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心律失常诊治新进展 温州医学院附属第一医院心内科 (E-mail: DEYEYANG@hotmail.com ) 杨德业
. • 窦速 • 窦缓 • 窦房结心律失常 窦不齐 • 窦性停搏 • 冲动形成异常 • 被动性 • 异位心律 • 心律失常 主动性 • 生理性:干扰及房室分离 • 冲动传导异常 • 窦房传导阻滞 • 病理性 房内传导阻滞 • 房室传导阻滞 • 室内传导阻滞
. • 逸搏(房性,房室交界性,室性) • 被动性 • 逸搏心律(房性,房室交界性,室性) • 异位心律 • 过早搏动 (房性,房室交界性,室性) • 主动性 阵发性心动过速 • 房扑,房颤 • 室扑,室颤
正常窦性心律 • 窦性P波:P波平均电轴应在 00 -900之间,在II导联中直立,avR是倒置的。 • P-R期间:0.12-0.20秒 • 在每一导联中,P波形态不变。 • P波频率:60-100次/分。 • P-P期间或R-R间期恒定:变化 < 0.12秒.
窦性静止 • P波消失,长P-P不是短P-P的倍数。 • 可有逸搏心律出现。 • 治疗可选用治疗原发病,阿托品或异丙,起搏器。
窦房传导阻滞 • Ⅰ度:体表心电图无法确定 • Ⅱ度:莫氏Ⅰ型(PP间期进行性缩短, 直至一次长PP间期,该长PP间期短 于基本PP间期的两倍。)莫氏Ⅱ 型 (长PP间期为基本PP间期的整数倍) • Ⅲ度:与窦性停搏难区别
病态窦房结综合征(SSS) • HR<50次/分,阿托品实验<90次/分。 • 窦房传导阻滞,窦性静止。 • 慢快综合症 • 测固有心率:心得安,阿托品静注后118.1-(0.57X年龄) • 窦房结恢复时间(SNRT)≥2000mS • 治疗原发病,或起搏器治疗。
脉冲发生器: • 装有电池,为发送电脉冲给心脏提供能源 • 装有控制起搏器工作的电路 电路 电池
导线是绝缘的电线,它们: • 将电脉冲从脉冲发生器传到心脏 • 感知心脏去极化 电极
起搏器程控 • 常用起搏方式 • 单腔:VVI(R)、AAI(R) • 双腔:DDD(R)、DDI(R) • 少用的起搏方式 • 单腔:VOO、AOO、 • 双腔:DVI(R)、DOO、VDD
阵发性室上性心动过速 • PSVT70%见房室交界区折返激动所至。 • 频率150-250次/分 • QRS波正常 • P波辨认不清
ACC/AHA/ESC室上速(SVT) 指南(Eur Heart J 2003, 24(20):1857~1897) 分类: 一、窦性快速心律失常 1.生理性窦速 2.不适当窦速 3.窦房结折返性心动过速
二、房室结反复性心动过速/AVNRT 慢—快型 快—慢型 慢—慢型 左侧变异 慢—快型
三、局灶性和非阵发性结性心动过速 四、房室反复性心动过速/AVRT 五、局灶性房速 六、多源性房速 峡部依赖 AFL 七、大折返性房速 非峡部依赖AFL
PSVT的治疗 • 刺激迷走神经方法:CSM,乏氏动作,恶心,呕吐。 • 药物:异搏定,西地兰,心律平,腺酐,可达龙。 • 同步直流电转复 • 食道调搏 • 射频消融
AVNRT的ECG特点 SF-AVNRT
AVNRT的ECG特点 FS-AVNRT
AVNRT心腔内电生理检查 RHA或CS刺激 S1S1刺激 :P-R/R-R>1(DAVNP) S1S2刺激 :A2-H2跃增≥50ms(DAVNP) RVA刺激 S1S1刺激 :递减传导 S1S2刺激 :递减传导 逆传双径:H2-A2跃增≥50ms (伴CSO激动领先)
