450 likes | 795 Views
ΜΕΜΑ ΣΤΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ. ΚΥΡΙΑΚΟΠΟΥΛΟΥ ΜΑΓΔΑΛΗΝΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ - ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΜΕΘ/ΜΑΦ, Α΄ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΝΘΑ ΄ΣΩΤΗΡΙΑ΄. ΟΡΙΣΜΟΣ. ΜΕΜΑ : εφαρμογή μηχανικού αερισμού των πνευμόνων με την χρησιμοποίηση τεχνικών που δεν απαιτούν διασωλήνωση της τραχείας. ΛΙΓΗ ΙΣΤΟΡΙΑ….
E N D
ΜΕΜΑ ΣΤΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ ΚΥΡΙΑΚΟΠΟΥΛΟΥ ΜΑΓΔΑΛΗΝΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ - ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΜΕΘ/ΜΑΦ, Α΄ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΝΘΑ ΄ΣΩΤΗΡΙΑ΄
ΟΡΙΣΜΟΣ ΜΕΜΑ: εφαρμογή μηχανικού αερισμού των πνευμόνων με την χρησιμοποίηση τεχνικών που δεν απαιτούν διασωλήνωση της τραχείας
ΛΙΓΗ ΙΣΤΟΡΙΑ… • 1838: tank-type body ventilator, αναπνευστήρας αρνητικής πίεσης από τον σκωτσέζο John Dalziel. • Αρχές 20ου αιώνα: εφαρμογή ηλεκτρισμού → 1928:ο πρώτος ηλεκτρικός αναπνευστήρας από τον Philip Drinker: iron lung • 1931: J. H. Emerson: ηλεκτρική συσκευή iron lung με δυνατότητα για χειροκίνητη λειτουργία σε διακοπή ρεύματος. Emerson lung:χρησιμοποιήθηκε στην επιδημία πολιομυελίτιδας 1930-1950 • 1940s: αναπνευστήρες τύπου cuirass ή chest lung (εξέλιξη του πρώτου cuirass από τον Αυστριακό Ignez Von Haukeτο 1876) • 1960ς: ανάπτυξη επεμβατικού μηχανικού αερισμού (Κοπεγχάγη, Δανία, επιδημία πολιομυελίτιδας) • 1960-1970ς: εφαρμογή ΜΕΜΑ κυρίως σε ασθενείς με κυφοσκολίωση και νευρομυϊκές παθήσεις, ως ενδιάμεσος κρίκος μεταξύ της οξυγονοθεραπείας και του μηχανικού αερισμού • 1980ς:χρησιμοποίηση ρινικών μασκών σε συνδυασμό με αναπνευστήρες θετικής πίεσης (CPAP) για την αποφρακτική άπνοια στον ύπνο και από το 1984 (Rideau) στην μυϊκή δυστροφία Duchenne • Σήμερα βρίσκει ευρεία εφαρμογή σε μια πληθώρα καταστάσεων και νοσημάτων
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΜΑ • Δεν καταργεί τους μηχανισμούς άμυνας των ανώτερων αεραγωγών • Αποφυγή επιπλοκών διασωλήνωσης και μηχανικού αερισμού • Λιγότερες λοιμώξεις (πνευμονία, παραρρινοκολπίτιδα) από τον μηχανικό αερισμό • Επιτρέπει την λήψη τροφής και υγρών, την ομιλία και την απόχρεμψη • Άνεση, πρακτικότητα, δυνατότητα μεταφοράς με το ίδιο ή λιγότερο κόστος από τον μηχανικό αερισμό • Εφαρμογή ΜΕΜΑ εκτός ΜΕΘ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΜΑ Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια Περιοριστικά νοσήματα του θώρακα Κεντρικός υποαερισμός Ασθενείς που δεν θα διασωληνωθούν
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΤΛΙΑ • ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ Εγκεφαλικό στέλεχος (προμήκης, γέφυρα), φλοιός • ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ κύτταρα του πρόσθιου κινητικού νευρώνα του ΝΜ περιφερικοί νευρώνες νευρομυϊκή σύναψη ομάδα μυϊκών ινών των αναπνευστικών μυών • ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΙ ΜΥΕΣ (εκτελεστικά όργανα): • Εισπνευστικοί μύες: - Διάφραγμα (Α3,Α4,Α5) - Έξω μεσοπλεύριοι μύες (Θ1-Θ12) - Επικουρικοί αναπνευστικοί μύες: σκαληνοί μύες (Α4-Α8), στερνοκλειδομαστοειδείς μύες (ΧΙ, Α1-Α2), τραπεζοειδείς μύες (ΧΙ, Α2-Α3), μείζονες θωρακικοί μύες (Α5-Α7) • Εκπνευστικοί μύες: επικουρικοί μόνο - Μύες κοιλιακού τοιχώματος: ορθοί κοιλιακοί , έσω και έξω λοξοί, εγκάρσιοι κοιλιακοί μύες (Θ7-Ο1) - Έσω μεσοπλεύριοι μύες (Θ1-Θ12) • ΔΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΣΕ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΗΣ ΟΔΟΥ • Κυψελιδικός υποαερισμός • Διαταραχές της σχέσης αερισμού-αιμάτωσης • Κόπωση των αναπνευστικών μυών • Απόφραξη των ανώτερων αεροφόρων οδών • Διαταραχές της αναπνευστικής λειτουργίας στον ύπνο • Επιπλοκές από το αναπνευστικό, της βασικής νόσου (πνευμονική εμβολή, λοιμώξεις)
ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΠΟΥ ΔΙΑΤΑΡΑΣΟΥΝ ΤΗΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΚΕΝΤΡΩΝ 1. Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια 2. Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (κώμα με GCS <8) 3. Φάρμακα - Οπιοειδή - Βαρβιτουρικά - Βενζοδιαζεπίνες - Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά - Φαινοθειαζίνες - Σαλικυλικά 4. Τοξικές ουσίες - Χημικά προϊόντα - Δηλητήρια φιδιών, αραχνών 5. Λοιμώξεις - Μηνιγγίτιδα - Εγκεφαλίτιδα - πολιομυελίτιδα 6. Παθήσεις του ΚΝΣ - Σκλήρυνση κατά πλάκας - Νόσος Parkinson - Ανοξαιμική εγκεφαλοπάθεια - Status Epilepticus 7. Διάφορα - Μυξοιδηματικό κώμα - Υπερκαπνία - Ηλεκτροπληξία
ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 1. Βλάβες νωτιαίου μυελού (ΑΜΣΣ) - Τραύμα - Όγκος - Έμφρακτονωτιαίας αρτηρίας, οξεία εγκάρσια μυελίτιδα - Πολιομυελίτιδα και μεταπολυομυελιτιδικό σύνδρομο - Πλάγια μυατροφική σκλήρυνση (Charcot) - Τέτανος 2. Παθήσεις περιφερικών νεύρων - Σύνδρομο GuillainBarre - Οξεία διαλείπουσα πορφυρία - Διφθερίτιδα - Νόσος Lyme - Τοξίνες (βαρέα μέταλλα: αρσενικό, μόλυβδος, θάλλιο, saxatoxin) - Κολλαγονώσεις - Φάρμακα: βινκριστίνη, αμιοδαρόνη, δαψόνη, φαινυτοϊνη, νιτροφουραντοϊνη - Κληρονομική αισθητικοκινητική νευροπάθεια (ν. Charcot Marie Tooth) 3. Παθήσεις νευρομυϊκής σύναψης - Μυασθένεια Gravis - Μυασθενικό σύνδρομο τύπου Lambert Eaton - Αλλαντίαση - Υπερμαγνησιαιμία - Παράταση νευρομυϊκού αποκλεισμού (μυοχαλαρωτικά) - Δηλητηριάσεις (οργανοφωσφορικά, στρυχνίνη, κατιονικά, απορρυπαντικά, φθόριο, χλωραμίνη) - Δηλητήρια φιδιών - Παράλυση Tick 4. Διαταραχές μυών: Μυοπάθειες Κληρονομικές: - Μυϊκές δυστροφίες: ν. Duchenne, μυοτονική δυστροφία - Μεταβολικές: ανεπάρκεια όξινης μαλτάσης, μιτοχονδριακή μυοπάθεια, ανεπάρκεια καρνιτίνηςπαλμιτυλτρανσφεράσης - Περιοδική οικογενής παράλυση Επίκτητες - Φλεγμονώδεις (δερματομυοσίτιδα, πολυμυοσίτιδα, ΣΕΛ) - Ενδοκρινικές (υπο- και υπερ-θυρεοειδισμός, σ. Cushing) -Φάρμακα (οξεία στεροειδική μυοπάθεια, αμιοδαρόνη, χλωροκίνη, β-διεγέρτες, κλοφιβράτη, Ε-αμινοκαπροϊκό οξύ, κολχικίνη, κυκλοσπορίνη, L-τρυπτοφάνη) - Τοξικές (αλκοολισμός) - Ραβδομυόλυση - Λοιμώξεις (λεπτοσπείρωση, τριχίνωση) - Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, υποφωσφαταιμία, υπομαγνησιαιμία) - Αμφοτερόπλευρη διαφραγματική παράλυση (τραύμα, ΚΡΧ επεμβάσεις, έρπης ζωστήρα, ιδιοπαθής)
ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΑ ΟΠΟΥ ΕΦΑΡΜΟΖΕΤΑΙ ΜΕΜΑ • Ανωμαλίες του θωρακικού κλωβού • Κυφοσκολίωση • Μετά από θωρακοπλαστική λόγω TB • Βραδέως εξελισσόμενα νευρομυϊκά νοσήματα • Σύνδρομο μετά από πολιομυελίτιδα • Κακώσεις ανώτερης μοίρας ΣΣ • Βραδέως εξελισσόμενες μυϊκές δυστροφίες • Multiple sclerosis • Αμφοτερόπλευρη πάρεση του διαφράγματος • Spinal muscular atrophy • Μετρίως εξελισσόμενα νευρομυϊκά νοσήματα (σε προχωρημένα στάδια συνίσταται τραχειοστομία) • Duchenne muscular dystrophy (DMD) • Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) • Ταχέως εξελισσόμενα νευρομυϊκά νοσήματα(όπου διατηρείται η λειτουργία των μυών του φάρυγγα) • Guillain-Barrè syndrome • Myasthenia Gravis
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ • ΓΕΝΙΚΑ • Μείωση τενόντιων αντανακλαστικών • Μυϊκή ατροφία • Δεσμιδώσεις • Πτώση βλεφάρων • Δυσαρθρία, εξασθενημένος βήχας • Εύκολη μυϊκή κόπωση • ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΙ ΜΥΕΣ • Παράδοξη αναπνοή (εισολκή κοιλιακού τοιχώματος στην εισπνοή) • Ταχύπνοια • Δύσπνοια, ορθόπνοια, χρήση επικουρικών μυών • Μειωμένη ένταση βήχα • Δυσφωνία, δυσφαγία • Εισρόφηση • ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΥΠΝΟ – ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΝΥΚΤΕΡΙΝΟΥ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ • Άπνοια κατά την REM φάση του ύπνου, Sleep apnea • Ανώμαλη αναπνευστική συχνότητα κατά τον ύπνο • Αιφνίδια αφύπνιση κατά τον ύπνο • Πρωινή κεφαλαλγία • Υπνηλία κατά την διάρκεια της ημέρας
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ • Νευροδιαγνωστικός έλεγχος • Πνευμονικές δοκιμασίες: • VC (Volume Capacity): Ζωτική Χωρητικότητα • IVC (Inspiratory Volume Capacity): Εισπνευστική Χωρητικότητα • TLC (Total Lung Capacity): Ολική Ζωτική Χωρητικότητα • RV (Residual Volume): Υπολειπόμενος Όγκος • Compliance: Ευενδοτότητα, Διατασιμότητα • MIF / MEF (Maximal Inspiratory / Expiratory Flow): Μέγιστη εισπνευστική / εκπνευστική Ροή • MVV (Maximal Voluntary Ventilation): Μέγιστος Εθελοντικός Αερισμός • Pimax, PE max: Μέγιστη εισπνευστική και εκπνευστική πίεση • Sniff Test (μέτρηση υπεζωκοτικής πίεσης μετά από μέγιστη εισπν. προσπάθεια) • Pdi (diafragmatic pressure):Διαδιαφραγματική πίεση
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ • Ηλεκτρομυογραφικός έλεγχος διαφράγματος • Ερεθισμός φρενικού νεύρου • Ταχύτητα αγωγής < 9msec • Ακόλουθη μηχανική σύσπαση του διαφράγματος 25-30cmH2O • Αέρια αρτηριακού αίματος • Επαγωγικός πληθυσμογράφος • Ακτινογραφία θώρακος, ακτινοσκόπηση διαφράγματος (συχνά όχι διαγνωστικές μέθοδοι) • Υπέρηχος διαφραγμάτων: φυσιολογικά tdi > 2mm
