป่วย ที่อยู่หรือ หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ เกณฑ์ข้อที่ 6 ระบุวัน/เดือน/ปี ที่บันทึกข้อมูลเวชระเบียนครั้งแรก เกณฑ์ข้อที่ 7 มีข้อมูลชื่อ นามสกุล HN ในทุกแผ่นของเวชระเบียนที่มีการบันทึกข้อมูลการรักษา

29. ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีมีการบันทึกหมู่เลือด หรือบันทึกว่า “ไม่ทราบ” หรือ “ไม่เคยตรวจหมู่เลือด” และมีการระบุชื่อผู้บันทึกกำกับไว้ หัก 1 คะแนน (1) กรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์ และไม่ได้ระบุผู้รับผิดชอบในการ บันทึกข้อมูล ตามระบบการจัดการของหน่วยบริการหรือโรงพยาบาลนั้น (2) กรณีที่มีการแก้ไขหรือเพิ่มเติมข้อมูล โดยไม่มีการลงลายมือชื่อกำกับการแก้ไข นั้น ยกเว้นกรณีที่มีการบันทึกเลขทะเบียนการให้บริการของหน่วยบริการหรือ โรงพยาบาล เช่น AN, เลขที่ X-rays เป็นต้น

30. ข้อ 1 1

31. ข้อ 2 ข้อ 3 1 1

32. ข้อ 4 1

33. ข้อ 5 1

34. ข้อ 6 ข้อ 7 1 1

35. เพิ่มคะแนน 1

36. หักคะแนน 0 1

38. 2. History: ประวัติ

39. กรณีผู้ป่วยทั่วไป ใช้ข้อมูลการบันทึกในการเข้ารับการตรวจการรักษาใน Visit ที่ต้องการตรวจ กรณีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง: ใช้ข้อมูลจากการตรวจรักษาโรคเรื้อรังในครั้งแรกของปีที่ต้องการตรวจ (ปีปฏิทิน) ยกเว้นกรณีที่ตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมาน้อยกว่า 3 เดือน (ในปีปฏิทิน : ตค.- ธค.)ให้ใช้ข้อมูลการซักประวัติใน การตรวจรักษาโรคเรื้อรังนั้นใช้ในการตรวจประเมิน * วัตถุประสงค์เพื่อที่จะให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ได้รับการทบทวนประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญอย่างน้อยปีละครั้ง *

40. เกณฑ์การให้คะแนน: History เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึก Chief complaint อาการหรือปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล เกณฑ์ข้อที่ 2 บันทึก Present illness ในส่วนของอาการแสดง เกณฑ์ข้อที่ 3 บันทึก Present illness ในส่วนการรักษาที่ได้มาแล้ว (กรณีผู้ป่วยนอกโรคทั่วไปและฉุกเฉิน) หรือในส่วนประวัติการรักษาที่ผ่านมา (กรณีผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง) กรณีไม่ได้รักษาที่ใดมาก่อนให้ระบุว่า “ไม่ได้รักษาจากที่ใด” เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทึก Past illness ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ ประวัติการผ่าตัด และประวัติการเจ็บป่วยใน ครอบครัวที่เกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย (กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA)

41. ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน เกณฑ์การให้คะแนน: History เกณฑ์ข้อที่ 5ประวัติประจำเดือน (ผู้หญิง อายุ 11 – 60 ปี) และ vaccination (เด็ก อายุ 0 – 14 ปี), Personal history, Social history และ Growth development (กรณีไม่เกี่ยวข้อง ให้ระบุ NA) เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกการซักประวัติการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่นๆ เกณฑ์ข้อที่ 7 ประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา (กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA) กรณีที่มีการบันทึก Present illness ครบทั้ง 5W, 2H (What, Where, When, Why, Who, How, How many)

42. ข้อ 1 ข้อ 2 1 1

43. ข้อ 3 NA เคยปวดแบบนี้มาก่อนไหม --> “เมื่อ 3-4 เดือนก่อนก็เคยเป็นแบบนี้” ได้กินยาอะไรบ้าง--> “ซื้อยาลดกรดก็ค่อยยังชั่ว”

44. ข้อ 4 NA

45. ข้อ 5 NA

46. ประวัติส่วนตัว (Personal and social history)  อายุ เพศ เชื้อชาติ ศาสนา การศึกษา อาชีพ ฐานะ ชีวิตความเป็นอยู่ นิสัยใจคอ การเดินทาง งานอดิเรก การออกกำลังกาย สิ่งแวดล้อม ปัญหาส่วนตัว ฯลฯ ก็อาจช่วยเสริมการวินิจฉัยและการรักษาโรคของผู้ป่วย • คนที่มีไข้สูงหนาวสั่นจับเป็นเวลา หากประวัติการเดินทางเข้าป่าก็อาจป่วยเป็นไข้ มาลาเรีย • คนที่ปวดศรีษะบ่อย ๆหากมีความเคร่งเครียดจิตใจวิตกกังวลก็อาจเป็นโรคปวดศรีษะจากความเครียด (โรคเครียด) เป็นต้น

47. ข้อ 6 ข้อ 7 NA NA

48. เพิ่มคะแนน NA 1

49. CC: ปวดท้อง PI: What ปวดท้อง When ปวดมาร่วมสัปดาห์แล้ว Where ปวดตรงไหน--> ใต้ลิ้นปี่ Why ปวดมากตอนไหน --> เวลาหิวๆ นอกจากปวดท้องแล้วมีอาการอื่นร่วมด้วยไหม เช่น ท้องเดิน คลื่นไส้ อาเจียน --> นาน ๆ ครั้ง อาจรู้สึกคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย ถ้าได้กินนมหรืออะไรรองท้องแล้วดีขึ้นไหม ? (คำตอบดีขึ้น Who, …………………………………………………………………………………………………………………… How ปวดจุกแน่นหรือปวดแสบ ๆ หรือปวดบิดเป็นพัก ๆ --> ปวดแสบ ๆ How many ปวดมากไหม --> ปวดพอทนได้ ปวดแต่ละครั้งนานไหม --> ปวดเพียงพักหนึ่งนานสัก  15-20  นาที

50. 3. Physical examination