La sedazione del paziente in UTIC

1. La sedazione del pazientein UTIC Valerio Zacà U.O.C. Cardiologia Ospedaliera A.O.U. Senese

2. Sedazione (e analgesia) Sedazione Condizione neurofisiologica complessa: • Ansiolisi • Amnesia • Ipnosi (attività motoria minima; fisicamente sembra simile al sonno) Analgesia • Riduzione o assenza della sensazione di dolore o dello stimolo nocicettivo

3. Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists Continuum ofdepthofsedation Gross JB et al. Anesthesiology. 2002; 96:1004–17.

4. La sedazione in TI è evidence-based? “The most striking finding in this review was the relatively small portion of sedative agents reported as being used in surveys of both North American and European practice that have been evaluated rigorously by more than 1 or 2 randomized controlled trials.”

5. Altering Intensive Care Sedation Paradigms toImprove Patient Outcomes 1st ACCM Guidelines Riker RR et al. Crit Care Clin. 2009;25:527-38.

6. Association of Intravenous Morphine Use andOutcomes in Acute Coronary Syndromes: Results fromthe CRUSADE Quality Improvement Initiative Retrospective registry of NSTE ACS patients at 443 US hospitals (Jan 01-Jun 03) n=57,039 In-hospital mortality Meine TJ et al. Am Heart J.2005;149:1043-9.

7. L’ambiente UTIC Disfunzione polmonare Cause: Patologia cardiaca Catetere Linee venose Devices Personale sanitario Immobilità Disorientamento Stress: Tachicardia Ipertensione ↑ MVO2 Ipercoagulabilità Immunosoppressione Catabolismo Dolore Ansietà Discomfort Sonno inadeguato/ deprivazione Esaustezza Agitazione

8. Sedazione e analgesia in UTIC Indispensabili per migliorare la qualità della vita del paziente critico: • Controllo/annullamento del dolore • Adattamento all’ambiente (comfort) • Ottimizzazione del pattern emodinamico • Possibilità di eseguire procedure invasive (ETE, CVE, pericardiocentesi) • Facilitazione dell’utilizzo di devices(IABP, CVVH) • Ottimizzazione delle procedure di ventilazione

9. Sedativi in TI/UTIC Agenti disponibili Agente ideale Effetto di rapida insorgenza Rapido recupero dopo sospensione Stabilità emodinamica Assenza di interazioni farmacologiche Facilità di titolazione Alto indice terapeutico Basso costo Senza metaboliti attivi Indipendenza dalla funzione di clearance • Diazepam, Lorazepam, Midazolam • Morfina, Meperidina, Fentanyl, Alfentanil, Sufentanil, Remifentanil • Propofol • Tiopentale • Pentobarbital • Etomidate • Ketamina • Aloperidolo • Dexmedetomidina

10. Uso clinico di sedativi e analgesici Darrouj J et al. Am J Ther. 2009;16:339–53.

11. Effetti emodinamici dei principali sedativi e analgesici Rhoney D et al. Neurol Res. 2001;23:237-59. Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.

12. Caratteristiche farmacologiche - 1 Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.

13. Caratteristiche farmacologiche - 2 Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.

14. Considerazioni specifiche Fentanyl • Stabilità emodinamica (no rilascio di istamina, no ipotensione, bradicardia) • Analgesia: 1-2 g/kg (fino a 20 g/kg), anestesia: 50-150 g/kg • Clearance risente di età, obesità, contenuto proteico plasmatico, epatopatie, IR, accumulo gastrico e polmonare dopo lunghe infusioni Midazolam • Accumulo nei tessuti periferici già dopo 1 h di infusione • Prolungamento degli effetti clinici può durare h o gg • Interazione con altri farmaci, età e epatopatie

15. Somministrazione prolungata:la principale variabile farmacologica • Eventuale modificazione di PK e PD • Tolleranza, dipendenza e effetti secondari • ↑ carico farmacologico in pz in politerapia • Interazioni • ↑ tempi svezzamento ventilazione • ↑ tempi degenza • ↑ costi