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ (1) • TLC, VC: ↓ (όχι ευαίσθητοι δείκτες) • RV:↑ (σε σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια) • FRC: φυσιολογική ή ↓ • FEV1, FVC:↓ αναλογικά (FEV1/FVC: φυσιολογική) • MVV:↓ • Πτώση VC από την όρθια στην ύπτια θέση: φυσιολογικά 10%. Πτώση μεγαλύτερη από 30% → αμφοτερόπλευρη πάρεση των διαφραγμάτων • MEF, MEP:↓ (μέτρηση στον TLC, όπου και η βέλτιστη σχέση μήκους-τάσης των αναπνευστικών μυών για την γένεση μεγίστης δύναμης) • MIF, MIP:↓ • Σε νευρομυϊκά νοσήματα: ελάττωση των MIP και MEP • Σε προσβολή μόνο του διαφράγματος: μείωση μόνο της MIP • Sniff test: τοποθέτηση οισοφάγιου μπαλονιού και μέτρηση της υπεζωκοτικής πίεσης μετά από μέγιστη εισπνευστική προσπάθεια. Ικανοποιητική μέθοδος εκτίμησης της ισχύος των αναπνευστικών μυών. Χρησιμότητα στην παρακολούθηση των ασθενών με νευρομυϊκά νοσήματα. • Pdi (δια-διαφραγματική πίεση) = Pga – Pes (κοιλιακή πίεση – πίεση υπεζωκότα) • Pga: μέτρηση με καθετήρα στο στομάχι • Pes: μέτρηση με καθετήρα στον οισοφάγο • Μειονεκτήματα: επεμβατική μέθοδος, όχι πάντα ανεκτή από τον ασθενή • Φυσιολογικά 10 cmH2O στην ήρεμη αναπνοή. Σε εισπνοή στον TLC >30cmH2O, ενώ στην μέγιστη εισπνευστική προσπάθεια > 150cmH2O
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ (2) • Σημαντική διαγνωστική αξία για την επαπειλούμενη αναπνευστική ανεπάρκεια κατέχει η μέτρηση της μέγιστης εισπνευστικής και εκπνευστικής πίεσης PΕmax < 40 cmH2O ⇒ αναποτελεσματικός βήχας PΙmax < -20 cmH2O ⇒υπερκαπνία (αύξηση του PCO2 όταν η ισχύς των αναπνευστικών μυών ελαττώνεται κάτω από το 30% της προβλεπόμενης)
VC (Volume Capacity): Ζωτική Χωρητικότητα Η VC ελαττώνεται προοδευτικά, ενώ η σχέση FEV1/FVC διατηρείται (περιοριστικού τύπου διαταραχή). Μεγαλύτερη μείωση της VC σε ύπτια θέση. Σε πάρεση του διαφράγματος: VC 50% της τιμής της σε ύπτια θέση Σχέση Ζωτικής Χωρητικότητας και αναπνευστικής παθοφυσιολογίας:
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΜΕΜΑΣΕ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΑ ΚΑΙ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ • Συμπτώματα: • Κόπωση, πρωινή κεφαλαλγία, υπνηλία κατά την διάρκεια της ημέρας, ενούριση, δύσπνοια, ανήσυχος ύπνος, αφυπνίσεις κ.α. ή • Κλινικά σημεία: • Πνευμονικής καρδίας και • Αέρια αίματος: • PCO2 > 45mmHg κατά την διάρκεια της ημέρας • Νυκτερινοί αποκορεσμοί (Sat < 90% για > 5min συνεχόμενα ή > 10% του συνολικού χρόνου παρακολούθησης) • Άλλες πιθανές ενδείξεις: • PΙmax < 60 cmH2Ο • VC < 50% του προβλεπόμενου • Ανάρρωση από οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια με εμμένουσα κατακράτηση PCO2 • Επαναλαμβανόμενες νοσηλείες λόγω οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας • Αποτυχία της εφαρμογής CPAP σε σύνδρομο άπνοιας στον ύπνο • Εγκυμοσύνη, περιεγχειρητική περίοδος, λοιμώξεις αναπνευστικού
ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΙΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΜΕΜΑ ΣΕ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΑ ΚΑΙ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ • Αδυναμία προστασίας του αεραγωγού • Αδυναμία βήχα • Αδυναμία κατάποσης και εισροφήσεις • Άφθονες εκκρίσεις των αεραγωγών • Ανάγκη για σχεδόν συνεχή μηχανική υποστήριξη της αναπνοής • Ανατομικές ανωμαλίες που δυσκολεύουν την εφαρμογή της μάσκας • Ανεπαρκής θέληση ασθενούς και των οικείων του • Αδυναμία συνεργασίας ή κατανόησης, κλειστοφοβία • Οικονομικά ζητήματα
