消化性溃疡

1. 消化性溃疡 peptic ulcer

2. 概 念 消化性溃疡（peptic ulcer ，PU） 主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸—胃蛋白酶的消化作用有关而得名。胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU） 溃疡(ulcer) 局部粘膜缺损超过粘膜肌层 糜烂(erosion) 局部粘膜缺损不超过粘膜肌层

3. 病因和发病机制 • 保护因素 • 粘液/碳酸氢盐屏障 • 粘膜屏障 • 粘膜血流 • 上皮再生能力 • 前列腺素 • 损害因素 • 胃酸、胃蛋白酶的消化作用 • 幽门螺杆菌 • 药物的不良作用（NSAID） • 精神、神经内分泌功能失调 • 其它因素(遗传、吸烟等)

4. 病 理 • 部位：胃窦小弯，尤其胃角；球部 幽门管溃疡 球后溃疡 • 数目：一般单个，可多个 • 多发性溃疡 复合性溃疡 对吻性溃疡 • 大小：GU小于2.5cm、DU小于1cm巨大溃疡 • 形态：圆、椭圆形，边缘光滑，表面覆苔膜 • 深浅：不一，可达肌层或穿透浆膜层

5. 临床表现 • 症 状 • 上腹痛 • 伴随症状：反酸、嗳气、腹胀、 恶心、呕吐 • 全身症状：失眠、多汗、缓脉、焦虑、抑郁 体征：活动期可有上腹局限性压痛

6. 消化性溃疡上腹痛 • 临床特点：慢性、周期性、节律性 • GU：呈进食→疼痛→缓解 • DU：呈进食→缓解→疼痛，可有夜间痛 • 疼痛部位：GU多在剑突下或上腹中线偏左 DU多在剑突下偏右或脐上方偏右 • 疼痛性质：多呈隐痛、灼痛、饥饿样痛 • 影响因素：精神、劳累、进食、药物、

7. 特殊类型的溃疡 • 复合溃疡 • 幽门管溃疡 • 球后溃疡 • 巨大溃疡 • 老年人消化性溃疡 • 无症状性溃疡

8. 鉴别诊断 • 胃癌

9. 并发症 出 血,穿 孔,幽门梗阻,癌 变 治 疗 目 的 消除病因,缓解症状,愈合溃疡,防止复发,减少并发症 治 疗措 施 一般治疗,药物治疗,手术治疗,并发症治疗

10. 治 疗 药物治疗 根除幽门螺杆菌治疗 标准三联治疗的方案有二种: 以CBS为主：CBS + 两种抗生素 以PPI为主：PPI + 两种抗生素 ★ 抗生素：克拉霉素、羟氨卞青霉素、 甲硝唑或替硝唑、呋喃唑酮及四环素

11. 肝硬化 Cirrhosis of Liver

12. 病理分类 (Pathological Classification) 小结节性 大结节性 大小结节混合性

13. 肝功能减退的表现 全身症状 疲倦乏力,精神不振,体重下降。 消化道症状 食欲下降伴恶心、呕吐、腹胀、 腹泄。

14. 肝功能减退的表现 血液系统 鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、月经 过多、贫血, 白细胞及血小板减少。 皮肤表现 黄疸、蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张 白指甲、肝病面容

15. 门脉高压表现 脾肿大 可达脐下, 晚期有脾亢, 出现三少。 侧支循环开放 食管下段和胃底静脉曲张→上消化道出血 腹壁和脐静脉曲张，痔核形成→便血。 腹水(Ascites)

16. 临床分期 代偿期 症状较轻, 缺乏特异性。可有乏力, 食欲不振等消化道症状。肝轻度肿 大, 脾轻、中度肿大。肝功能检查 结果正常或轻度异常。 失代常期 肝功能不良 门脉高压: 侧枝循环建立与开放 脾亢 腹水

17. 并发症(Complication) 上消化道出血 最常见的并发症，表现为食管胃底静脉曲张破裂出血 感染 常见肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎和结核性腹膜炎。 肝性脑病 最严重的并发症和最常见的死亡原因。原发性肝癌 肝脏迅速增大, 持续疼痛, 表面肿块和血性腹水。

18. 腹水检查 一般为漏出液, 感染时呈渗出液或介于漏出液与渗出液之间。 Β型超声波检查 肝体积缩小, 肝实质光点增加,回声增强; 门静脉增宽, 脾肿大。

19. 一般治疗 休息 饮食：高热量，高蛋白，低脂肪，易消化饮 食为宜。 肝性脑病──限制或禁食蛋白质； 腹水──限制水、盐摄入； 食道静脉曲张──避免刺激性及硬的食物。

