J- DONNÉES PROBANTES ET FACTEURS DE PREUVES

1. JDONNÉES PROBANTES ET FACTEURS DE PREUVESDévelopper de meilleures pratiques en développement des communautés

2. J- DONNÉES PROBANTES ET FACTEURS DE PREUVES • Les nombreux dilemmes des « données probantes » • Des facteurs de preuves propres aux pratiques de DC existent • Faire la preuve: un changement de perspective méthodologique s’impose • Prendre la mesure des interventions en DC à conditions … • Avoir la bonne manière de porter un jugement…

3. 1. Les nombreux dilemmes des « données probantes » • Les processus du DC sont très importants alors que la gestion s’attarde davantage aux résultats; • Les résultats du DC se font sentir à long terme alors que l’établissement s’attend à des résultats à court terme; • L’application des ententes de gestion introduit des indicateurs définies par le haut, en contradiction avec l’approche de DC; • Les ressources sont attribuées par programme-clientèles alors que le DC est transversal.

4. Le DC nécessite une marge de manœuvre vs les programmes normés, balisés par des  lignes directrices et des modes d’emploi; • L’approche centrée sur le pouvoir d’agir (l’empowerment) modifie la finalité même de l’intervention (accompagner le changement plutôt que le diriger); • Les communautés ne peuvent être étudiées en laboratoire.Les essais randomisés ne seraient ni applicables ni souhaitables pour évaluer l’efficacité des interventions communautaires; ils questionnables sur le plan même de la valeur scientifique des résultats (invalidité externe).

5. Des règles de preuve simples et universelles?? • Des environnements dynamiques et changeants, diversité des contextes; • Chaque communauté est unique et modelée en fonction de circonstances qui lui sont propres; • Impossibilité d’isoler toutes les variables qui pourraient influencer le résultat, • Des unités d’analyse et d’intervention multiples: l’individu, le groupe, la communauté ou l’ensemble d’une société ainsi que des phénomènes dont l’évolution s’étend sur des décennies… Comment faire la preuve?

6. 2. Des facteurs de preuves propres aux pratiques de DC existent Sur l’empowerment individuel, collectif et communautaire (What is the evidence on effectiveness of empowerment to improve health? WHO Europe, février 2006): • Citizen participation seems critical in reducing dependency on health professionals, ensuring cultural and local sensitivity of programs, facilitating capacity and sustainability of change efforts, enlisting community stakeholders in program improvement, enhancing the productivity, effectiveness and efficiency of programmes and enhancing health in its own right; • The sense of community is a particularly robust predictor of involvement in neighbourhood and community action; • Community empowerment outcomes include community bonding measures – social capital, neighbourhood cohesion, neighbourhood influence, sense of community, community capacities or assets – community measures of participation, such as extent of civic organizations, and also objective changes in healthy public policies, transformed norms, greater equity, and improved material conditions.

7. Task Force on Community Preventive Service: • il a identifié (à partir d’une revue systématique de la littérature) approximativement 200 « community based interventions to promote health-enhancing social environments » après avoir identifié les effets des « root determinants of health to community health outcomes in the social environment » Les programmes d’échange de seringues - PES- (Downing et al., 2005) • « We identified six key strategies and resources that characterize successful SEP implementation, regardless of which models were used: (a) staging the debate with sensitivity to political and cultural norms, (b) coalition building and community involvement, (c) leadership, (d) access to resources, (e) use of researchers and research findings, and (f) resisting fear of repercussions and political hostility. Effective knowledge and use of these, along with the ability to move from one model to another, contributed to the success or failure of syringe exchange in the cities we investigated. While some of these strategies and resources were integral to establishing SEPs, other were vital to sustaining effective programs ». • Le modèle optimal dépend localement des obstacles et des opportunités • Les implantations réussies des PES ont su est à l’écoute des dynamiques culturelles et politiques des communautés • L’idée de développer un processus «  for community input and feedback ensured that community members » a été incluse dans la stratégie dès le départ et tout au long du développement du PES

