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胰 腺 癌. 中国医科大学附属盛京医院 林 艳. 概念. 胰腺癌 (carcinoma of the pancrease) 主要指胰外分泌腺的恶性肿瘤，胰腺癌恶 性度高，发展快，预后差。临床上主要表现 为腹痛，食欲不振和黄疸等。发病年龄以 45-65 岁最多见。. 病因和发病机制. 病因及发病机制至今未明 1. 一些研究及临床资料的分析显示长期大量 吸烟、饮酒、饮咖啡者，糖尿病患者，慢 性胰腺炎患者发病率较高 2. 胰腺癌与内分泌、遗传因素、高脂肪含量的饮食及长期化学物质接触有关.
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胰 腺 癌 中国医科大学附属盛京医院 林 艳
概念 • 胰腺癌(carcinoma of the pancrease) 主要指胰外分泌腺的恶性肿瘤，胰腺癌恶 性度高，发展快，预后差。临床上主要表现 为腹痛，食欲不振和黄疸等。发病年龄以45-65岁最多见。
病因和发病机制 病因及发病机制至今未明 1.一些研究及临床资料的分析显示长期大量 吸烟、饮酒、饮咖啡者，糖尿病患者，慢 性胰腺炎患者发病率较高 2.胰腺癌与内分泌、遗传因素、高脂肪含量的饮食及长期化学物质接触有关
分子生物学研究显示 ：胰腺癌的发生发展是多基因参与过程，涉及癌基因的激活、抑癌基因失活、DNA修复基因异常等 • 研究显示：约90%的胰腺癌有K-ras基因第12号密码子的点突变 • 抑癌基因P53、DPC4、P16的失活与胰腺癌密切相关
病理 • 胰头癌约占60%，体积一般较小，胰体尾癌 约占20%，体积较大，弥漫性癌约占10%， 还有少数部位不明者。 • 胰腺癌大多起源于腺管上皮，称为导管细胞 癌，占90%以上。此外还有腺泡细胞癌（又 称髓样癌）、粘液性囊腺癌、胰岛细 胞癌等，都较为少见。
癌前病变：粘液性导管扩张 特点为胰管的过度扩张，患者有腹痛、体重减轻和脂肪泻等症状。内镜检查可见壶腹部向十二指肠内排放大量粘液性物质。乳头突出部的粘膜发育不良和管腔内聚集粘液碎片。ERCP检查时可见弥漫的充盈缺损。如在发生癌变前诊断此病，外科切除可以治愈。
胰腺癌发展快，转移早。转移的方式有直 接蔓延、淋巴转移、血行转移、沿神经鞘 转移。
临床表现 1.症状胰腺癌出现临床症状时常已至晚期，临床症状因肿瘤在胰腺内部位不同、胆管或胰管梗阻、胰腺破坏程度及转移等情况而异。 （1）腹痛：常位于腰背部，以体尾部癌最明显，常在仰卧时加重，夜间更甚，常被迫坐起或屈膝侧卧位。
典型的胰腺癌腹痛为： 1.位于中上腹深处，胰头癌略偏右、体尾癌 偏左 2.常为持续性进行性加重的钝痛或钻痛 3.夜间和或仰卧与脊柱伸展时加剧，俯卧、蹲位、弯腰或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻 4. 腹痛剧烈者常有持续腰背部剧痛
（2）黄疸：60%的胰腺癌位于胰头部，肿瘤 可压迫总胆管引起梗阻性黄疸。胰体尾部癌 少有黄疸，如出现黄疸是因为肝门淋巴结肿 大或肝转移。
（3）体重下降：由于厌食和能量摄入不足所 致。病人常表现为迅速明显的体重减轻 （4）消化道症状：胰腺癌有不同程度的各种 消化道症状，最常见的是食欲不振和消化 不良。少数胰腺癌患者可因病变侵及十二 指肠或胃壁而发生胃肠道出血。
（5）其他：60%的胰腺癌伴有糖尿病或糖耐量异常。有的有十二指肠梗阻，脾静脉血栓形成致胃底静脉曲张出血。（5）其他：60%的胰腺癌伴有糖尿病或糖耐量异常。有的有十二指肠梗阻，脾静脉血栓形成致胃底静脉曲张出血。
2.体征 胰腺癌早期一般无明显体征，典型者 可见消瘦，上腹压痛，腹部肿块和黄疸。 • Courvoisier征（胆囊明显增大，无压痛，表 面光滑并可推移）是诊断胰头癌的重要体征。
胰腺肿块多在上腹部，呈结节状或硬块，胰腺癌的肿块一般不活动，而肠系膜或大网膜的转移癌则有一定的活动性。晚期病人可有腹水，多由于腹膜转移所致。少数病人可出现锁骨上淋巴结转移或直肠指诊可触到盆腔转移癌。胰腺肿块多在上腹部，呈结节状或硬块，胰腺癌的肿块一般不活动，而肠系膜或大网膜的转移癌则有一定的活动性。晚期病人可有腹水，多由于腹膜转移所致。少数病人可出现锁骨上淋巴结转移或直肠指诊可触到盆腔转移癌。
辅助检查 实验室检查 1．多数血清淀粉酶和脂肪酶轻度增高，肝功 转氨酶增高，与碱性磷酸酶的升高不成比 例，并可见梗阻性黄疸的特点。营养不足可 有贫血，因脾静脉血栓形成和脾大引起血小 板减少。
2.肿瘤标志物 对胰腺癌有意义的肿瘤标志物 有癌胚抗原（CEA）、胰腺胚胎抗原（POA）、 胰癌相关抗原（PCAA）、组织多肽抗原（PTA）、糖抗原（CA19-9、CA50、DU-PAN- 2）等，在75%左右的患者可见增高，但缺乏 特异性。其中CA19-9、CEA的检测可作为胰腺 癌早期诊断及术后动态观察和判断预后的重 要指标。
