Rola badań biochemicznych we wczesnym wykrywaniu nowotworów złośliwych

1. Rola badań biochemicznych we wczesnym wykrywaniu nowotworów złośliwych Jan Kulpa Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej Centrum Onkologii – Instytut im. M.Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie

2. Choroby nowotworowe • druga po chorobach układu krążenia przyczyna zgonów, zmiany w strukturze zachorowań, znaczne różnice geograficzne i etniczne w częstości zachorowań na różne nowotwory • utrzymująca się od szeregu lat tendencja do wzrostu liczby nowych zachorowań • częstość zachorowań wzrastająca wraz z wiekiem • brak wyraźnej tendencji do spadku wskaźników umieralności z powodu nowotworów; utrzymywanie się na niezmienionym poziomie lub nawet tendencja do wzrostu • u blisko chorych choroba rozpoznawana w zaawansowanych stadiach, gdy nie jest możliwe wdrożenie radykalnych metod leczenia

3. bezpieczne (nieinwazyjne) dokładne (wiarygodne) niski koszt łatwe do przeprowadzenia Grupy wysokiego ryzyka zagrożenia nowotworami Brak odpowiednio czułych i swoistych metod i technik Kompleksowy charakter badań: - fizykalne - techniki obrazowania - biochemiczne, mikrobiologiczne, cytologiczne Badania przesiewowe

4. Wykrywanie Warunek krytyczny: Czułość i swoistość diagnostyczna tak wysoka, aby dodatnia wartość predykcyjna (PPV) > 20 - 30% Dla stosunku liczebności grupy chorych do grupy referencyjnej zbliżonego do danych epidemiologicznych

5. Badania przesiewowe z wykorzystaniem oznaczeń markerów nowotworowych wyłącznie grupy wysokiego ryzyka zagrożenia nowotworem np. : • mężczyźni powyżej 50 roku życia – rak stercza - PSA • kobiety po menopauzie – rak jajnika –CA 125 • marskość wątroby, HbsAg „+” – rak wątroby –AFP • obecność krwi w kale – rak jelita grubego –CEA • prac. przem. chem. – rak pęcherza mocz. –NMP22

6. Rak stercza 2 lub 3 (po raku płuca i raku jelita grubego) przyczyna zgonów z powodu nowotworów złośliwych u mężczyzn (Polska) Zróżnicowanie geograficzne i etniczne częstości występowania, najwyższa zachorowalność: • USA (nie biali) • Szwajcaria • Norwegia • Szwecja Wzrost liczby zachorowań wraz z wiekiem (przed 50 r. życia bardzo rzadko)

7. Rak stercza vs. gruczolak stercza • U ponad 60% mężczyzn powyżej 60 r. życia stwierdza się mikroskopowe cechy łagodnego rozrostu stercza (hyperplazji) • Podstawy problem diagnostyczny – różnicowanie pomiędzy rakiem i gruczolakiem stercza – podobne objawy ze strony narządu moczowego dla miejscowo rozwijającego się raka stercza i łagodnego rozrostu stercza (PBH)

8. DRE • Przezodbytnicze badanie stercza(Digital Rectal Examination – DRE) – podstawowa metoda diagnostyczna – dokładność 40% - w ocenie znaczny element subiektywizmu • tylko u połowy badanych z dodatnim wynikiem DRE w materiale biopsyjnym wykrywany jest nowotwór • tylko u połowy badanych z mikroskopowymi cechami gruczolaka dochodzi do powiększenia objętości gruczołu wykrywanej w DRE

9. Kwaśna fosfataza sterczowa Prostate Specific Antigen

10. Stężenie PSA w surowicy: • podwyższone u znacznego odsetka chorych na raka stercza - 1 g tkanki nowotworowej odpowiada stężenie 3,5 ng/ml (Stamey TA et al., N Eng J Med., 1987), • wysokie stężenie markera z dużym prawdopodobieństwem świadczy o obecności nowotworu, określając równocześnie lokalizację procesu chorobowego • PSA nie jest markerem swoistym dla tkanki raka stercza, ale dla tkanki gruczołu krokowego podwyższone stężenia spotykane również w innych chorobach stercza

