Fórceps

1. Fórceps . Dra. Lucía Márquez. Htal. Durand. Tocoginecología.

2. Fórceps Pinza destinada a aplicarse sobre el ovoide cefálico fetal para extraerlo de la cavidad pelviana Uranga Imaz, F.A., Fórceps en: Obstetricia Practica, 5ta edición, p.857-87

3. Descripción • Consiste en dos ramas que se entrecruzan. • Cada rama  tiene cuatro componentes • Hojas o cucharas • Vástagos o pedículo • Articulación • Mangos

4. Descripción Cada cuchara tiene 2 curvaturas: • La curvatura cefálica se adapta a la cabeza fetal • La curvatura pelviana se adapta a la forma del canal del parto para no causar daño a los tejidos blandos. • Puede ser fenestrada o no

5. Modelos

6. Simpson Fórceps de desprendimiento o bajos donde la cabeza está a menos de 45 grados de rotación al diámetro antero posterior.

7. Tarnier • Fórceps Rotador y Tractor • 2 ramas + sist de tracción • Cuchara fenestrada • Cierre francés contuerca mariposa • Mango recto • Aplicaciones medias

8. Naegele • Fórceps cruzado con articulación fija. • Aplicaciones bajas.

9. Kjelland • Fórceps cruzado con articulación móvil. • Ideal para tomas asincliticas.

10. Zweifel • Fórceps cruzado con articulación móvil y tractor. • Menos acción compresiva gracias al tractor

11. Demelin 8 • Ramas convergentes con mayor curvatura cefálica. • No exige exacta correspondencia entre ramas, favorece asinclitismo.

12. Ningún fórceps es ideal! Todos tienen algún defecto… “Cualquiera puede ser bueno cuando quien lo aplica esta familiarizado con el…”

13. Indicaciones • En general, se indica el parto instrumental cuando es necesario abreviar el período expulsivo (indicaciones maternas y fetales). • También está indicada la aplicación instrumental en caso de período expulsivo prolongado, siempre que se cumplan las condiciones de aplicación. Indicaciones especiales: cabeza última en la asistencia en pelviana.

14. Indicaciones (ACOG) Indicaciones standard: • Expulsivo prolongado • Sospecha de compromiso fetal inmediato o potencial • Acortamiento del expulsivo para beneficio materno o fetal • Necesidad de evitar el pujo (patologías maternas) • Necesidad de aumentar la potencia del pujo materno (patologías y agotamiento maternos, analgesia excesiva) • Acortamiento selectivo del expulsivo (IV plano y rotación < 45º)

15. Indicaciones (ACOG) Indicaciones especiales: • Prolongación del expulsivo por asinclitismo (con proporción comprobada) • Prolapso de cordón o abruptio (con dilatación completa) Las indicaciones especiales, están supeditadas al criterio y entrenamiento del especialista, quién deberá decidir la mejor opción a su leal saber y entender.

16. Expulsivo prolongado • Más de 3 horas con analgesia peridural, o más de 2 horas sin ella, en las nulíparas. • Más de 2 horas con analgesia peridural, o más de 1 hora sin ella, en las multíparas.

17. Contraindicaciones • Cualquier contraindicación al parto vaginal • Rechazo de la paciente a aceptar el procedimiento • Cérvix no totalmente dilatado • Desconocimiento de la variedad de posición • Sospecha de desproporción cefalopelviana • Ausencia de adecuada analgesia • Inexperiencia del operador • Feto con desmineralización ósea conocida o diátesis hemorrágica

18. Condiciones MATERNAS: • No debe existir desproporción pélvico fetal, la pelvis debe ser normal y la vía vaginal permeable • Dilatación completa FETALES: • Presentación encajada o profundamente encajada • Debe conocerse exactamente la variedad de posición de la cabeza fetal • Saco ovular roto • Es de buena técnica, previo a la aplicación, la evacuación de la vejiga con sonda vesical y de no tener la paciente, anestesia epidural, realizar anestesia local pudenda, en lo posible, bilateral.

19. Reglita!!! “ El fórceps se aplica a la madre para tomar la cabeza fetal”

20. Toma de Fórceps Relación entre el fórceps y la cabeza fetal • TOMA CORRECTA: coincidencia entre el eje occipitomentoniano con el eje de las cucharas, incluyendo el plano ecuatorial (que pasa por ambas eminencias parietales)

21. Toma ideal o Parietomalar CONDICIONES: • Presa coincidente con el eje occipitomentoniano • En zonas opuestas y simétricas • Inclusión de las eminencias parietales

23. Otras tomas: • Toma ideal invertida: Variedades posteriores. • Toma oblicua o frontomastoidea: El plano ecuatorial no queda incluído en la presa ( son muy deslizables), y no es simétrica. • Toma biaurículobregmática: Cuando la cabeza no está bien flexionada (variedades posteriores). Es una toma traumática.