8. Des sources de connaissances: • Task Force on Community Preventive Services (États-Unis): http://www.thecommunityguide.org/social/soc-AJPM-c-model-link-soc-envr-health.pdf • National Institute for Health and Clinical Excellence (Angleterre):http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/PH009Guidancev2.pdf • Réseau québécois des villes et villages en santé (Québec):http://www.rqvvs.qc.ca/trousse_outils/toc.asp; http://www.rqvvs.qc.ca/rechercheparticipative/ • Chaire Approches communautaires et inégalités de santé (Québec): http://www.cacis.umontreal.ca/ • The Community Tool Box (Etats-Unis):http://ctb.ku.edu/en/promisingapproach/ • Alliance de recherche université communauté – Innovation sociales et développement des communautés (Québec):http://www.uqo.ca/aruc/ • World health organization – Health Evidence Network (Europe):http://www.euro.who.int/Document/E88086.pdf

9. Des données inspirant de meilleures pratiques en DC Le site Community tool box : • Analyzing Information About the Problem, Goals, and Factors Affecting Them • Clarifying Your Group's Vision and Mission • Devoloping an Organizational Structure and Operating Mechanisms • Developing a Framework or Model of Change • Developing and Using Strategic and Action Plans • Arranging for Community Mobilization • Developing Leadership • Implementing Effective Interventions • Assuring Technical Assistance • Documenting Progress and Using Feedback • Making Outcomes Matter • Sustaining the Work

10. Questionner la transferabilité et l’adaptabilité • Quels types de données sont prises en compte? D’où proviennent-elles? A-t-on recours à des données chiffrées ou à des histoires personnelles? Quels chiffres/de quel type? Quelles histoires/de qui proviennent-elles? • Quel est le « problème »? Aurait-il pu être défini autrement? Se demande-t-on pourquoi et comment? Ou simplement combien? Qu’est qui manque? • Qui sont les auteur(e)s de la recherche? Qui en sont les commanditaires? À qui profite-t-elle? Qui sont les « experts » dans le cadre de la recherche? • Qu’est-ce qui est essentiel pour la mise en oeuvre locale? D’autres facteurs influencent-ils? Que faut-il faire pour adapter l’intervention à l’échelle locale? • Les avantages supplémentaires valent-ils les coûts de l’intervention? Empiète-t-elle sur des programmes actuels ou est-elle symbiotique? • L’intervention correspond-elle à la mission et aux priorités locales? • L’organisation est-elle motivée? Y a-t-il des barrières organisationnelles ou des problèmes structuraux, ou encore des processus d’approbation dont il faut s’occuper? • ETC.

11. Buzz… Quels sont vos enjeux et défis?

12. 3. Faire la preuve: un changement de perspective méthodologique s’impose • Identifier des facteurs prouvant que l’intervention a contribué à des changements chez les individus, dans les organisations, dans la communauté et au niveau des déterminants de la santé; • Élaborer une théorie du changement ou de l’action; • Faire reposer le tout sur une approche structurée et systématique dans le choix des moyens d’action et des interventions. • Capitaliser avec questionnement sur des sources de connaissances existantes (« meilleures pratiques », « conditions de réussites », etc.)

13. Accumuler des connaissances sur les processus et les capacités des groupes de la communauté à définir, à évaluer, à analyser les problèmes qui sont importants pour leurs membres, et à prendre des mesures en cette matière (Labonte, 2003) La participation • Par leur participation, dans des petits groupes ou dans des organisations plus importantes, les membres de la communauté peuvent, à titre individuel, mieux définir et analyser les questions qui concernent l’ensemble de la communauté, et agir en cette matière.  Le leadership • Le leadership exige une base solide de participation et la participation exige la direction et la structure d’un leadership fort. Cet élément joue un rôle important dans la création de petits groupes, d’organismes communautaires, etc. Les structures organisationnelles d’une communauté • Elles comprennent une variété d’organisations (publiques, communautaires et privées) pour une diversité de personnes et de sujets. Ce sont les moyens que les gens utilisent pour se rencontrer, socialiser et parler de leurs préoccupations et de leurs problèmes.

14. Évaluation des problèmes • Cette capacité implique que la communauté est en mesure de cerner les problèmes, de trouver des solutions et de prendre des mesures pour les résoudre. Mobilisation des ressources • La capacité de la communauté à mobiliser les ressources du milieu et la capacité de négocier pour obtenir des ressources à l’extérieur de la communauté. Demander pourquoi • La capacité de la communauté à effectuer une évaluation critique des causes des inégalités sur le plan social, politique, économique et autres est une étape cruciale pour Liens avec les autres • La création de liens avec des gens, des organismes, incluant des partenariats, des coalitions et des alliances effectuées sur une base volontaire entre la communauté et d’autres entités.

