流行性出血热

流行性出血热 流行性出血热吉林市第五人民医院杨霞

流行性出血热的发现 据研究，汉坦病毒可能已在老鼠身上存在数千年之久，只是近几十年才被发现。1825年、1913年在俄国的乌兹别克及远东地区就有出血热的记载。1931～1944年在我国黑龙江、吉林等地的侵华日军中，常发生一种以发热、出血和肾脏损害为主要特征的传染病，病死率高达30％，被命名为流行性出血热。上世纪50年代，驻朝鲜的美军和我国内蒙古、陕西局部地区也发生过该病。

1978年，韩国学者从汉坦河野生的黑线姬鼠体内分离出一种病毒，命名为汉坦病毒，所致疾病称为姬鼠型或Ⅰ型出血热。1980年，他们又从汉城轻型出血热流行区内的褐家鼠体内分离出一种汉坦病毒，称为汉城病毒，所致疾病称为家鼠型或Ⅱ型出血热，1981年我国学者也分离出这两种病毒，并迅速确定河南、山西、山东等数省有家鼠型出血热。1982年，WHO将流行性出血热命名为肾综合征出血热（HFRS）。

在我国从1983年以来将该类疾病一直称为流行性出血热，到1994年卫生部决定将流行性出血热改称HFRS。在我国从1983年以来将该类疾病一直称为流行性出血热，到1994年卫生部决定将流行性出血热改称HFRS。 HFRS的流行地区分布于亚洲、欧洲、非洲、美洲的32个国家，疫源地分布于五大洲70多个国家，已成为世界公共卫生问题。我国为重疫区，占全球累积报告病例数的 90%，疫区发病率在3.5/10万左右。除青海外，其它省市均有病例报告。

概述 • 流行性出血热（EHF）是病毒引起的自然疫源性疾病。 • 鼠为本病主要传染源。 • 本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害。 • 临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。 • 《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。

流行性出血热（以下简称出血热）是病毒性出血热的一种，该病毒属布尼亚病毒科汉坦病毒属，是经啮齿动物传播的一种自然疫源性传染病。该病在我国流行范围广，病死率高，危害较大，是国家重点防治的传染病之一。近几年，城乡轻型家鼠型出血热病例有所增加。流行性出血热（以下简称出血热）是病毒性出血热的一种，该病毒属布尼亚病毒科汉坦病毒属，是经啮齿动物传播的一种自然疫源性传染病。该病在我国流行范围广，病死率高，危害较大，是国家重点防治的传染病之一。近几年，城乡轻型家鼠型出血热病例有所增加。

发现病人后的处理 • 发现肾综合征出血热病人后，城镇应于6小时，农村应于12小时内进行报告，及时填写传染病疫情报告卡片（网络直报） • 尽快转运至传染病医院救治病人 • 病人的排泄物、分泌物、衣物、餐具、被褥等可用含氯、碘、醇类消毒剂消毒处理

病毒形态学 病原学属布尼亚病毒科，汉坦病毒属。病毒颗粒呈圆形或椭圆形，直径约122nm，外有双层脂质包膜，包膜表面有病毒糖蛋白组成的突起。在汉坦病毒感染的细胞内可见为数较多、形态不一的包涵体。

病原学 • 抵抗力：EHFV对乙醚、丙酮、氯仿脂溶剂和去氧胆酸盐敏感，不耐热和酸，560C 30分钟或1000C 1分钟灭活，对紫外线、酒精、碘酒敏感。

病毒分型 依据血清学检查，汉坦病毒（Hantaan virus）至少可分为16型，引起人类HFRS的有：汉滩病毒（Hantaan virus，野鼠型）汉城病毒（Seoul virus，家鼠型）普马拉病毒（Puumala virus，棕背平型）杜布罗瓦病毒（Dobrava virus，黄喉姬鼠型）辛诺柏病毒（Sin nombre virus, 鹿鼠型)和安第斯型病毒（Andes virus），则引起汉坦病毒肺综合征（HPS）。