ΜΕΜΑ • ΑΡΝΗΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ • Iron Lung, tank-type ventilator • Mechanical Cuirass Ventilator, chest shell • ΘΕΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ • CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) • BIPAP (Bi-level Positive Airway Pressure) • IPPB (Intermittent Positive Pressure Breathing)
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΑΡΝΗΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ Διακεκομμένη εφαρμογή πίεσης μικρότερης της ατμοσφαιρικής στο θώρακα ή/και την κοιλιά. Η εκπνοή γίνεται παθητικά (elastic recoil). Μειονέκτημα: αποφρακτική άπνοια κατά τον ύπνο Tank Ventilator:εφαρμογή αρνητικής πίεσης σε όλο το σώμα Cuirass, Chest cell: εφαρμογή αρνητικής πίεσης σε τμήμα του θώρακα και του κοιλιακού τοιχώματος External high frequency oscillators: εφαρμογή ταλάντωσης αέρα μεταξύ -70 cmH2O και 70 cmH2O με συχνότητα 60αν/min (για αερισμό)έως 999αν/min (για παροχέτευση εκκρίσεων)
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΘΕΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ Παροχή αέρα με θετική πίεση στους αεραγωγούς που αυξάνει την διαπνευμονική πίεση και ‘φουσκώνει’ τον πνεύμονα. Η εκπνοή γίνεται παθητικά (ελαστική δύναμη επαναφοράς των πνευμόνων) και ενεργητικά (εκπνευστικοί μύες). Η παροχή θετικής πίεσης γίνεται μέσω μάσκας διαφόρων τύπων και επιτρέπεται η διαφυγή αέρα γύρω από αυτήν, αφού οι αναπνευστήρες έχουν την δυνατότητα αναπλήρωσης της διαφυγής (leak compensation), ενώ βελτιστοποιείται η άνεση και αποδοχή των ασθενών
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΘΕΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ • CPAP • Pressure-limited Ventilators • Volume-limited Ventilators • Proportional Assist Ventilators
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΘΕΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ CPAP: εφαρμογή μιας συνεχούς θετικής πίεσης τόσο κατά την εισπνοή όσο και κατά την εκπνοή, κυρίως σε καταστάσεις οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας Συνήθως 5 έως 12 cmH2O Απαιτεί ενεργητική αναπνοή τους ασθενείς
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΘΕΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ • Pressure-limited Ventilators • Χορήγηση προκαθορισμένης πίεσης μετά από διέγερση από τον ασθενή (flow, pressure triggering) • Cycle off σε μια προκαθορισμένη τιμή της μέγιστης εισπνευστικής ροής • Περιορισμένο επίπεδο υποστήριξης (25-30 cmH2O) • BILEVEL:εφαρμογή διαφορετικών επιπέδων πίεσης κατά την εισπνοή (IPAP) και κατά την εκπνοή (EPAP)
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΘΕΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ • Volume-limited Ventilators: • Χορήγηση προκαθορισμένου όγκου (συνήθως 10-15 ml/kgr) • Περισσότερο εξελιγμένοι συναγερμοί • Δυνατότητα για χορήγηση υψηλότερων μιγμάτων οξυγόνου • Δυνατότητα επαρκούς αερισμού σε σημαντικό περιορισμό (παχυσαρκία, σοβαρές παραμορφώσεις του θωρακικού τοιχώματος)