15. Rôles des organisations extérieures/agents extérieurs • Le lien entre les communautés et les ressources externes est déterminant pour l’appropriation du développement par les communautés. Les agents peuvent transformer les rapports de pouvoir entre l’organisme externe et la communauté. De cette manière, la communauté assume de plus en plus de pouvoir par rapport au programme. Comment le programme ainsi que les activités ont-ils changé avec le temps, grâce à la contribution des participants? Gestion de programme • La gestion de programme qui donne une plus grande autonomie à la communauté inclut le contrôle par les principaux intervenants sur les décisions relatives à la planification, à la mise en oeuvre, à l’évaluation, aux finances, à l’administration, à la production de rapports et à la résolution de conflits. Tout au long des processus, la communauté développe des qualités d’autodétermination, une capacité d’agir et le pouvoir développer des stratégies de changement appropriées.

16. Cerner… • le degré de cohésion et la pertinence que la stratégie de DC suscite: qualité, utilité et efficacité qui découlent de son développement; • la force d’entraînement de l’intervention: l’engagement d’acteurs stratégiques et névralgiques à son développement; • sa solidité: la vraisemblance d’implantation et d’intervention selon les jugements des acteurs sur le modèle d’action, sur les acquis et leur expérience qu’ils en ont; • son ancrage: son ajustement aux données et ressources locales et la pertinence des priorités et solutions aux yeux des acteurs locaux; • sa viabilité: la capacité des actions à atteindre les buts fixés, en se basant sur les premiers résultats proximaux que les acteurs associent à la démarche de DC.

17. Démontrer les résultats et dégager les éléments de l’intervention favorables à l’efficacité et à la participation démocratique(Auspos, Kubish, 2004, Comeau 2008) les relations entre les interventions en développement des communautés et les changements observés dans la communauté ce qui fonctionne (implantation de ces stratégies, etc.) et pourquoi, ce qui a été bien fait et où il y a eu des failles (la méthode d’évaluation de correspondait pas aux mécanismes de l’initiative, etc.), etc.; où il y a eu du succès en termes de stratégies et d’objectifs atteints… Avec des méthodes appropriées (participatives, axées sur les processus et les apprentissages, etc.) S’appuyer sur des connaissances systématisées tout en s’assurant que les acteurs associés à la pratique de DC utilisent et appliquent ces connaissances

18. Pour une approche structurée et systématique dans le choix des moyens d’action et des interventions (Tamarack Institute, 2004)  Réduction de la pauvreté • Est-ce que l’action envisagée identifie clairement le groupe cible qu’elle veut aider? • Est-ce que l’action vise à réduire – plutôt qu’à simplement soulager – la pauvreté? Holistique • Est-ce que l’action est conçue pour s’attaquer à plus d’une «cause inhérente» de la pauvreté (par ex., logement, capacité de se trouver un emploi, actifs financiers)? • Est-ce que l’action vise plus d’un groupe démographique (segment de population) chez qui la profondeur et l’incidence de la pauvreté sont plus élevées que pour la population en général (par ex., immigrants, jeunes, parents seuls)? • Est-ce que l’action est en lien avec d’autres initiatives de lutte contre la pauvreté? Multisectoriel • Est-ce que d’autres secteurs peuvent participer à l’action envisagée?

19. Inclusion • Est-ce que l’action envisagée permet aux représentantes et représentants des groupes cibles de participer activement à son élaboration? • Est-ce que l’action comporte des obstacles rendant la participation des groupes cibles difficile? Développement • Est-ce que l’action envisagée incite les organismes locaux à vouloir participer plus activement à la réduction de la pauvreté? • Est-ce que l’action est conçue de façon à renforcer les capacités (par ex., compétences, ressources, connaissance et réseaux) des organismes locaux à lutter contre la pauvreté? • Est-ce que l’action est conçue pour améliorer les politiques et les pratiques en matière de réduction de pauvreté des organismes à l’extérieur de la collectivité (par ex., ministères provinciaux, territoriaux et fédéraux, associations de gens d’affaires, groupes professionnels, fondations, etc.)? Long terme • Est-ce que l’action envisagée est conçue de façon à donner des résultats à long terme? • Est-ce que l’action peut engendrer des résultats à court terme qui témoigneront de son efficacité et lui mériteront l’appui des parties concernées?