我国流行的主要是: Ⅰ型汉滩病毒 Ⅱ型汉城病毒 Ⅰ型病毒感染者的病情重于Ⅱ型病毒感染者

流行过程 一、宿主、传染源和实验室检测（一）宿主和传染源世界上有173种动物自然感染汉坦病毒。 HFRS的主要宿主动物和传染源是黑线姬鼠、褐家鼠、大林姬鼠和欧洲棕背平。

我国有67种脊椎动物自然感染HV，主要是野栖的黑线姬鼠和以家栖为主的褐家鼠。我国有67种脊椎动物自然感染HV，主要是野栖的黑线姬鼠和以家栖为主的褐家鼠。 • 其它动物猫、狗、家兔等，感染后可从尿粪及唾液中排毒，但在流行中的意义，尚需研究。 • 人不是主要的传染源

黑线姬鼠

褐家鼠

作为HFRS主要宿主动物和传染源一般应具备的条件：作为HFRS主要宿主动物和传染源一般应具备的条件：一是种群数量多，密度、带毒率相对稳定；二是种群数量、带病毒率的季节和年度波动与人间疫情流行强度基本吻合。

二、传播途径 HFRS有三类传播途径：动物源性传播（鼠播）、媒介传播（螨媒）、垂直传播（一）动物源性传播 1.经呼吸道感染吸入被宿主动物带病毒排泄物污染的气溶胶而感染 2.经皮肤（粘膜）伤口感染与宿主动物及其排泄物、分泌物接触，病毒经污染皮肤或粘膜伤口感染 3.经消化道感染食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌物污染的食物而感染

（二）媒介传播（螨媒） • 我国学者发现包括革螨和恙螨在内的螨类可以传播汉坦病毒。主要证据有：革螨的季节消长和姬鼠型HFRS一致；鼠窝螨中分离到汉坦病毒；感染汉坦病毒的螨可以通过叮咬传染动物；病毒可以经卵传代，但该途径在人类汉坦病毒感染中的作用尚有待研究。

（三）垂直传播 在孕妇出血热患者和人工感染及自然感染怀孕鼠类中发现有本病病毒的垂直传播。垂直传播最可能是经胎盘传播的

三、人群易感性 • 不同性别、年龄、职业人群对本病普遍易感，但感染病毒后仅小部分人发病，大部分人呈隐性感染状态。 • 本病隐性感染率为2.5%-4.3% • 国内监测结果证实，家鼠型疫区人群自然隐性感染率最高（ 5-16% ），其次为混合型疫区，姬鼠型疫区最低（ 1-4% ）。 • 主要为男性青壮年，占总发病的2/3 • 病后能获得持久性免疫

流行特征 一、地区分布（一）自然疫源地分布 • HFRS疫源地的存在取决于携带病原HV的主要或原始宿主鼠种的分布。 • HV广泛分布于亚洲、欧洲、非洲、南北美洲和大洋洲的78个国家，其主要疫源地分布在亚欧大陆的20多个国家，其中以中国、朝鲜、前苏联三个国家发病者居多。 • 中国HFRS自然疫源地分布具有明显的地理景观特征，主要分布在海拔500米以下的平原和丘陵地带。

世界HFRS主要疫源地类型及分布

（二）发病疫区分布 • 世界上已经有32个国家发生HFRS疫情。 • 根据29个国家至1995年的病例报告，亚洲占92.68%，欧洲占7.32%，非洲、美洲不足0.001%。 • HFRS主要有两种类型：一种分布在中国、朝鲜、前苏联远东地区和日本等；一种分布在北欧斯堪的纳维亚半岛的芬兰、瑞典和挪威，前苏联欧洲部分的HFRS、东欧及其他欧洲国家的流行性出血热肾炎也属这一类型。