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΘΕΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ • Proportional Assist Ventilators Συνεχής υπολογισμός της ροής και του αποδιδόμενου όγκου (με την βοήθεια ενός πνευμοταχογράφου που παρεμβάλλεται στο κύκλωμα) και μεταβολή της υποστήριξης ροής ή όγκου ώστε να εξασφαλιστεί υποβοήθηση ενός προκαθορισμένου από τον χειριστή ποσοστού του αναπνευστικού έργου
ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ • Μάσκες: • Ρινικές μάσκες (nasal masks) – nasal pillows Τριγωνικές, κωνοειδείς, διαφόρων μεγεθών και σχημάτων Πίεση στην βάση της μύτης ⇒ ερυθρότητα. Έλκη Nasal pillows: ελαστικά ή σιλικονούχα βύσματα εντός των ρινικών χοανών • Στοματορινικές μάσκες (face masks) Καλύπτουν στόμα και μύτη, διάφορα μεγέθη και σχήματα Κλειστοφοβία Σε χρόνια βάση: κίνδυνος ασφυξίας, όχι καλή συμμόρφωση, δυσκολία σίτισης, ομιλίας και απόχρεμψης Μεγαλύτερος κίνδυνος εισροφήσεων Πλεονεκτούν σε σοβαρή δύσπνοια • Μάσκες προσώπου (full face masks) Προσομοιάζουν της μάσκας του hockey • Επιστόμια Απλά και φθηνά, εύκολη μεταφορά, μετακίνηση ασθενούς Διαφυγή αέρα από την μύτη • Helmet (σκάφανδρο)
ΑΛΛΑ ΒΟΗΘΗΜΑΤΑ • Βηματοδότηση του διαφράγματος • Τεχνικές - χειρισμοί υποβοήθησης του βήχα • Mechanical insufflator-exsufflator
ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΜΕΜΑ (1) • Χώρος με δυνατότητα παρακολούθησης-monitoring ασθενούς • Ασθενής σε ημικαθιστική θέση (30゚) • Επιλογή κατάλληλης μάσκας και εφαρμογή της • Επιλογή αναπνευστήρα: συνήθως προτιμάται μια συσκευή Bilevel pressure support, γιατί βοηθά στην σταθεροποίηση των ανώτερων αεραγωγών και την αποφυγή ατελεκτασιών, ενώ παράλληλα βελτιώνει τα αέρια αίματος • Εφαρμογή μάσκας - αποφυγή έντονης πίεσης: εφαρμογή 2 δακτύλων κάτω από τις λωρίδες περίδεσης • Σύνδεση μάσκας και κυκλώματος με αναπνευστήρα και άνοιγμα αναπνευστήρα. (Βοηθά η αρχική απενεργοποίηση των συναγερμών ασφαλείας) • Έναρξη με χαμηλές πιέσεις/όγκους σε μοντέλο αυτόματης αναπνοής με back-up συχνότητα αναπνοών. • Pressure-limited: IPAP: 8-10cmH2O EPAP: 3-5 cmH2O • Volume-limited: 10ml/kgr • Inspiratory time: 0,8-1 sec • Expiratory time: 2 sec
ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΜΕΜΑ (2) • Προοδευτική αύξηση της εισπνευστικής πίεσης (20-25cmH2O) ή του αναπνεόμενου όγκου (10-15ml/kgr) αναλόγως ανοχής, με σκοπό: υποχώρηση της δύσπνοιας, μείωση της αναπνευστικής συχνότητας, αύξηση του αναπνεόμενου όγκου και καλή συνέργεια ασθενούς-αναπνευστήρα • Συμπληρωματική χορήγηση Ο2 με στόχο διατήρηση του SaO2 > 90% • Έλεγχος για διαφυγές αέρα, εφαρμογή μάσκας αν απαιτείται • Ενθάρρυνση, συχνός έλεγχος ασθενούς και διόρθωση εξοπλισμού αν απαιτείται • Χρησιμοποίηση τεχνικών ή συσκευών υποβοήθησης του βήχα (insufflators-exsufflators) όταν μέγιστη ροή κατά τον βήχα < 160lt/min
Ο ΜΕΜΑ θετικών πιέσεων αποτελεί την μέθοδο εκλογής για την αναπνευστική υποστήριξη ασθενών με περιοριστικές παθήσεις του θώρακα και νευρομυϊκά νοσήματα • Γίνεται καλά ανεκτός και μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση και την ποιότητα ζωής των ασθενών με νευρομυϊκά νοσήματα