11. Odsetki wyników PSA wyższych od 4,0 ng/ml u chorych na raka stercza w zależności od stopnia zaawansowania

12. Schemat badań Pobranie krwi na badania PSA Badanie fizykalne – DRE Badanie ultrasonograficzne sondą dorektalną - TRUS Biopsja (6, 12 punktowa, celowana) Badanie mikroskopowe materiału biopsyjnego Ustalenie rozpoznania

13. Schemat badań DRE, PSA DRE prawidł. DRE prawidł. DRE patol. PSA<4,0 ng/ml PSA>4,0 ng/ml PSA<,>4,0 ng/ml Kontrola TRUS TRUS + biopsja Prawidłowy Patologiczny PSA<10 ng/ml PSA>10 ng/mlBiopsja ????????Biopsja

14. Częstość wykrycia w biopsji raka stercza (Catalona et al., Ellis et al., Cooner et al.) DRE nieprawidł./PSA < 4ng/ml 15 % DRE nieprawidł./PSA > 4ng/ml 56% DRE prawidł./PSA< 4ng/ml 6% DRE prawidł./PSA> 4ng/ml 23%

15. PSA u chorych na raka stercza • u ok. 20 - 40% chorych na raka stężenie podobne jak w gruczolaku stercza • u 50 - 70% chorych na raka w stadium I i II zaawansowania stężenie podobne jak w gruczolaku • brak ścisłej zależności pomiędzy stężeniem markera a stadium zaawansowania klinicznego / patologicznego - nie można na podstawie wyniku stężenia określić stadium zaawansowania choroby u indywidualnego chorego • śladowe wytwarzanie antygenu u chorych na niskozróżnicowanego raka stercza

16. Gęstość PSA (PSAD) PSA PSAD = objętość gruczołu • w prawidłowym sterczu jak i gruczolaku relatywna stałość proporcji elementów nabłonkowych do podścieliska • w gruczolaku stercza istotna zależność pomiędzy stężeniem antygenu i objętością gruczołu • objętość gruczołu u chorych na raka stercza istotnie mniejsza aniżeli na gruczolaka w gruczolaku stercza PSAD < 0,150 u chorych na raka stercza PSAD > 0,150

17. Immunoreaktywny PSA surowicy t PSA = PSA-ACT + PSA wolny Odsetkowa zawartość PSA-ACT/ tPSA i f PSA/tPSA zależna od stanu klinicznego chorych: • PSA-ACT / t PSA - wyższa u chorych na raka stercza aniżeli u chorych na gruczolaka • fPSA / t PSA - niższa u chorych na raka stercza aniżeli u chorych na gruczolaka

18. Stężenie PSA: 4,0 - 20,0 ng/ml - ujemnyDRE > 25 % f/t PSA < 10 % • wzrastające prawdopodobieństwo gruczolaka stercza • wzrastające prawdopodobieństwo raka stercza

19. Schemat badań DRE, PSA DRE prawidł. DRE prawidł. DRE prawidł. PSA<2,0 ng/ml PSA(2,0-10,0) ng/ml PSA>10,0 ng/ml Co roku PSA i DRE f/t PSA Biopsja PSA<4,0 ng/ml PSA>4,0 ng/ml f/tPSA< 10% f/tPSA>10% f/tPSA<25% f/tPSA>25% Biopsja Co roku PSA i DRE Biopsja Co roku PSA i DRE

20. Warunki realizacji: • całość badań przeprowadzana w jednej placówce (urolodzy, laboratorium diagnostyczne, USG, biopsja, patolodzy) • krew do oznaczeń PSA pobierana przed badaniem przezodbytniczym • oznaczenia PSA wykonywane w jednym laboratorium, stosującym metody pomiarowe (zestawy odczynnikowe + system pomiarowy) o wysokiej jakości • DRE wykonywane przez ograniczoną liczbę specjalistów – urologów • biopsję wykonuje ten sam urolog, który wykonywał DRE