מקרה מספר 3

1. מקרה מספר 3 בת 24, מאובחנת כהפרעת אישיות גבולית. סימפטומים בולטים: אימפולסיביות. התפרצויות כעס. אי שליטה באפקט. החלטת לטפל בה בפסיכותרפיה. אימה שואלת באלו מהפסיכותרפיות המוכחות בספרות לטיפול בהפרעת אישיות גבולית את/ה חושב/ת לבחור: Dialectical Behavioral Therapy (DBT) Mentalization based Psychotherapy (MBP) Transference focused Psychotherapy (TFP)

2. משתתפים: • דר' צ'ולה אלכסנדר • דר' גיסר רות • דר' פבלוב מריה • דר' ברנר ענבל • דר' קורן עדי • דר' שמואלי טלי בהנחיית: דר' נמץ בוריס, דר' טייטלבאום אלכסנדר

3. מי מפחד מהפרעת אישיות גבולית?

4. הפרעת אישיות גבולית: אחת ההפרעות הקשות לטיפול. סימפטומים הטרוגנים ותחלואה נילווית מרובה. פגיעה עצמית, אלימות, אשפוזים פסיכיאטריים ואבדנות. מאופיין בלביליות אפקטיבית, אימפולסיביות, בעיות בין-אישיות וקוגניטיביות.

5. Transference focused therapy Otto Kernberg המטרה: צמצום התנהגויות אבדניות על ידי שינוי ייצוגי העצמי והאחרים בטיפול. • גישה פסיכודינמית. • דגש על יחסים טרנספרנסיאליים מטפל-מטופל. • חיזוק האגו ע"י התמקדות במנגנון הפיצול.

7. Dialectical Behavioral Therapy Marsha Linehan • בעיה בויסות רגשי. • פגיעוּת ביולוגית מולדת בשילוב גורמים סביבתיים (invalidating environment). • הגישה הטיפולית משלבת תאוריות CBT, התערבות במשבר, mindfullnessוטיפול תמיכתי. • הטיפול הוא רב מקצועי, יחידני וקבוצתי. • מתמקד בהצבת מטרות התנהגותיות במדרג היררכי.

8. Mentalization-based Therapy Peter Fonagy שילוב של גישות פסיכודינמית, קוגניטיבית ותיאוריית התקשרות (attachment). מנטליזציה היא היכולת לזהות ולפרש מצבים מנטליים של עצמי ואחר. היכולת לחשוב על מחשבות, אמונות, רגשות ומשאלות של הפרט והאחר. להבין שארועים פנימיים אלו משפיעים על התנהגותו והתנהגות האחר בדרכים שונות.

9. השוואה בין הגישות • מיעוט מחקרים. • סה"כ מחקר אחד שהשווה בין 2 מהגישות "ראש בראש". • רוב המחקרים- בדקו גישה מסוימת בהשוואה לtreatment as usual

10. DBT מול TFP • Kernberg & Clarkin, Am J Psychiatry 2007 • מחקר RCT, n=90 • רנדומיזציה ל-TFP, DBT וטיפול תמיכתי. • מעקב לאורך שנה. • הפרמטרים שנבדקו: אובדנות, אגרסיביות, אימפולסיביות, חרדה, דכאון, הסתגלות חברתית.

11. תוצאות המחקר • טיפול ב-DBT ו-TFP הראו ירידה באבדנות. • רק TFP הביא לשיפור בגריות-יתר ובתוקפנות פיזית ומילולית. • חסרונות המחקר: רק 62 נבדקים השלימו את המחקר.

12. DBT מול TAU Сochrane (2006)- 7 מחקרים RCT עם 267 נבדקים. DBT נמצא יעיל יותר מ-TAU מבחינת: • הפחתת ארועי ועוצמת פגיעה עצמית ונסיונות אבדניים. • הפחתת ימי אשפוז וביקורים בחדר מיון. • שיפור יכולות חברתיות.

13. MBT מול "טיפול רגיל" מס' מחקרים שנעשו ע"י Fonagy וחב' הראו: • MBT הראה הפחתת אירועי פגיעה עצמית ונסיונות אבדניים. • הפחתת ימי אשפוז. • הפחתת שימוש בטיפול תרופתי. • הפחתת סימפטומים של דיכאון וחרדה. • שיפור בתפקוד חברתי. • מעקב של 5 שנים.

14. Schema-focused Therapy מתבסס על ההנחה של 4 סכמות-חיים: Detached protector, הורה מעניש, התעללות או נטישה בילדות, ילד כועס/אימפולסיבי. • מבוסס על מרכיבים קוגניטיביים התנהגותיים, קשר טיפולי וחוויות עבר טראומטיות. • השינוי מושג ע"י שינוי הסכימה.

15. מחקר של Giesen-Bloo משנת 2006 שהשווה בין SFT ל-TFP, הראה יתרון ל-SFT מבחינת: • פגיעה עצמית. • דיסוציאציה/פרנויה. • הפרעות בתפישת הזהות. • אימפולסיביות. • מערכות-יחסים סוערות וכאוטיות. • חרדת הנטישה. • לא נמצא הבדל בין השיטות מבחינת כעס, נטייה למצבי-רוח ותחושת הריקנות.

17. דיון: • קיימות ארבע גישות פסיכותרפויטיות מובנות מקובלות לטיפול ב-BPD. • השיפור הסימפטומטי העיקרי שנצפה בכל הגישות הוא ירידה באירועי פגיעה עצמית ונסיונות אבדניים. • לא נמצאה גישה אחת עדיפה על האחרות.

18. הסתייגויות: • העדר מחקר המשווה בין 3 השיטות. • מרבית המחקרים נערכו ע"י הוגי השיטות. • מיעוט מחקרים. • קיימות בעיות מתודולוגיות באיפיון והערכת סימפטומים. • במחקרים רבים נבדק טיפול לעומת "טיפול רגיל" (TAU).

19. מסקנות: • TFP נמצא כיעיל ביותר לאימפולסיביות והפרעות זעם. • לאור העובדה שלא נמצאה גישה אחת יעילה על זולתה, הזמינות והמיומנות של המטפל בגישה מסוימת, יקבעו את בחירת הטיפול.

20. לסיכום: • גישתו של קרנברג היא הכי מוכרת. • גישתה של לינהן הכי נחקרת. • גישתו של פונגי הכי "לוהטת"...