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腦神經外科的麻醉

腦神經外科的麻醉. 指導醫師 : 謝明惠 姓名：潘迎潔 日期： 990720. 生理. A. 腦血流量 (CBF): 50ml/100g/min CBF= 腦灌注壓 / 腦血管阻力 腦灌注壓 (CPP)=MAP-ICP(or CVP) a. MAP 50~150mmHg,CBF 維持恆定 b. PaCO 2 : 於 PaCO 2 20~80mmH 範圍內 , 每↑ 1mmHg,CBF↑1-2 ml/100g /min c. PaO 2: Keep>50mmHg. 生理.

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腦神經外科的麻醉

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Presentation Transcript

  1. 腦神經外科的麻醉 指導醫師:謝明惠 姓名：潘迎潔 日期：990720

  2. 生理 • A.腦血流量(CBF): 50ml/100g/min CBF=腦灌注壓/腦血管阻力 腦灌注壓(CPP)=MAP-ICP(or CVP) a. MAP 50~150mmHg,CBF維持恆定 b. PaCO2: 於PaCO2 20~80mmH範圍內, 每↑1mmHg,CBF↑1-2 ml/100g /min c. PaO2: Keep>50mmHg

  3. 生理 • B.腦代謝率(CMRO2) 與CBF相對應,局部或全腦CMRO2增加, 可能引起CBF相對增加 ★ 影響因素:‧麻醉葯 ‧體溫 每↓1℃→ CMRO2↓7% ‧癲癇發作

  4. 生理 • C.顱內壓(ICP):正常5~15mmHg a. Btain tumor,Hydrocephalus,Brainswelling 均會使顱內順應性↓ b. 測量ICP: EVD c. IICP: Headache ,Vomiting, Papilledema, con’s change d. 治療: 1.Hyperventilation 2.Head up 30° 3.巴比妥類藥 4.維持血清高滲透壓 5.降低CSF量

  5. 藥理 • A. 吸入性麻醉藥 a. N2O:輕度增加CMRO2。擴散到空腔的 速度比由空腔中擴散出來的速度 快,易使ICP急劇增高 b. Isoflurane,Desflurane,Sevoflurane: 使CBF增加

  6. 藥理 • B. 大部分靜脈麻醉藥(如巴比妥類藥, etomidate, propofol, Benzodiazepines) a.巴比妥類藥:CBF,CMRO2強效抑制藥 b.etomidate:可能與癲癇發作有關,故有癲癇 傾向的病人避免使用 c.Ketamine: 增加CBF達60%,也增加CMRO2

  7. 藥理 • C.肌肉鬆弛劑 對CBF和CMRO2無直接作用,因為不會通 過血腦屏障(BBB)

  8. 藥理 • D.血管作用藥 a. 升壓藥:epinephrine,norepinephrine 可經由增加腦灌注壓而間接增加CBF,由於不 通過BBB,對腦血管系統或ICP無直接作用 b. 血管擴張藥:nitroprusside,nitroglycerin 在維持動脈壓的情況下,可經由直接舒張腦 血管而增加CBF和ICP

  9. 藥理 • E.腦保護(cerebral protection) a.巴比妥類藥 b. Isoflurane c. 低體溫(Hypothermia) d. 高血糖(Hyperglycemia) e. 鈣離子通道阻斷藥:nimodipine f. 類固醇(steroids)

  10. 腦神經外科手術的術前評估 • A. 顱內順應性 • B. 電腦斷層(Brain CT) • C. 腫塊的病理特徵 • D. 術前體液電解質不平衡及不耐糖性 • E. 抗痙攣藥及類固醇

  11. SDH SAH EDH ICH Brain abscess

  12. 術中管理 • A. 麻醉誘導: 避免引起高.低血壓,缺氧, 咳嗽,高碳酸血症等 a. citosol(3-5mg/kg), propofol(2-2.5mg/kg) b. O2 support C. muscle relaxant d. narcotics: fentanyl 5-10μg/kg) e. eye protection

  13. 術中管理 • B.術中維持 a. 適當的腦鬆弛:Keep PaCO2 25-30mmHg Mannitol(0.5-1.5g/kg) Lasix(10~20mg iv) b. 顱骨切開或硬脊膜切開後麻醉需要量 減少,因腦實質沒有感覺 c. muscle relaxant d. Hyperventilation

  14. 術中管理 • C. 甦醒 a. Lidocaine:抑制咳嗽反應,但可能延遲 甦醒 b. PaCO2:結束前使其接近正常值 c. 控制高血壓 d. 頭部包紮完才予reverse

