Анализ применения механизма государственно-частного партнерства в здравоохранении

1. АО «Казахстанский центр государственно-частного партнерства» Анализ применения механизма государственно-частного партнерства в здравоохранении г.Астана, 2012 г.

2. Действующая система финансирования в сфере здравоохранения

3. Сравнительный анализ затрат проекта Затраты, которые учтены в действующих тарифах Затраты концессионера возникающие при реализации проекта по схеме ГЧП Инвестиционные затраты (строительно-монтажные расходы - СМР на строительство/реконструкцию медучреждения); операционные (эксплуатационные) затраты, включая коммунальные затраты, текущее содержание здания и медоборудования (при наличии условия в Контракте), административные расходы (ФОТ, командировочные и т.п.); капитальный ремонт здания (амортизация); приобретение нового оборудование при износе (при наличии условия в Контракте); Обслуживание долга по проекту (займы); Доход инвестора. Затраты на питание пациентов присутствуют в случае, если концессионер оказывает немедицинские услуги. • Отсутствуют; • Присутствуют только коммунальные затраты, проведение текущего ремонта, приобретение хозяйственных товаров, мягкого инвентаря и прочих товаров и услуг; • Отсутствуют; • Отсутствуют; • Отсутствуют; • Отсутствуют; • Присутствуют: затраты на питание пациентов.

4. Проблемные вопросы при реализации проектов в здравоохранении по схеме ГЧП 1. Отсутствие долгосрочного тарифа на оказание стационарной помощи по КЗГ По проектам ГЧП суммы необходимых выплат инвестору определяются и фиксируются при заключении Контракта на весь срок его действия, с оплатой по результатам оказанных услуг по Графику. Введение в определение стоимости за один пролеченный случай стационарной помощи по КЗГ коэффициента затратоемкости по КЗГ (КЗкзг) предполагает необходимость ежегодного изменения (пересчета) в данной формуле стоимости базового тарифа (БТстац), что также может затронуть и контракты ГЧП. При исчислении выплат инвестору по проектам ГЧП в рамках стоимости ГОБМП, существует необходимость его ежегодногоперерасчета, что отрицательно скажется на привлекательности проекта для инвесторов, в том числе в связи с отсутствием гарантии получения им ежегодной фиксированной суммы. В случае изменения видов оказываемых медуслуг в рамках КЗГ по проектам ГЧП, также существует необходимость постоянного пересчета базового тарифа, что может усложнять процедуру документооборота между сторонами . 2. Возможные сложности выплаты концессионеру за обслуживание здания Существует необходимость разделения выплат с бюджета по тарифу между медучреждением по оказанию медуслуг в рамках ГОБМП и инвестором, что также усложняет процедуру взаимодействия сторон по контракту, в том числе возможновыплаты инвестору будут проводиться не напрямую с бюджета, а через третьих лиц. 3. Риск проигрыша в ежегодном тендере на оказание медицинских услуг При передаче по Контракту инвестору оказание медуслуг существует риск проигрыша им ежегодного тендера, что повлечет за собой недополучение запланированного расчетами доходности инвестора от проекта. 4. Отсутствие гарантии потребления концессионеру, при наличии финансовых мер господдержки Получение инвестором гарантии потребления в рамках мер государственной поддержки усложняется ограничением общего объема мер государственной поддержки стоимостью объекта Законом «О концессиях», т.к.по социальным проектам практически весь объем мер господдержки будет использован компенсацией инвестзатрат.

5. Выгоды инвесторов в проектах ГЧП • Долгосрочный, стабильный и рентабельный бизнес • Долгосрочное управление и предоставление сервисных услуг по реализованным проектам (больницы, поликлиники, детские сады, авто и ж/д дороги и др.) • Новые инвестиционные возможности и новые источники дохода (плата потребителей за услуги концессионеров и государственный бюджет) • Привлечение долгового финансирования под будущие доходы • Законодательная защита интересов инвесторов, в том числе от одностороннего прекращения концессионного договора по инициативе государства и в случаях изменения законодательства

6. Выгоды государства и населения в проектах ГЧП Для государства: • обеспечение потребности населения в медицинских учреждениях более ускоренными темпами и возможности предоставления более качественных услуг; • снятие единовременной нагрузки на местный бюджет, так как возмещение затрат инвестора будет осуществляться в рассрочку; • привлечение не только средств, но и опыта частного сектора в области инвестиционного менеджмента • передача части рисков частному сектору Для населения: • обеспечение оптимального соотношения «цена – качество» • развитие инфраструктуры и более высокое качество услуг • положительный мультипликативный эффект