我国出血热病例占世界病例的90%以上； • 目前我国除青海省以外的其它地区均有汉坦病毒流行； • 无论家鼠型HFRS还是姬鼠型HFRS，发病主要以农村为主，城市少于农村； • 该病的地区分布特征主要表现为严格的地区性、边缘性、局限性及高度的散发性； • 家属型地区较广泛，散发中有爆发。

二、时间分布 （一）季节性 • 本病的发生具有明显的季节性特点，即每年周期性地在一定的月份流行并出现高峰，但同时又表现为散发性。 • 家鼠型和姬鼠型的HFRS发病季节有明显差别。 • 家鼠型的HFRS发病高峰季节在春夏之间（3月-5月）。 • 姬鼠型的发病高峰季节在秋冬之间（11月-次年1月）。 • 二者的混合型疫区的流行季节具有两型HFRS的特点，两型HFRS中占优势一型的季节性表现得较为明显。

HFRS发病的明显季节性决定于其两种主要宿主鼠种的繁殖及活动的明显季节性，及其生活习性的明显不同；自然因素及社会因素对宿主动物数量、活动及人群经济生活的影响，亦会造成HFRS发病季节的波动。HFRS发病的明显季节性决定于其两种主要宿主鼠种的繁殖及活动的明显季节性，及其生活习性的明显不同；自然因素及社会因素对宿主动物数量、活动及人群经济生活的影响，亦会造成HFRS发病季节的波动。

（二）周期性 HFRS也有周期性流行的特点。全国范围平均每8年出现一个HFRS流行高峰。周期性的产生与主要宿主动物周期性密度变化和种群的数量以及带毒水平、人群的免疫水平、以及人们的生产生活方式有关。随着疫苗的使用、生产生活方式的改变、生态环境的变化和其它因素的变化， HFRS流行的周期性将会发生很大变化。

三、人群分布 • 不同性别、年龄、职业人群对HFRS病毒具有普遍的易感性。 • 从发病年龄来看，通常以20-50岁青壮年发病率为最高。 • 男女两性均可发病，大多数地区男性发病率高于女性，男性发病占2/3左右。

（1）职业分布 不同职业者均可感染，以农民高发，占发病总数的80%；其次为从事野外作业的工人和技术人员、灭鼠人员、疫区的医务人员和HFRS实验室工作人员等。（2）性别分布人群隐性感染率，姬鼠型和混合型疫区男性高于女性，家鼠型疫区则女性高于男性。（3）年龄分布在姬鼠型和以姬鼠型为主的混合型疫区，以16-45岁人群隐性感染率最高；家鼠型疫区则以36岁以上的隐性感染率高。

四、流行病学分型 • 根据HFRS爆发场所和宿主动物不同农村型城市型实验动物型 • 我国将HFRS分为野鼠型（由黑线姬鼠传播）——Ⅰ型病毒家鼠型（由褐家鼠传播）实验动物型（由大白鼠传播） ——Ⅱ型病毒

1.野鼠型 我国HFRS的主要流行类型，主要宿主为黑线姬鼠，以野外为主要感染场所，发病多见于青壮年，儿童罕见。发病高峰在秋冬季。 2.家鼠型主要宿主为褐家鼠，感染场所为户内或居民区周围，发病以青壮年为多，但儿童也占一定比例。发病高峰在春夏间。 3.实验动物型宿主包括饲养在动物室作为实验用的鼠类和从野外带回实验室做实验用的野鼠。实验动物型HFRS主要指汉城病毒感染实验用的大白鼠而引起实验室人员间的HFRS的爆发。由鼠类排泄物形成的气溶胶经呼吸道传播。

家鼠型和野鼠型HFRS流行病学特征比较

五、流行因素 • 自然因素自然因素主要是对宿主动物种群的影响 • 社会因素社会因素主要是人们生产和生活方式的改变

HFRS发病机制与临床的联系 休克低血压病毒血症病毒直接作用扩张（充血）血容量广泛小血管病变内皮细胞肿胀变性坏死通透性血浆外渗组织水肿血液浓缩脆性发热出血肾损害免疫作用少尿期多尿期恢复期炎症介质细胞因子