16. Popolazione eterogenea in UTIC:il “peso” delle comorbidità De Luca L et al. HeartFail Rev. 2007;12:97-104.

17. Use of Sedatives and Neuromuscular Blockers in a Cohort of Patients Receiving Mechanical Ventilation • 68% (3,540/5,183) received a sedative • 67.2% combination of drugs: • 25% BDZ + opiates • 6% propofol + opiates Arroliga A et al. International Mechanical Ventilation Study Group. CHEST. 2005;128:496–506.

18. Euroheart Failure Survey II (EHFS II): a Survey onHospitalized Acute Heart Failure Patients:Description of Population Nieminen MS et al. Eur Heart J. 2006;27:2725-36.

19. The Recent Evolution of Coronary Care Units into Intensive Cardiac Care Units: the Experience of a Tertiary Center in Florence 1397 consecutive ICCU pts Jan 1/04 – Jun 30/05 • Discharge diagnosis: • ACS 71.8% (1003/1397), AHF 3.6% (50/1397) • Mechanical ventilation in 7.2% (101/1397) Valente S et al. J CardiovascMed. 2007;8:181-7. UTIC AOUS Senese 1/1/10 – 6/11/10 6.2% (30/478) dei pazienti ammessi trattati con ventilazione meccanica invasiva

20. Sedazione in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva in UTIC Potenziali elementi da considerare: • Selezione agente/associazione appropriati in base a: • Scenario clinico (ACS, AHF, RCA) • Età • Comorbidità (alterazioni farmacocinetiche) • Durata attesa • Grado di sedazione desiderato • Valutazione dell’efficacia • Bilanciamento degli effetti • Interruzione giornaliera/weaning • Collaborazione con l’anestesista: pianificazione, etc…

21. Valutazione dell’efficacia della sedazione: le scale a punteggio • Riker Sedation Agitation Scale (SAS) 1-7 • Motor Activity Assessmen Scale (MAS) 1-7 • Ramsay 1-6 Jacobi J et al. Crit Care Med. 2002;1:119–41.

22. Current Practices in Sedation and Analgesia forMechanically Ventilated Critically Ill Patients 1,381 adult pts included in a prospective, observational study in 44 ICUs in France Payen JF etal. for the DOLOREA Investigators. Anesthesiology. 2007;106:687–95.

23. Qualità e “quantità” della sedazione • Qualità della sedazione = Target >85% • “Quantità” H di adeguata sedazione x100 H totali di sedazione Mattia C, et al. Linee Guida SIIARTI Minerva Anestesiol. 2006;72:769-805.

24. Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical Ventilation 128 pts randomized to: • Daily interruption of sedatives 48 hrs after enrollment (intervention) Or • Continuous infusion of sedatives with interruption only at the discretion of the intensive care unit team (control) (Target Ramsay score 3-4 for both) Kress JP et al. N Engl J Med. 2000;342:1471-7.

25. Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical Ventilation Median duration of MV 4.9 Vs. 7.4 days (P=0.004) Median length of stay 6.4 Vs. 9.9 days (P=0.02) Kress JP et al. N Engl J Med. 2000;342:1471-7.

26. Awakening and Breathing Controlled trial HR for death, 0.68 95% CI, 0.50–0.92; P=0.01 Girard TD et al. Lancet. 2008;371:126–34.

27. Nonsolofarmaci… Modulazione degli stimoli ambientali (luci, rumori) Rilassamento Musicoterapia Massaggi Presenza di familiari White JM. Effects of relaxing music on cardiac autonomic balance and anxiety after acute myocardial infarction. Am J CritCare. 1999; 8:220–30.

28. UTIC Unità di Tuttologia Incredibilmente Complessa

29. 24 Novembre 1859 It is not the strongest of the species that survive, nor the most intelligent, but the one most responsive to change.