24. Concepto de toma ideal invertida ideal directa biaurículobregmática frontomastoidea

26. Aplicación Relación entre el fórceps y los principales diámetros y planos de la pelvis.

27. oblicua izquierda directa oblicua derecha anteroposterior Concepto de aplicación

28. Clasificación: • Con respecto a los diámetros: Oblicuas Transversas o directas Anteroposteriores

29. Clasificación: • Con respecto a los planos: Relaciona los planos con el diámetro transverso más amplio de la presentación (biparietal) • APLICACIÓN ALTA: El diámetro biparietal aflora al plano del estrecho superior. PRESENTACIÓN FIJA. PUNTO DECLIVE: II PLANO • APLICACIÓN MEDIANA: PRESENTACIÓN ENCAJADA. PUNTO DECLIVE: III PLANO • APLICACIÓN BAJA O DE DESPRENDIMIENTO : El diámetro biparietal se encuentra por debajo de las espinas ciáticas (PRESENTACIÓN PROFUNDAMENTE ENCAJADA. PUNTO DECLIVE: IV PLANO)

30. Aplicaciones:altas, medianas, bajas proscriptas alta alta mediana baja

31. Clasificación de la aplicación de fórceps según plano y rotación. (ACOG 1988)

32. Los resultados según esta clasificación permiten concluir que las tomas bajas y de desprendimiento con rotación < ó = 45º son seguras Hankins GD, Rowe TF. Operative vaginal delivery--year 2000. Am J Obstet Gynecol 1996 Aug;175(2):275-82 Pero la clasificación de la ACOG no tuvo en cuenta: • La destreza del operador • La certeza de conocer la variedad de posición • El tipo de fórceps utilizado • Urgencia en la aplicación

33. Acción: • Prehensora o fijación: Acción más importante, resultado de una toma correcta. • Rotatoria: Se realiza en el eje longitudinal, para llevar a la cabeza a un diámetro antero posterior. Cuando el fórceps es curvo, debe realizarse en el eje de las cucharas y no en el eje de los mangos • Tractora: Suave y lenta. No mayor a 25 Kg. de fuerza tractora. • Reductora: surge del ajuste al máximo del tornillo de presión con la consiguiente reducción de los diámetros cefálicos.

34. Rotación interna

35. Reglas técnicas generales para la aplicación de fórceps Introducción de la 1° rama: • 1° ley “Para tomar una presentación en variedad directa (OP u OS) la 1° rama a introducir es la izquierda (evita el descruzamiento) • 2° ley: “ Para tomar una presentación en variedad de posición oblicua o transversa, la 1° rama a introducir es la posterior. (concavidad del sacro da fijeza momentánea)

36. Reglas técnicas generales para la aplicación de fórceps Mano que debe empuñar e introducir la 1° rama y hemipelvis a la cual se dirige: • La rama izquierda debe empuñarse con la mano izquierda y ocupará la hemipelvis izquierda. • La rama derecha debe empuñarse con la mano derecha y ocupará la hemipelvis derecha

37. Reglas técnicas generales para la aplicación de fórceps Mano guía: • La mano guía es siempre la mano libre, o sea la opuesta a la que empuña la rama • La mano guía le indica el camino a la cuchara: debe haber coincidencia entre el eje de la misma y el eje de la mano guía con el objeto

38. Pasos para aplicación del fórceps

39. Aplicación del fórceps en el espacio Se presenta a nuestra vista el fórceps articulado, tal cual quedará una vez introducido en la pelvis

41. Introducción de la 1° rama • Presentación de la rama • Introducción propiamente dicha: A medida que el mango desciende, la cuchara desaparece en profundidad y la rama pasa a posición horizontal

42. Presentación de la rama

43. Presentación de la rama

44. Introducción de la 2° rama • Será la opuesta a la que se introdujo previamente • Se empuñará con la mano correspondiente y quedará en la hemipelvis homónima • Introducción propiamente dicha y traslación rotatoria, haciendo describir al mango un movimiento espiroidal de gran rotación externa, para que el pico describa uno mínimo en el interior de la pelvis (Movimiento espiroidal de Madame LACHAPELLE)

45. Introducción de la 2° rama

46. Articulación del fórceps • En las variedades directas, IA , IT y DP se realiza sin inconvenientes. • En las variedades DA, DT e IP al realizar el movimiento espiroidal la segunda rama, la izquierda queda por encima de la derecha, haciendo imposible la articulación. Se deberá efectuar la maniobra de descruzamiento de las ramas

47. Articulación del fórceps • Si la articulación resulta imposible por la falta de coincidencia entre las ramas ocasionada por profundización diferente, debe introducirse con suavidad la rama más saliente. • Nunca debe hacerse lo contrario por el peligro de producir cambios en la actitud de la presentación (Deflexión)

49. Verificación de la toma • Se comprueba mediante el tacto cuando el punto de reparo centra la excavación: la toma es simétrica ( sutura sagital equidistante de las cucharas) y el ecuador de la presentación está incluído entre ambas cucharas. • Debe reconocerse que no haya partes blandas maternas o fetales interpuestas entre la cabeza y el fórceps.

50. Tracción de prueba • Tracción suave para valorar si la presentación se ha tomado correctamente y no hay deslizamiento de las ramas