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首都医科大学附属北京安贞医院 马长生

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生. 心房颤动新指南与临床实践. 房颤的抗栓治疗 （ 2006 ACC/AHA/ESC 指南 ）. 无危险因素： ASA 81- 325mg 1 个中危因素： ASA 81- 325mg 或 华法林 1 个高危或 >1 个中危因素 : 华法林. 高危因素 ： 卒中史、 TIA 、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素： ≥ 75 岁、高血压、心衰、 LVEF≤35% 、糖尿病 低危因素： 女性、 65~74 岁、冠心病. CHADS 2 和 CHA 2 DS 2 VAS C 积分.

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Presentation Transcript

  1. 首都医科大学附属北京安贞医院马长生 心房颤动新指南与临床实践

  2. 房颤的抗栓治疗 （2006 ACC/AHA/ESC指南） 无危险因素： ASA 81- 325mg1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或>1个中危因素: 华法林 高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素： ≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病 低危因素： 女性、65~74岁、冠心病

  3. CHADS2和CHA2DS2VASC积分

  4. 2010 ESC指南 OAC应用范围扩大 OAC: 口服抗凝药

  5. CHADS2和CHA2DS2-VASc积分SPORTIF试验抗凝治疗的AF患者7,329例CHADS2和CHA2DS2-VASc积分SPORTIF试验抗凝治疗的AF患者7,329例 Stroke 2010; 41: 00

  6. 非瓣膜性房颤 （至少一项卒中危险因素） R 达比加群：RE-LY研究 44个国家 951个中心 华法林 (INR 2.0-3.0) N=6000 达比加群 110 mg b.i.d. N=6000 达比加群 150 mg b.i.d. N=6000 • 主要目标：不劣于华法林 • 平均随访2年（1-3年） • 主要终点：卒中+外周栓塞

  7. 达比加群：RE-LY研究 NEJM 2009: 1139

  8. 达比加群150mg降低栓塞发生风险35% 华法林 达比加群 110 mg BID 达比加群 150 mg BID RRR 35% RR 0.90 (95% CI: 0.74–1.10) P<0.001 (NI) P=0.30 (Sup) RR 0.65 (95% CI: 0.52–0.81) P<0.001 (NI) P<0.001 (Sup) NEJM 2010;363:1875

  9. RE-LY 亚组分析达比加群150mg>110mg ACC 2010

  10. ROCKET-AF研究设计 房颤（CHADS2高于2分） 利伐沙班 华法林 随机/双盲 /双模拟 (n ~ 14,000) 20 mg/d 15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min INR 目标值2.5 (2.0-3.0) 每月监测，遵循指南标准 主要终点：卒中或外周栓塞 AHA 2010

  11. 主要疗效终点 卒中和非中枢神经系统栓塞 利伐沙班好 华法林好 ITT=intention to treat AHA 2010

  12. AVERROES 试验 阿哌沙班预防卒中和非卒中栓塞优于阿司匹林 P ＜ 0.001 ASA 54% Apixaban 月 0 3 6 9 12 18 21 ASA 2791 2720 2541 2124 1541 626 329 Apix 2809 2761 2567 2127 1523 617 353 NEJM 2011, 364:806

  13. 华法林 vs 氯吡格雷&阿司匹林ACTIVE-W 试验 P=0.003 P=0.001 主要终点为卒中、全身性栓塞、MI或血管性死亡 华法林优于双重抗血小板治疗 Lancet 2006 363:1907

  14. 阿司匹林vs氯吡格雷&阿司匹林ACTIVE-A 试验 NEJM 2009 360;20

  15. 对于不适合华法林抗凝的房颤患者（患者不愿意服用或医生评价患者不能安全持续服用），可联用阿司匹林和氯吡格雷抗栓治疗，以降低包括卒中在内的严重血管事件 AACF/AHA/HR 2011推荐：IIb; B ESC 2010推荐：IIa; B 阿司匹林vs氯吡格雷&阿司匹林？

  16. 不同指南目标INR

  17. 老年房颤卒中预防： BAFTA研究 华法林vs阿司匹林

  18. 房颤节律控制:决奈达龙优于安慰剂EUREDIS & ADONIS 房颤房扑复发率% NEJM 2007;357:987

  19. 决奈达龙增加严重心衰死亡率 NEJM 2008;358:2678

  20. 决奈达龙降低CVD住院和死亡复合终点ATHENA试验（4628例房颤患者）决奈达龙降低CVD住院和死亡复合终点ATHENA试验（4628例房颤患者） P ＜0.176 P ＜0.030 NEJM 2009; 360: 668