7. Варианты реализации проектов 1 вариант Строительство – содержание здания 2 вариант Строительство - содержание здания - оказание немедицинских услуг 3 вариант Строительство - содержание здания - оказание медицинских и немедицинских услуг

8. Институциональная схема 1-го варианта «Строительство –содержание здания» Возмещение инвест. затрат концессионеру на строительство объекта в течение срока концессии Возмещение эксплуатационных затрат Оказание медицинских и немедицинских услуг населению Внедрение норм и стандартов для частного сектора по эксплуатации Приобретение медицинского оборудования и обучение персонала (возможна передача концессионеру ) Качество проектирования, финансирования, строительства и технической эксплуатации (содержание) Акционеры Кредиторы Собственные средства Заемные средства Концессионер Договор концессии Концедент (Минздрав) Содержание объекта Мед. /немед. услуги Конечный потребитель/ население

9. Институциональная схема 2-го варианта «Строительство- содержание здания - оказание немед. услуг» Возмещение инвест. затрат концессионеру на строительство объекта в течение срока концессии Возмещение эксплуатационных затрат Оказание медицинских услуг населению Внедрение норм и стандартов для частного сектора по эксплуатации, по оказанию немедицинским услуг Приобретение медицинского оборудования и обучение персонала (возможна передача концессионеру ) Качество проектирования, финансированиястроительства и технической эксплуатации (содержание) Оказание немедицинских услуг (прачечная, столовая, аптека, аренда свободных помещений и т.п.) Акционеры Кредиторы Собственные средства Заемные средства Концессионер Договор концессии Концедент (Минздрав) Немед. услуги Оплата за услуги Содержание объекта Мед. /немед. услуги Конечный потребитель/ население Конечный потребитель/ население

10. Институциональная схема 3 варианта «Строительство - содержание здания - оказание медицинских и немедицинских услуг» Качество проектированияфинансированиястроительства и технической эксплуатации (содержание) Оказание медицинских и немедицинских услуг населению (прачечная, столовая, аптека, аренда свободных помещений и т.п.) Акционеры Кредиторы Возмещение инвест. затрат концессионеру на строительство объекта в течение срока концессии Возмещение эксплуатационных затрат, медицинских услуг по ГОБМП. Внедрение норм и стандартов для частного сектора по эксплуатации, на оказание мед. и немед.услуг Приобретение медицинского оборудования и обучение персонала (возможна передача концессионеру ) Собственные средства Заемные средства Концессионер Договор концессии Концедент (Минздрав) Мед./ немед. услуги Оплата за услуги Содержание объекта Конечный потребитель/ население

11. Возможные источники доходов концессионера • Доходы в рамках ГОМБП • Доходы от платных немедицинских услуг • Доходы от платных медицинских услуг • Доходы в рамках компенсации государством инвестиционных и эксплуатационных затрат

12. Плюсы и минусы 3-х вариантов Варианты Минусы 1-ый вариант (строительство –содержание здания) • Повышение качества процессов проектирования, финансирования, строительства и технической эксплуатации здания и оборудования; • снижение у государства рисков по эксплуатации здания и оборудования; • долгосрочность и стабильность проекта; • Снятие единовременной нагрузки на гос.бюджет в связи с возмещением затрат в рассрочку; • Поступление в бюджет налога по проекту. -возможное удорожание концессионного проекта по сравнению с бюджетным проектом в части строительства и частично по содержанию объекта; концессии, включая оборудование; -отсутствие доходности (IRR) для концессионера. Плюсы 2-ый вариант (строительство- содержание здания - оказание немед. услуг) -отсутствие у государства рисков по оказанию и улучшению качества и эффективности немед.услуг; -гарантия качества немедицинских услуг; -более эффективное управление топ-менеджментом медучреждения процессами оказываемых медуслуг при условии передачи немед. услуг инвестору; -поступление от инвестора налогов в бюджет от оказания немед.услуг. -существует риск неполучения Концессионером ежегодно права на оказание немед. услуг; -возможно удорожание для Концедента и конечного потребителя некоторых статей немедицинских услуг. возможно удорожание для Кцедента и конечного потребителя некоторых статей немедицинских услуг 3-ый вариант (строительство-содержание здания- оказание медиц. и немед. услуг) • гарантия и качество обслуживания приобретаемого мед. оборудования; • -гарантия качества медицинского обслуживания; • -увеличение налоговых поступлений в бюджет от платных медуслуг; • -оптимизация денежных потоков. • существует риск неполучения Концессионером ежегодно права на оказание медицинских услуг в рамках ГОБМП; • риск установления тарифа на уровне, неприемлемого для концессионера или потребителя.