20. 腹水的治疗 限制水、钠的摄入 水的摄入<1000ml/日， 氯化钠<1.2g/日。 增加水、钠的排出 利尿剂的应用，导 泄，腹腔穿刺放水。 提高血浆胶体渗透压 输白蛋白、血浆 及新鲜血。 腹水浓缩回输 清除水、钠, 补充蛋白 质, 增加有效血容量。

21. 上消道出血的治疗 休息, 禁食, 生命体征监测 三腔二囊管压迫止血 药物止血 ─────────────────────────── 药 物 用 法 ─────────────────────────── 垂体后叶素 20mg加入200ml液体20分钟滴完 硝普钠 1ug/Kg/分钟 酚妥拉明 10-20mg加入250-500ml液体静滴, 20-30滴/分 心得安 40-80mg/日 口服, 或40mg静注 生长抑素 0.1mg iv, 0.2mg加入500ml液体静滴 q8h 联合用药 垂体后叶素+硝普钠(酚妥拉明)+心得安 ───────────────────────────

22. 上 消 化 道 出 血 （upper gastrointestinal hemorrhage）

23. 上消化道出血：Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量的20%。上消化道出血：Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量的20%。 一、概 念

24. 二、临床表现 1.呕血与黑粪 特征性表现 呕血： 　胃内积血超过250ml 　鲜红色 　咖啡色 黑粪: 　日出血量超过50ml 　暗红色 　柏油样（硫化亚铁)

25. 2. 失血性周围循环衰竭 • 轻度：晕厥、口渴、肢体湿冷、心率加快、血压偏低等。 • 重度：（休克）烦躁、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，收缩压＜80mmHg、脉压差＜25-30mmHg、心率＞120次/分，尿少甚至无尿。

26. ３.贫血和血象变化 • 急性失血后贫血（大量出血）； • 出血早期血象变化不明显； • 组织液渗入血管内，血液稀释，经 3～4天出现贫血。（正色素正细胞性） • 白细胞计数升高达1～2万，持续2～3天； • 网织红细胞升高。

27. ４.发热： 　　特点：低热, 24小时之内出现， 　　　不超过38.5℃，持续3-5天。 　　原因：血容量减少； 　周围循环衰竭； 　贫血； 　血液蛋白分解吸收。

28. 5、氮质血症： • 上消化道大量出血后, 血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，使 血中尿素氮浓度增高, 称为肠性氮质血症。 • 一般不超过 １４.３mmol/L。 • 3－4天后降至正常。

29. 三、诊　　断 （一）上消化道出血诊断的确立 １.排除消化道以外的出血因素 • 排除来自呼吸道出血 • 排除口、鼻、咽喉部出血 • 排除进食引起的黑粪 ２.判断上消化道还是下消化道出血

30. （二）出血严重程度估计和周围循环状态的判断（二）出血严重程度估计和周围循环状态的判断 出血量大于5－10ml OB阳性 出血量50－100ml 黑粪 胃内储血250－300ml 呕血 一次出血超过400－500ml 全身症状 头昏、心慌、乏力等 短时间出血超过1000ml 周围循环衰竭表现

31. （三）出血是否停止的判断 以下情况考虑继续出血或再出血： • 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进； • 周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化； • 血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高； • 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

32. 四、 治 疗 （一）一般急救措施 （二）积极补充血容量 输血指征： 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快 失血性休克 血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25％ • 卧床 • 禁食水 • 监测生命体征 • 观察呕血及黑粪情况 • 定期化验血象 • 心电监护

33. （三） 止血措施 1、食管、胃底静脉曲张破裂大出血 药物止血,气囊压迫止血,内镜止血,外科手术 ２、非曲张静脉上消化道出血 抑制胃酸分泌,内镜治疗 手术治疗, 介入治疗

34. 急性肾小球肾炎

35. 概 述 概念：急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，急性肾炎）简称急性肾炎（AGN）以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。 特点：急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压并可伴有一过性氮质血症。 病因：绝大多数发生于链球菌感染后（链球菌感染后急性肾炎），亦可由其他细菌、病毒、原虫感染等引起，但较少见。

36. 临床表现与实验室检查 • 尿异常：血尿、蛋白尿、各种细胞和管型； • 水肿与少尿：晨起眼睑水肿，肾炎面容； • 高血压：多为中度（140～160／90～ l10mmHg）。 • 肾功能异常：表现为一过性肾功受损 • 免疫学检查异常：C3及总补体下降，抗“O”可升高

37. 并发症 • 心力衰竭: 左心衰竭为主，儿童较成人发生率高； • 高血压性脑病: 儿童患者多见，常掩盖急性肾炎的其他表现， 眼底检查呈高血压眼底表现； • 急性肾功能衰竭: 患者呈持续少尿或无尿，出现氮质血症、高血 钾、水中毒以及代谢性酸中毒。但尿比重仍正 常甚至升高，大多数在起病1～2周后，肾功能 恢复，少数发展成为尿毒症。