  15. 術中管理 • D.術中輸液管理:減少腦水分含量而↓ICP a.血腦屏障(BBB) b.嚴格水分限制:循環血液量過度增加會引起高血壓及腦 水腫 c.建議特殊治療:‧不需補足前一天NPO量 ‧blood loss 1ml補償3ml crystalloid ‧N/S優於L/R, mannitol 及Lasix給予 (易有Hyponatremia,Hypokalemia, Hyper-glycemia及Hyperosmolarity等 情形,需密切監測循環血液量及電解質)

  16. 術中管理 • E. 術後即時處理 a. Head up 30°:以利靜脈回流 b. 評估神經功能 c. 充分換氣 d. 持續監測顱內壓 e. check電解質&血清滲透壓 f. 低血鈉,血清低滲透壓,尿高滲透壓→SIADH g. 任何顱內手術都有可能發生尿崩症(DI) h. 癲癇發作(Seizure) i .張力性氣腦(Tension pneumocephalus)

  17. 腦神經外科代表性手術 • A.顱內動脈瘤(intracranial aneurysms) 或發生蜘蛛膜下腔出血(SAH)緊急手術 術前：‧血管痙攣與否 術中:‧避免高血壓 ‧水腦程度 ‧ 防止低血壓 ‧ICP值 ‧維持適度的腦鬆弛 ‧目前治療用藥 ‧輕度低體溫 ‧心電圖變化

  18. 腦神經外科代表性手術 • B.動靜脈畸形(Arteriovenousmalformation； AVM) 腦動脈與靜脈的直接交通而其間無為血管著 床，常見的症狀為蜘蛛膜下出血、癲癇、頭 痛、擠壓效應和局灶性腦缺血而產生進行性 神經功能缺損

  19. 腦神經外科代表性手術 • C.後顱窩手術(posterior fossa surgery) a.後顱窩腦腫瘤可引起腦神經麻痺，小腦功能不全，和第四腦室組塞引起的水腦症；圍繞舌咽和迷走神經 的腫瘤及手術會抑制咽喉反射，增加誤吸的危險 b.血行動態不穩定 c.有時手術採坐位(sitting position)，易發生靜脈 空氣栓塞，引起缺氧、高碳酸血症、支氣管收縮、低 血壓。 d.確認病人可充分換器或有能力保護氣道才可拔管

  20. 腦神經外科代表性手術 • D.經蝶骨腦下垂體切除術(Transsphenoidal resection ofthe pituitary gland) a.多經鼻或上唇的下切口進入 b.下室丘腦下垂體受壓迫而有內分泌異常 c.不影響ICP d.少見大出血 e.確實固定氣管內管 f.咽部填塞 g.尿崩症(DI)術後常見，可用靜脈輸液vasopressin， 術後腎功能不全可用類固醇治療

  21. 腦神經外科代表性手術 • E.立體定位手術(stereotactic surgery) 主要用於診斷或治療顱內腫瘤或腦部血管異常病變 。在臨床上因顱內病灶的部位不適宜開顱手術或外 科無法完全切除時；或因病灶太小，太深不易由開 顱手術找到正確位置時，均可適用。

  22. 腦神經外科代表性手術 • F.頭部外傷(Head trauma) 常伴有顱部外傷、飽胃、頸椎不穩定等問題 a.清醒病人：供給氧氣，評估神經功能 b.昏迷病人或意識不清：立即氣管插管以保護 氣道，矯正缺氧及高碳酸血症 d.迅速插管‧RSI ‧awake fiberoscopy intubation ‧顱底骨折病人禁止經鼻插管或經 鼻置放鼻胃管

  23. 腦神經外科代表性手術 • F.頭部外傷(Head trauma) e.頭部外傷引起之高血壓是為了維持腦灌注壓， 使ICP增高而產生的代償作用 f.監測ICP g.癲癇可能併發於直接腦損傷或血腫擴大 h.腦挫傷(brain contusion)：常見有EDH i.術中：維持腦灌注壓、降低ICP、減輕腦水 腫

  24. 脊椎手術 • A.俯臥姿式

  25. 脊椎手術 • B.脊柱側彎矯正術(Correction of scoliosis) • C.急性脊髓損傷(Acute spinal cord injury) a.脊髓休克(spinal shock) 損傷涉及T1-4，會出現心搏過緩、心律不整、房室 解離和心跳停止 b.高於C3-4的損傷需氣管插管及機械換氣，因其橫膈 神經功能喪失。C5-6以下損傷會降低肺活量，換氣 和氧化受到障礙 c.類固醇靜注，改善急性脊髓損傷的功能恢復

  26. 腦神經外科的麻醉 謝謝聆聽

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