临床表现：Clinic manifestation 潜伏期(Incubation period)6-46天，平均2周三大主征：发热、出血、肾损害五期经过：可重叠或越期。 a.发热期： b.低血压休克期： c.少尿期： d.多尿期： e.恢复期：

1、发热期 fever stage 1)中毒症状 a.发热：急起高热，病短程，热退病加重 b.三痛：头痛腰痛眼眶痛 c.消化道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻 d.神经系统症状：较少。烦躁、谵妄等。

2)充血、出血、渗出征:a.三红：面红，眼红，颈胸红—“酒醉貌”2)充血、出血、渗出征:a.三红：面红，眼红，颈胸红—“酒醉貌” b.皮肤粘膜出血：腋窝、胸背出血点— “搔抓样或条痕样” c.一肿：球结膜水肿—“水泡眼” 3)肾损害：早期大量蛋白尿 “发热、三痛、三红、一水肿、肾损害” 三红三痛酒醉貌，皮肤粘膜出血点，突然大量蛋白尿

2、低血压休克期 hypotension shock stage 失血浆性低血容量性休克，即“原发性休克“(Primary shock) 发热末期或热退同时出现BP下降。 1）微循环灌注不足表现 2）急性肾衰 3）出血症状加重总体印象是: “热退病加重”

3、少尿期 oliguria stage 少尿早期与休克的肾前性少尿的鉴别；尿比重、尿钠、尿尿素氮/血尿素氮；补液 1）尿毒症表现：“尿中毒” 胃肠道、神经系统症状、各种出血。 2）酸碱平衡紊乱:“酸中毒” 3) “水中毒”: 水潴留、高血容量综合征

4）电解质紊乱； 高血钾、低血钠、低血钙 5）出血加重：可有内脏出血、腔道大出血

少尿期肾损害及出血症状达高峰。是本病 最凶险的阶段主要表现： ★三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒 ★二紊乱：电解质、酸碱平衡紊乱 ★一加重：出血加重

4、多尿期 polyrea stage 分期： 1）移行期：尿量500-2000ml/日 2）多尿早期：尿量>2000ml/日 3）多尿后期：尿量>3000ml/日，逐日增加，一般4000-8000ml/日，少数可达15000ml/ 日以上。本期水电解质紊乱达高峰,也易并发感染,甚至出现第二次休克。

5、恢复期 convalescent stage 一般1-3月。标志：尿量逐渐回复到<2000ml/日。但肾功能完全恢复则需更长时间。

特殊临床表现 • 胃肠类型:吐泻,休克和肾衰 • 伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低 • 肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大 • 肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症 • 急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛 • 脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉 • 肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差 • 晕厥型:心律失常 • 紫癜型 • 腔道出血型

六、并发症 complications 1、腔道出血： 2、中枢神经系统：脑炎，脑膜炎，高血压脑病，颅内出血 3、肺水肿： 1）心衰性水肿:高血容量或心肌损害引起，肺泡内大量渗出所致。 2）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）: respiratory failure死亡。

七、实验室检查：Laboratory test 1、血常规:WBC,RBC,PLT 2、尿常规:膜样物,蛋白（+++）～（++++） 3、肾功生化检查:BUN,Cr/Na,Cl,Ca/K 4、病原及免疫学检查:确诊本病。早期病人血、尿及尿沉渣细胞及中可检出病毒抗原。 IgG 和IgM抗体检测 IgM 1:20及IgG大于1:40, 双份血清4倍上升.

血常规 • 改变与病期和病情轻重有关 • 第3病日起，WBC升高，初期中性粒细胞增多，4-5病日后，淋巴细胞增多，可见异淋 • 第2病日起，PLT减少，可见异型血小板 • 血液浓缩，RBC和血红蛋白升高

流 行 性 出 血 热