38. 诊 断 • 链球菌感染后1～3周； • 临床表现：血尿、蛋白尿、水肿及高血压，或出现一过性氮质血症； • 如伴有血C3下降并在1～2月内病情全面好转者可确诊。

39. 鉴别诊断 引起急性肾炎综合征的主要疾病 疾 病 前驱感染 潜伏期 临床过程 全身多 低补体血症 其它特殊化验 系统受累 急性链球菌 有 1～3周 自限 无 有 抗链“O”↑ 感染后肾炎 （8周内恢复） IgA肾病 有 数小时至3天 反复发作 无 无 血IgA↑ 系膜毛细血 有 3～7天 持续性进展 无 有 管性肾炎 （持续降低） 新月体肾炎 可有 1～3周 急剧恶化 无 可有 狼疮性肾炎 可有 不定 持续进展 有 有 抗核、抗双链DNA （仅于狼疮活动时） Sm抗体阳性 过敏性紫癜 可有 不定 反复发作 有 无 肾炎 可有自限

40. 一般治疗 • 休息：血尿消失、水肿消退及血压恢复； • 饮食： 水肿及高血压：低盐（＜3g／d）饮食； 氮质血症：限制蛋白质摄入； 明显少尿的急肾衰：限制液体入量。

41. 治疗感染灶 • 青霉素（或大环内酯类抗生素）10～14d； • 反复发作的慢性扁桃体炎：待肾炎病情稳定后〔尿蛋白少于（十），尿沉渣红细胞少于10个／高倍视野〕可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。

42. 对症治疗（利尿） • 高度水肿或轻度水肿经水、盐限制仍不减轻以及有高血压者； • 双氢氯噻嗪25～50mg或环戊甲噻嗪0.25～0.5mg，每日2～3次口服； • 必要时可用袢利尿剂，如速尿20～100mg／d，分次口服或静脉注射。

43. 对症治疗（降压） • 经利尿后血压仍高者； • β受体阻滞剂普萘洛尔10mg，每日3次口服； • 或用钙离子拮抗剂硝苯地平5～10mg，每日3次； • 或血管扩张剂肼苯达嗪25～50mg每日3次口服； • 血钾不高者也可用卡普托利12.5～25mg，每日3次口服。 • 若发生高血压脑病，除应用快速降压药氯苯甲噻二嗪或硝普钠外，尚需制止抽搐、镇静及注射甘露醇防治脑水肿等。

44. 对症治疗（控制心力衰竭） • 心力衰竭严重者可静脉滴注酚妥拉明从0.lmg／min开始，每10～15分钟加0.lmg／min，至血压正常； • 心衰仍不能控制可用西地兰0.2～0.4mg静注射； • 合并有急性肾功能衰竭者，可采用透析治疗。

45. 对症治疗（急性肾功能衰竭） 经去除感染、利尿降压等对症治疗，大多可较快恢复，少数患者发展为少尿型急性肾功能衰竭，可采用透析治疗。

46. 透析治疗指征 • 急性肺水肿； • 高钾血症，血钾在6．5mmo/L以上； • 高分解代谢状态； • 无高分解代谢，但无尿2天或少尿4天以上； • 二氧化碳结合力在13mmol／L以下； • 血尿素氮＞21．4～28．6mmo1／L或血肌酐＞442μmo1／L； • 少尿2天以上，并伴有：体液过多，如眼结膜水肿、胸腔积液、心音呈奔马律故中心静脉压高于正常；持续呕吐；烦躁或嗜睡；血钾6mmo/L以上；心电图疑有高钾图形等任何一种情况者。

47. 急进性肾小球肾炎

48. 定　义 　 急进性肾小球肾炎（rapidly progressive gloｍerulonephritis）是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧坏转、早期出现少尿性急性肾功能衰竭为特征，病理呈新月体肾炎表现的一组疾病。

49. 临床表现与实验室检查 • 特点： 年龄：Ⅰ型好发于青、中年，Ⅱ及Ⅲ型多发于中、老年； 性别：男性居多。我国急进性肾炎以Ⅱ型多见。 • 临床表现： 急性肾炎综合征表现伴肾功能急剧恶化（数周至半年进展至尿毒症）。 • 免疫学检查： Ｉ型患者血清抗肾小球基膜抗体阳性； Ⅱ型血循环免疫复合物及冷球蛋白常阳性，伴血清补体C3降低； Ⅲ型由微血管炎引起者血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ＡＮＣＡ）阳性。 • 影像学检查：显示双肾增大。

50. 诊 断 • 急性肾炎综合征伴肾功能急剧坏转 • 病理证实为新月体肾炎、又能除外是由系统性疾病引起时。