13. Источник информации • Расчеты по проектам произведены в текущих ценах, на основании представленных данных (в письменной, электронной и/или устной форме) РГП на ПХВ «РЦ развития здравоохранения». • Однако, данные представлены не в полном объеме, в связи с чем результаты анализа являются предварительными и условными. • Отсутствовала следующая информация: • доходы и расходы по оказанию медицинских услуг; • доходы и расходы по оказанию немедицинских услуг (показатели для предварительных расчетов взяты только по питанию, информация по прачке и т.д. отсутствуют); • по нормативам затрат на средний и капитальный ремонты. • В связи с этим для проведения предварительных расчетов взяты: • доходы и расходы в размере 20% от объема ГОБМП); • затраты на средний ремонт - из расчета 15% от СМР; • затраты на капитальный ремонт - из расчета 70% от СМР.

14. Основные показатели проекта строительства больницы на 360 коек

15. Сравнительная таблица Cash Flowс учетом инфляции по больнице Млн. тенге

16. Расходы государства по больнице в номинальном и приведенном выражениях Млн. тенге * - в расходы государства входят КИЗ и КЭЗ

17. Ежегодные размеры КИЗ и КЭЗ по больнице Млн. тенге

18. Анализ по больнице на 360 коек по 3 вариантам Для привлекательности проекта для концессионера с учетом возврата вложенных средств и получения им доходности, в финмодели применили инструменты господдержки – КИЗ и КЭЗ. Сумма КЭЗ при первых двух вариантах равны друг другу, а в третьем варианте сумма КЭЗ меньше за счет полученных доходов по платным медицинским и немедицинским услугам. КЭЗ1=КЭЗ2 КЭЗ3< КЭЗ1 и КЭЗ2 Сумма КИЗ при трех вариантах равна друг другу. КИЗ1=КИЗ2=КИЗ3 ВЫВОДЫ: Наиболее оптимальный вариант реализации проектов по строительству больницы на 360 коек для проекта является 3-й вариант «Строительство-содержание здания- оказание медицинских и немедицинских услуг». Однако, концессионеру необходимо предоставление меры государственной поддержки (КИЗ) и возмещение эксплуатационных затрат (КЭЗ) в пределах предоставляемых объемов услуг, оказываемых за счет бюджетных средств в соответствующей сфере деятельности. В соответствии с проектом ПП РК «О внесении изменений и дополнений в ПП РК от 26 февраля 2009 г. № 220 «Об утверждении Правил исполнения бюджета и его кассового обслуживания» ежегодный размер КЭЗ концессионера не должен превышать ежегодные выплаты из государственного бюджета на эксплуатацию (в том числе субсидий) аналогичных объектов, созданных в результате реализации бюджетных инвестиционных объектов. только на эксплуатацию. В связи с этим, существует риск недостаточности средств для получения доходности (IRR)концессионера.

19. Основные показатели проекта строительства поликлиники на 500 посещений/день

20. Сравнительная таблица Cash Flow с учетом инфляции по поликлинике Млн. тенге

21. Расходы государства по поликлиникев номинальном и приведенном выражениях Млн. тенге * - в расходы государства входят КИЗ и КЭЗ

22. Ежегодные размеры КИЗ и КЭЗ по поликлинике Млн. тенге

23. Анализ по поликлинике на 500 посещений/день по 3-м вариантам Для привлекательности проекта для концессионера с учетом возврата вложенных средств и получения им доходности, в финмодели применили инструменты господдержки – КИЗ и КЭЗ. Сумма КИЗ в вариантах 1 и 2 равны друг другу, а в варианте 3 меньше за счет полученных доходов за оказание платных медицинских услуг. КИЗ1=КИЗ2 КИЗ3< КИЗ1 и КИЗ2 Сумма КЭЗ при вариантах 1 и 2 равны друг другу, в связи с тем, что доходы и расходы по немедицинским услугам не раскрыты в полном объеме в виду отсутствия необходимой информации. В варианте 3 сумма КЭЗ равна нулю за счет полученных доходов за оказание платных медицинских и немедицинских услуг. КЭЗ3 = 0, КЭЗ1=КЭЗ2 КЭЗ3< КЭЗ1 и КЭЗ2 ВЫВОДЫ: Наиболее оптимальный вариант реализации проектов по строительству поликлиники на 500 посещений/день для проекта является 3-й вариант «Строительство-содержание здания- оказание медицинских и немедицинских услуг» с возможным предоставлением концессионеру меры государственной поддержки (КИЗ).

24. АО «Казахстанский центр государственно-частного партнерства» Спасибо за внимание! Адрес: 010000, г. Астана, левый берег р. Ишим, ул. Темирказык, д.65, 3этаж www.ppp-center.kz Телефон/факс: +7 (7172) 70 17 45