  21. 决奈达隆更安全，胺碘酮更有效DIONYSOS研究（ 504例持续性AF ） 随机分组 主要终点：房颤复发 主要安全终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件 JCE 2010. 597

  22. 决奈达龙：指南建议 房颤节律控制IA类适应证用药 合并NYHA III-IV级或不稳定的NYHA II级的房颤患者，不宜服用决奈达隆 对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料 Eur Heart J 2010;31:2369

  23. 心房颤动AAD治疗原则 AAD维持窦性心律的效果有限 药物的促心律失常效应和心外不良反应常见 同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性 Eur Heart J 2010;31:2369

  24. 心房颤动心室率控制策略 心室率控制 无症状或症状可耐受 有明显症状 严格的室率控制策略 宽松的室率控制策略 体力活动时心率过快应行运动试验 定期Holter

  25. 一般室率控制不劣于严格室率控制 （RACE II 研究） • 主要终点： • 心血管死亡 • 因心衰住院 • 卒中、全身栓塞、大出血 • 晕厥、持续VT、心脏骤停 • 致命性药物不良反应 • 心动过缓需植入起搏器 • 室性心律失常需植入 NEJM 2010, 362:1363

  26. *在有经验的中心(每年>50例)

  27. 阵发性房颤节律控制:导管消融优于AAD 19个中心，167例 2：1随机接受导管消融或AAD治疗 JAMA 2010;303:333

  28. 导管消融减少65%AF复发 消融好 药物好 JCE 2009, 20: 138

  29. 房颤导管消融全球调查2009 vs 2005 2009年全球调查 24个国家，521个中心 16309例房颤患者 平均消融1.3次 平均随访18月 Circulation 2005;111:1100 Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32

  30. 导管消融致死性并发症发生率0.1%1995-2006，162中心32569例，共死亡32例导管消融致死性并发症发生率0.1%1995-2006，162中心32569例，共死亡32例

  31. 克利夫兰中心结果 中高危AF成功消融后是否继续抗凝? 831例，31% 持续AF；随访1年，23.1%复发 对1年无复发的患者继续随访55月，晚期复发8.9% 无复发患者若CHADS积分≤2停用OAC，年卒中率 0.06% Circ Arrhythm Electrophysiol 2011 Apr 14 Epub

  32. 中高危AF成功消融后是否继续抗凝? • 755 例AF • 79% 无危险因素以及68%≥ 1 项危险因素停用OAC • stroke/TIA 1.1% • 0.9% 发生在术后2W • 无AF, 无卒中 Circulation 2006:759

  33. 635 pts 年龄>=65 岁 >=1危险因素 基质消融 FU 5 年 中高危AF成功消融后是否继续抗凝? P=0.004 SR，without OAT 3% Non SR，with OAT 23% JACC 2008, 843

  34. 中高危AF成功消融后是否继续抗凝? 指南：CHA2DS2-VASc≥2，术后不停用华法林（IIa） JACC 2010;55:735

  35. 导管消融改善心房颤动预后？ AF 消融 无脑血管事件生存率（%） 无AF 生存率（%) 无AF AF 消融 AF 未消融 AF 未消融 AF消融：4212例；AF未消融：16848例；无AF：16848例 随访3年以上 JCE 2011(Epub ahead of print)

  36. 左心耳堵闭术取代华法林？

  37. 左心耳堵闭术取代华法林？ （PROTECT AF 研究） 共707例，华法林组244例，Watchman 463例 Watchman植入成功率88% Watchman组件发生率3.0/人年，对照4.9/人年(P>0.05) Watchman降低卒中相对风险29%(P>0.05) Lancet 2009: 534

  38. PROTECT AF：成功植入者优于华法林 RR:0.40 (0.19–0.91) RR:0.35 (0.15–0.80) 左心耳堵闭术取代华法林？ Lancet 2009: 534

  39. 随着术者经验积累，安全性提高 左心耳堵闭术取代华法林？ CAP CAP=Continued Access Protocol Circulation 2011;123;417

  40. 谢谢！

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