Tactical Combat Casualty Care Cambio en la Directriz 13-04 Opción Triple de Analgesia

1. Tactical Combat Casualty CareCambio en la Directriz 13-04Opción Triple de Analgesia 4 de Marzo de 2014

2. Opción Triple de Analgesia El abordaje de la analgesia en combate con la opción triple simplificadatiene los siguientestresobjetivosprincipales: • Mantener la capacidadparacombatir • Conseguiraliviar el dolor de forma rápida y lo máximoposible en lesiones de combate • Minimizar la aparición de efectosadversos en el heridoproducidospor los analgésicosutilizados

3. Opción Triple de Analgesia Asistencia en Tactical Field y TACEVAC • La analgesia en combatedebellevarse a acabo, comoregla general, empleandouna de lastresopciones en función del nivel de dolor quepresente el herido y de la naturaleza de suslesiones.

4. Opción Triple de AnalgesiaOpción 1 Asistenciaen Tactical Field y TACEVAC: 1) Dolor de Leve a Moderado El herido puede seguir combatiendo • TCCC Combatpill pack: • Tylenol, comprimido bicapa de 650-mg, 2 VO cada 8 horas. • Meloxicam, 15 mg VO una vez al día.

5. Opción Triple de AnalgesiaOpción 2 2) Dolor Moderado a Severo El herido NO ESTÁ en shock o con distrés respiratorio Y El herido NO ESTÁ en riesgo significativo de sufrir cualquiera de las dos condiciones - Citrato de FentaniloTransmucosal Oral (OTFC), 800 µg transmucosa oral. - Colocar el aplicador entre la encía y la mejilla - No masticar el aplicador

6. Opción Triple de AnalgesiaOpción 3 3) Dolor Moderado a Severo El herido ESTÁ en shock hemorrágico o con distrés respiratorio O El herido ESTÁ en riesgo significativo de sufrir cualquiera de las dos condiciones - Ketamina 50 mg IM o IN O - Ketamina 20 mg IV o IO lentamente * Repetir la dosis IM o IN cada 30 minutos si es necesario * Repetir la dosis IV o IO cada 20 minutos si es necesario * Puntos finales: Controlar del dolor o hasta el desarrollo de nistagmo (movimiento rítmico ocular de atrás hacia delante)

7. Notassobre la Analgesia • Los heridos deben de ser desarmados antes de administrarle el OTFC o ketamina • Realizar un examen del estado mental mediante el AVDN antes de administrar opioides o ketamina • En todos los heridos a los que se les administren opioides o ketamina -vigilar la vía aérea, respiración y circulación de forma exhaustiva

8. Notassobre la Analgesia • Recomendaciones para la administración del OTFC: - Se recomienda asegurar el aplicador de fentanilo al dedo del herido como medida de seguridad adicional O utilizar un imperdible y una goma elástica (tensos) para asegurar el aplicador al uniforme o al chaleco portaplacas del paciente. - Revaluar en 15 minutos - Administrar una segunda aplicación, en el otro carrillo, si es necesario para controlar el dolor severo - Vigilar la aparición de depresión respiratoria.

9. Notassobre la Analgesia • La Morfina IV es una alternativa al OTFC si se ha obtenido un acceso IV - Sulfato de Morfina, 5 mg IV/IO. - Revaluar en 10 minutos. - Repetir la dosis cada 10 minutos si es necesario para controlar el dolor severo. - Vigilar la aparición de depresión respiratoria.

10. Notassobre la Analgesia • La Naloxona debe de estar disponible (0.4 mg IV o IM) cuando se usan opioides • Tanto la ketamina como el OTFC poseen el potencial de empeorar la TBI severa. El combatmedic, corpsman o el PJ deben de tenerlo en cuenta a la hora de tomar la decisión sobre la analgesia, pero si el herido es capaz de quejarse de dolor, entonces la TBI no es lo suficientemente grave como para no usar la ketamina o el OTFC

11. Notassobre la Analgesia • La lesión ocular no es contraindicación para el uso de la ketamina. El riesgo de un daño subsecuente al ojo por el uso de la ketamina es bajo y, maximizar la oportunidad de supervivencia del herido, tiene precedencia si el herido está en shock o si presenta distrés respiratorio o está en riesgo de sufrir alguna de ellas.