影像学检查 1. 超声：超声检查无痛无创伤，简便易行，费用低，为首选筛查方法。超声检查常可显示＞2CM的肿瘤。但管腔内的气体和过多的脂肪组织会影响图象的质量，排除假阳性及假阴性，超声的实际检出率为70%。
2.CT：可显示＞2CM的肿瘤CT的敏感性优于超声。CT检查能比较清楚地了解病变累及范围，有益于决定治疗。2.CT：可显示＞2CM的肿瘤CT的敏感性优于超声。CT检查能比较清楚地了解病变累及范围，有益于决定治疗。
3.ERCP：ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）诊断胰腺恶性肿瘤的敏感性和特异性均为90%，其优点是可在直视下观察壶腹的情况，有无肿瘤存在或能观察胰头病变有无浸润十二指肠乳头区、胰管及胆管形态的变化，还可经乳头插管，直接收集胰液做细胞学检查以及取壶腹的组织做病理检查；缺点为检查时较痛苦且有一定的并发症，少数病人术后可并发注射性胰腺炎及胰胆管感染。3.ERCP：ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）诊断胰腺恶性肿瘤的敏感性和特异性均为90%，其优点是可在直视下观察壶腹的情况，有无肿瘤存在或能观察胰头病变有无浸润十二指肠乳头区、胰管及胆管形态的变化，还可经乳头插管，直接收集胰液做细胞学检查以及取壶腹的组织做病理检查；缺点为检查时较痛苦且有一定的并发症，少数病人术后可并发注射性胰腺炎及胰胆管感染。
4.内镜及上消化道钡餐或低张十二指肠气钡 双重造影：可显示胃窦部、幽门前区或十 二指肠的压迹，十二指肠窗扩大，降段内 侧可有双边征。
5.EUS：超声内镜（EUS）检测胰腺肿瘤的敏 感性>90%，尤其对检测<2㎝的肿瘤比超声 和CT敏感，且可以准确了解肿瘤的局部扩 散程度和内脏血管的受侵情况。EUS引导下 对肿块针刺活检可在组织学水平进一步确 定诊断。
6.MRI:可通过冠状面、矢状面及横断面显示胰腺图象，能更清楚地了解肿瘤的大小、浸润程度及与周围脏器的关系。MRCP：磁共振胰胆管成像，具有无创性，无需造影剂即可显示胰胆系统，显示胰管与总胆管病变的效果基本与ERCP相同。缺点是无法了解壶腹部病变，不能取病理及行引流减黄治疗。6.MRI:可通过冠状面、矢状面及横断面显示胰腺图象，能更清楚地了解肿瘤的大小、浸润程度及与周围脏器的关系。MRCP：磁共振胰胆管成像，具有无创性，无需造影剂即可显示胰胆系统，显示胰管与总胆管病变的效果基本与ERCP相同。缺点是无法了解壶腹部病变，不能取病理及行引流减黄治疗。
7.正电子发射断层扫描（PET）：用18F标记的荧光去氧葡萄糖（18F-FDG）注入体内，进入细胞参与糖代谢。肿瘤组织18F-FDG聚集高于正常组织。7.正电子发射断层扫描（PET）：用18F标记的荧光去氧葡萄糖（18F-FDG）注入体内，进入细胞参与糖代谢。肿瘤组织18F-FDG聚集高于正常组织。
8. 选择性动脉造影：经腹腔动脉做肠系膜上 动脉、肝动脉、脾动脉选择性动脉造影， 对显示胰体尾癌较超声和CT敏感。 9. 组织穿刺活检：在超声和CT的引导下对胰 腺包块进行针吸细胞学活检更有助于确诊。
诊断和鉴别诊断 • 为了达到对本病早期诊断的目的，应重视本 病的初期临床表现： ①起病多无明显诱因； ②上腹不适的部位较深，范围较广，患者常 不易用手指出精确部位；
③不适的性质多模糊，患者不能清楚地描述； ④不适与饮食的关系不大； ⑤无消化性溃疡病那样周期性却有进行性加 重现象，逐步转为隐痛、胀痛、腰背痛；
⑥伴有乏力和进行性消瘦。因此，对原因不明的食欲减退、体重下降、上腹部疼痛具有进行性加重的趋势，或腰背部疼痛弯腰可减轻的患者，应警惕胰腺癌的可能。结合肿瘤标记物检测、影像学检查等多可以确诊。对有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎病人应密切随诊检查。⑥伴有乏力和进行性消瘦。因此，对原因不明的食欲减退、体重下降、上腹部疼痛具有进行性加重的趋势，或腰背部疼痛弯腰可减轻的患者，应警惕胰腺癌的可能。结合肿瘤标记物检测、影像学检查等多可以确诊。对有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎病人应密切随诊检查。
主要应与慢性胃炎、消化性溃疡病、非溃疡性消化不良等慢性胃部疾病鉴别，有黄疸的要与病毒性肝炎、胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎、壶腹癌和胆总管癌鉴别。主要应与慢性胃炎、消化性溃疡病、非溃疡性消化不良等慢性胃部疾病鉴别，有黄疸的要与病毒性肝炎、胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎、壶腹癌和胆总管癌鉴别。
治疗 • 提倡以手术为主的综合治疗方案，对不能 手术者常作姑息性短路手术，化疗，放射 治疗。
