1 / 30

Introduction

Dose–Response Characteristics during Long-Term Inhalation of Nitric Oxide in Patients with Severe Acute Respiratory Distress Syndrome A Prospective, Randomized, Controlled Study 1.

hedwig-buckley
Download Presentation

Introduction

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Dose–Response Characteristics during Long-Term Inhalation of Nitric Oxide in Patients with Severe Acute Respiratory Distress Syndrome A Prospective, Randomized, Controlled Study 1 Herwig Gerlach, Didier Keh, Alexander Semmerow, Thilo Busch, Klaus Lewandowski, Dirk M. Pappert, Rolf Rossaint and Konrad J. Falke liographie Jibba Sanhaji DESC Reanimation Médicale Fevrier 2004

  2. Introduction • Amélioration de l’oxygénation par le NO • Le NO à haut débit n’améliore pas la mortalité • Variation individuelle de la réponse au NO • Répondeurs/ non-répondeurs • Faible dose 1ppm : amélioration P/F • Haute dose > 5ppm : amélioration au début du traitement • Hypothèse : variation de l’effet du NO au cours du temps

  3. Hypothèses • Un traitement prolongé par du NO à haut concentration altère les caractéristiques de la réponse au cours du temps • Postulat : « sensibilité vasculaire pulmonaire au NO change au cours du temps »

  4. BUTS • Caractériser les effets d’un traitement prolongé à haute dose de NO (10ppm) • Déterminer les variations de la réponse au cours du temps à des doses différentes de NO

  5. Méthodes 1 • Accord du comité médical d’éthique • Consentement écrit éclairé des familles des patients • Étude prospective randomisée • Critères d’inclusion : SDRA sévère • Diagnostic positif ( conf consensus 1994) • VM> 48 heures avec FiO2 > ou = à 60% • PEP> ou = à 10cm H2O,(PaO2< ou =150mmhg • PAPO < ou = 18 mmhg

  6. Méthodes 2 • Randomisation dés l’inclusion : • NO inhalé en continu • Groupe contrôle • Délivrance précise du NO par un moniteur • Mesures 3 fois/jour la dose-réponse au NO, tracer les courbes correspondantes au cours du temps

  7. Paramètres de jugement • Effets du NOi à 10ppm sur : • PaO2/FiO2 • PAP moyenne • FiO2 • Retentissement sur : • Durée de ventilation mécanique • Durée de séjour en réanimation • Recours à l’ECMO

  8. Résultats 1 • Aucune différence significative entre les deux groupes sur: • Age (34 versus 28 ans ) • poids, sexe • Origine pulmonaire ou extra-pulmonaire du SDRA • Score de Murray (3,4 versus 3,3 ) • Durée de VM : (14j versus 11j)

  9. Résultats 2 • Aucune différence significative sur les paramètres cardio-respiratoires au moment de l’inclusion (tabl 2) • Sevrage du NO possible chez tout les patients du groupe NOi et la régression de la FiO2 à 40% obtenu 2 à 6 heures après le retrait du NO

  10. Résultats 3 • Analyse de tout les patients et des survivant: • Aucune différence : • sur la durée de ventilation mécanique • Sur la durée de séjour en réanimation • Sur la survenue d’autres défaillances multiviscérales

  11. Résultats 4 • Recours à l’ECMO chez 6 patients dans le groupe contrôle, versus1 groupe traité, (p : 0.0457) • Effets adverses du NO non retrouvé: • Effets indésirables (saignement, methemoglobinémie) • Pas d’effet rebond au retrait du NO

  12. Résultats 5 • Amélioration initiale de l’oygénation dans le groupe traité avec diminution de la Fi02

  13. Figure 2

  14. Figure 3

  15. Figure 4

  16. Figure 5

  17. Résultats : dose-réponse • Calcul de la correlation entre la réponse initiale J0 et la réponse à J 2 • Dans le groupe traité: variation individuelle de la réponse avec tendance à l’augmentation de la sensibilité au NO au cours du temps • Groupe contrôle: pente abaissée, avec tendance non significative pour les patients avec SDRA extra-pulmonaire

  18. Figure 6

  19. Répondeurs / non-répondeurs • Aucun changement au cours du temps dans le groupe contrôle • Augmentation de la réponse pour des faibles doses de NO à J4 qu’à J0 • Les faibles doses qui étaient inéfficaces au début du traitement, amélioraient significativement la réponse ultérieurement • Risque de surdosage de NO

  20. Discussion 1 • Déplacement vers la gauche des courbes d’oxygénation et de vascularisation pulmonaire dans le groupe traité : sensibilité au faibles doses de NO • Augmentation des répondeurs à faible dose • Quelques patients deviennent non répondeurs à forte dose • >>confirmation des data : effet bénéfique du NO démontré sur la réduction de la Fi02 (dans les 24 premières heures) Dellinger et al CCM 1998 Troncy et al AJRCCM 1998

  21. Discussion 2 • Premier essai randomisé qui évalue la réponse au NO au cours du temps (SDRA) • Pourquoi l’oxygénation se redétériore à des doses élevées de NO ? Aucune réponse • Hypothèses : • NO atteint uniquement les zones ventilées • VD pulmonaire sélective • -> transport plasmatique de la forme active du NO,,et responsable de la VD de certains territoires

  22. Discussion 3 • NO exogène semble inhiber la synthése du NO endogène • Mécanisme expliquant la sensibilité au NO inh en continu en plus de ses autres effets ( modification du récépteur à l’endotheline…) . • Études à venir : exposition chronique au NO ??

  23. Discussion 4 • Effet bénéfique sur la Fi02 disparaît après 24 heures .-> Pourquoi ? • Pollution au NO des gaz hospitaliers et des gaz du ventilateurs ?? Lum et al J pediatrics 1998 • « occult NO inhalation » : 0.013-0.079 ppm • Diminution de la Fi02 = augmentation de la fraction inspirée du « occult NO » • Donc le groupe contrôle n’est pas un groupe témoin !!!!

  24. Discussion • L’absence de réponse n’est pas basée sur la tachyphylaxie • Cornfield et al pediatrics 1999) • DR : comparaison intra-individuel • Fi02 : comparaison inter-individuel • P/F du groupe traité = P/F groupe contôle • -> la Fi02 est identique (échelle individuelle)

  25. Discussion 6 Pour études ultérieures: • Titration individuel des patients • Critéres prédictifs de réponse : non pris en compte (non éthique) • Inclusion des SDRA : au moment ou l’introduction du NO se pose • Redéfinir le critère de réponse /non-reponse

  26. Conclusion 1 • Outcome est identique dans les deux groupes : • Survie; • durée de séjour , • durée de ventilation mécanique • Recours moindre à l’ECMO dans le groupe avec NOi : effet « protécteur » du NO ? • ex : HTAP et hypoxie chez le nouveau né et NO • Cornfield et al Pediatrics 1999

  27. Conclusion 2 • NO : traitement encourageant dans le SDRA , garde toute sa place +++ • Effectuer quotidiennement des mesures on-ff • Appliquer la dose optimal de NO • Attention au surdosage involontaire • « surdosage » : peut expliquer l’absence de réponse chez certains patients • Intérêt d’autres études dans l’avenir

  28. Critiques négatives • Méthodologie : beaucoup de non dit • Sélection des patients : patients jeunes • Absence de score de gravité d’évalué • Durée d’exposition au NO avant les mesures non précises • Étude monocentrique : limites

  29. Critiques positives • Intérêt réel dans la pratique courante • Perspective dans l’avenir +++ • Recours à l’almitrine retardé • Recours au DV retardé

More Related