心房S1S2刺激 :A2-H2跃增≥50ms(DAVNP) H2 A2 A2 A2
A M P
心房扑动 • P波代之以F波,250-350次/分 • QRS波正常 • 以2:1下传为多见
房颤 • P波代之以f波,频率为350-650次/分 • QRS波可正常,波幅不一。 • R-R间期绝对不齐
房颤伴室内差异性传导与伴室早的区别 • 宽大畸形前一个R-R间期特别长者为差传 • 差传时,宽大畸形QRS波后无代偿间期 • 差传时,QRS波多为右束支传导阻滞型。
阵发性房室交界性心动过速 • P波频率160-250次/分,P波在Ⅱ,Ⅲ,avF为倒置。 • P-R < 0.12秒 (P波在QRS波之前) • QRS波正常
加速性房室交界区节律 • 逆行P波,频率70-130次/分。 • QRS波正常
房室分离 • 窦房结冲动形成障碍+房室交界区或心室潜在起搏点产生逸搏或逸搏心律 • 房室交界区或心室的节律点频率增快 • 房室传导阻滞
室性心动过速的分类 • 阵发性心动过速:3个以上的室性异位搏动,频率100-200次/分。 • 持续性室性心动过速:持续时间超过30秒。 • 反复发作的持续性室性心动过速:易于被程序刺激诱发或终止。 • 非持续性室性心动过速。 • 加速性室性自主节律:频率60-100次/分。 • 尖端扭转型室性心动过速:QRS波峰以基线为轴上下变化。 • 室性并行心律的室性心动过速:心室异位节律存在传入阻滞。
室扑 • 无法辨认的P-QRS-T • 频率350次/分
室颤 • QRS-T无法辨认 • 振幅高低不规则,快慢不规则。
室扑,室颤治疗 • 立即同步直流电转复 200-400瓦秒 • 同时处理原发病 • 同时进行呼吸及代谢异常的纠正及复苏 • 同时用抗心律失常药或转复后预防室性心律失常的再发生 • 体外或心内起搏
抗心律失常药物应用 • 治疗观念转变: • --强调基础疾病治疗,去除诱因 • --降低死亡率 • --通过终止心律失常或控制室率改善 • 血流动力学状态 • --消除由心律失常引起的症状
心律失常药物治疗历史 • 1918年奎尼丁用于治疗心律失常 • 50年代普鲁卡因酰胺 • 60年代利多卡因、β受体阻滞剂、维拉帕咪 • 70年代胺碘酮 • 80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡胺的广泛应用,Ⅰ类药物发展达到了顶峰 • 90年代CAST试验-划时代的里程碑 • Ⅲ类抗心律失常药
抗心律失常药物分类 • Ⅲ类药物: • 钾通道阻滞剂,以特异性阻滞IK为主,延长心肌细胞动 • 作电位时程(APD),延长复极时间,延长有效不应期(ERP),基本不影响传导 • 选择性Ikr阻滞剂,即纯Ⅲ类药物, 表现为逆使用 • 依赖,易诱发Tdp • 如d-Sotalol、多非利特(dofetilide sematilide、almokalant • 混合性或非选择性Ik阻滞剂,表现使用依赖,诱发Tdp的 • 机率极小.如胺碘酮,Azimilide,Dronedarone
抗心律失常药物评价 Ⅲ类抗心律失常药物-胺碘酮药理特点
作用特点 多因素作用: -钾通道阻滞(III类药物): • 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流(IKs、IKr)。 • 阻滞超快激活的延迟整流钾电流(IKur)和内向整流钾电 • 流(IK1)。 • 不同于其它纯Ⅲ类药(选择阻滞Ikr),具有一定的使用 • 依赖性,尽管延长QT,极少产生扭转室速。 • -钠通道阻滞(轻度) • 不同于其它Ⅰ类药,促心律失常少,不增加死亡率,不 • 抑制心功能