12. Notassobre la Analgesia • La ketamina puede ser un complemento útil para reducir la cantidad de opioides necesarios para proporcionar una analgesia efectiva. Es seguro administrar ketamina a un herido al que ha recibido previamente morfina o OTFC. Se debe administrar ketamina IV durante 1 minuto. • Si se aprecia una disminución de las respiraciones después de usar opioides o ketamina, proporcionar soporte ventilatorio con ventilaciones con dispositivo de mascarilla-válvula-bolsa o mascarilla-boca.

13. Notassobre la Analgesia • Prometacina, 25 mg IV/IM/IO cada 6 horas si es necesario para las náuseas o para conseguir un efecto analgésico sinergístico. • ¡Revaluar-revaluar-revaluar!

14. Notas Adicionales Para la Analgesia en Combate

15. Analgesia –Aplicador de Fentanilo • No requiere acceso IV/IO • Se puede administrar de forma rápida • Citrato de FentaniloTransmucosal Oral, 800 microgramos (entre el carillo y la encía) • ACCIÓN MUY RÁPIDA; ACTÚA CASI IGUAL DE RÁPIDO QUE LA MORFINA IV • ANALGÉSICO MUY POTENTE

16. Analgesia –Aplicador de Fentanilo Nota de seguridad: • Esta es una advertencia de seguridad de la FDA respecto al uso del aplicador de fentanilo en individuos que no son tolerantes a los narcóticos. • Múltiples estudios han demostrado su seguridad cuando se emplean las dosis adecuadas • Está muy bien documentado el márgen de seguridad de los aplicadores de fentanilo empleados en Afganistán e Irak. PERO: • ¡NO USAR DOS CUANDO UNO ES SUFICIENTE!

17. Ketamina • A dosis bajas, analgesia potente y sedación suave • A dosis altas, anestesiadisociativa y sedación de moderada a profunda • Única entre los anestésicosporquemantiene los reflejosfaríngeos y laríngeos • Se estimula la funcióncardíaca en vez de deprimirla • Menor riesgo de depresiónrespiratoriaque con la morfina y el fentanilo • Funcionabienadministradapordiferentesrutas • IM, intranasal, IV, IO

18. Ketamina • La Ketamina se recomienda para la analgesia en combate en: • Manual Militar de Analgesia y AnestesiaRegionalesAvanzadas • ProtocolosTácticos de Trauma del USSOCOM • Manual Ranger Medic • Manual de Procedimientos de Pararescatadores • Como agenteúnico en la anestesiaquirúrgica en lugaresausteros y países en vías de desarrollo

19. Ketamina - Seguridad • Perfil de seguridadmuy favorable • Pocasmuertes, sia caso se ha producidoalguna, atribuidas a la ketamina como agenteúnico • Nota de la FDA: • “La Ketamina presenta un ampliomárgen de seguridad; se hanproducidovarioscasos de administración no intencionadas de sobredosis de ketamina (diez veces más de las normalmenterequeridas) las cuales se hanseguido de unaprolongadaperocompletarecuperación.”

20. Ketamina – EfectosSecundarios • Puede producirsedepresiónrespiratoria y apnea si se administra la ketamina demasiadorápido. • Realizar variasrespiraciones con el dispositivomascarilla-válvula-bolsasueleconseguirrestablecer la respiración normal

21. Analgésicos-Puntos Clave • La Aspirina, Motrin, Toradol, y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE´s) que no sean Mobic deben evitarse en zona de combate porque interfieren en la coagulación sanguínea. • La Aspirina, Motrin, y medicamentos similares inhiben la función plaquetaria por aproximadamente 7-10 días después de la última dosis. • USTED definitivamente querrá tener a todas sus plaquetas trabajando normalmente si le disparan. • Mobic y tylenol no interfieren con la función plaquetaria-ésta es la característica principal que los hace ser los medicamentos analgésicos no narcóticos de elección.

22. Atención: Contraindicaciones de la Morfina y el Fentanilo • Shock hipovolémico • Dificultad respiratoria • Inconsciencia • Lesión grave en la cabeza • NO administrar narcóticos a los heridos que presenten estas contraindicaciones

23. Atención: Opiáceos y Benzodiacepinas • LaKetaminapuede ser administrada de forma segura después de haberempleado el aplicador de fentanilo • Algunos facultativos emplean benzodiacepinas como el midazolam para evitar los efectos secundarios de la ketamina, PERO • El Midazolam puede producir depresión respiratoria, especialmente cuando se adminsitra junto a opiáceos • Evitaradministrarmidazolam a heridos a los que se les ha administradoanteriormente el aplicador de fentanilo o morfina

24. ¡GRACIAS!