20. Apprentissage et changement • L’action envisagée s’inspire-t-elle des «leçons» tirées d’autres initiatives semblables? • Peut-elle intégrer un plan facile à mettre en oeuvre pour documenter les résultats? • Peut-elle intégrer un plan facile à mettre en oeuvre de façon à ce que toutesles parties concernées puissent prendre connaissance régulièrement de ses résultats et identifier des moyens d’améliorer son rendement? Capacités • Est-ce que l’action correspond à la vision, la mission et aux principes de votre partenariat? • Est-ce que l’action correspond à la stratégie globale de réduction de pauvreté de votre partenariat? • Est-ce que l’action renforce les capacités de réduction de pauvreté de votre partenariat? • Est-ce que votre partenariat peut entreprendre cette action sans nuire à ses capacités d’accomplir ses autres mandats? Risque • Dans quelle mesure, s’il y a lieu, l’échec de cette action laisserait les personnes qu’elle cherche à aider dans une situation plus précaire qu’avant? • Dans quelle mesure, s’il y a lieu, l’échec de votre partenariat affaiblirait ses capacités et sa réputation dans le milieu?

21. Buzz… « Faire la preuve » du DC? Comment?

22. 4. Prendre la mesure des interventions en DC à conditions … • d’être clair sur ce qui est plausible et raisonnable d’attendre des efforts de DC surtout dans les communautés défavorisées; • de reconnaître que les résultats accomplis vont dépendre de plusieurs capacités de la communauté et de l’extérieur de celle-ci; le changement espéré dans la communauté est une entreprise plus large qu’une seule institution peut assumer; • d’avoir un haut degré d’attente sur les communications des apprentissages; • d’avoir accès à tout le matériel produit dans le cadre d’une démarche en DC; • que cela porte surtout sur les processus, le modèle d’action, les réseaux d’action, les réalisations et les résultats proximaux observés;

23. Une nécessaire réflexivité « Que nous le voulions ou non, nous sommes des participants actifs puisque nous influençons, par le biais de nos recherches et de nos interventions, la manière dont la maladie, la santé et les comportements sont compris. Nous sommes également capables de déplacer le pouvoir dans la société, en créant les conditions pour que certains segments de la population, et pas d'autres, soient en santé. La réflexion et l'action sur de telles questions sont vitales pour la réalisation d'une véritable perspective axée sur le contexte social. » (Frolich et Pond, 2006)

24. Une attitude critique et remise en question de postulats censés aller de soi… • porter attention aux savoirs et perspectives implicites; • être ouvert au fait que des individus pourraient remettre en question la pratique de la promotion de la santé; • remettre en question le «savoir reçu» considéré comme naturellement évident et vrai; • être curieux et ouvert à d'autres perspectives et façons de voir; • être conscient des relations de pouvoir et de notre propre positionnement social (relations de classes et de genre) et en quoi cela affecte le travail que nous réalisons en promotion de la santé.  Frolich et Pond, 2006

25. Buzz… Évaluer le travail AVEC la communauté, facile? Comment y parvenir?

26. 5. Avoir la bonne manière de porter un jugement… • sur la valeur d’un OBJET défini clairement • selon des CRITÈRES explicitement énoncés • à partir d’INFORMATIONS méthodiquement recueillies • par un DISPOSITIF MÉTHODOLOGIQUE qui: • permet de développer la capacité des acteurs de participer de façon continue au processus de construction de leur action • met en évidence la logique de l’action… donc s’attarde aux principes qui sous-tendent cette action • souligne les avancées en cours plutôt qu’elle montre les impacts à long terme • vise à soutenir l’action et non de «prouver» l’efficacité de la pratique par une réplication ailleurs

27. L’accumulation des connaissances sur les processus et les résultats Changements Changements dans le comité Changements individuels Changements dans la communauté Changements matériels • Déterminants • revenu et situation sociale • réseaux de soutien social • niveau d’instruction • emploi et conditions de travail • environnements physiques • développement sain dans l’enfance • habitudes de vie et compétences d’adaptation personnelles • services de santé • POUVOIR D’AGIR individuel et communautaire • PARTICIPATION citoyenne • CONCERTATION INTERSECTORIELLE Paule Simard, 2008