Смертність від акушерських кровотеч в Україні: що потрібно зробити для зниження її рівня?

1. Академік Запорожан В.Н., Віце-Президент НАМН України; Проф. Камінський В.В., Чл-кор НАМН України Смертність від акушерських кровотеч в Україні: що потрібно зробити для зниження її рівня?

2. Для ефективної боротьби з кровотечами необхідна командна робота

3. АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ • Кровотечі у І половині вагітності: • мимовільний викидень; • пухирний занос; • позаматкова вагітність (у тому числі шийкова вагітність). • Кровотечі у ІІ половині вагітності: • передлежання плаценти; • передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; • розрив матки.

4. АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ • Кровотечі під час пологів: І період: • передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; • передлежання плаценти; • розрив матки; • розрив шийки матки.

5. АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ • Кровотечі під час пологів: ІІ період: • передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; • розрив матки. ІІІ період: • патологія прикріплення плаценти; • затримка, защемлення плаценти; • розрив м‘яких тканин пологових шляхів.

6. АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ • Післяпологова кровотеча: • гіпотонічна кровотеча; • затримка частин посліду; • розрив м‘яких тканин пологових шляхів; • розрив матки; • емболія навколоплідними водами; • коагулопатична кровотеча.

7. АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ • Кровотечі, що не пов`язані з вагітністю: • поліп шийки матки; • рак шийки матки; • вроджені тромбоцитопатії; • інші гематологічні захворювання, що супроводжуються порушеннями функціонального стану системи згортування крові; • застосування медикаментів (антикоагулянтів, дезагрегантів, спазмолітиків)

8. Кровотеча у послідовому та післяпологовому періодах • Післяпологова кровотеча – це втрата крові 0,5% або більше від маси тіла після народження плода. Типи післяпологових кровотеч: • Кровотечі у третьому періоді пологів. • Первинні(ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоді або протягом 24 годин після пологів. • Вторинні(пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів.

9. Фактори ризику виникнення ППК • обтяжений акушерський анамнез (кровотечі у попередніх пологах, аборти, самовільні викидні); • гестоз; • великий плід; • багатоводдя; • багатоплідна вагітність; • міома матки; • рубець на матці. • хронічний ДВЗ-синдром; • тромоцитопатії; • антенатальна загибель плода.

10. Фактори ризику післяпологових кровотеч (ППК)

11. Причини післяпологовихкровотеч • 4провідні причини післяпологовоїкровотечі: • Атонія матки • Розрив матки, шийки матки • Порушення відділення та виділення плаценти • Коагулопатія 80% Причиною 80%акушерськихкровотечєатонія матки Arulkumaran and de Cruze, 1999

12. Причини гіпотонії або атонії матки • порушення функціональної здібності міометрію: • пізній гестоз, • ендокринопатії, • соматичні захворювання, • пухлини матки, • рубець на матці, • великий плід, • багатоводдя, • багатопліддя та інші;

13. Причини гіпотонії або атонії матки • перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію: • тривалі або затяжні пологи, • оперативне закінчення пологів, • застосування ліків, що знижують тонус міометрію(спазмолітики, токолітики, гіпоксія під час пологів, тощо);

14. Причини гіпотонії або атонії матки • порушення скоротливої функції міометріювнаслідок порушення біохімічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів (естрогени, ацетилхолін, окситоцин, холінестераза, прогестерон, простагландіни); • порушення процесу прикріплення, відділення та виділення плаценти та посліду; • ідіопатичні(не встановлені).

15. Клініко-лабораторні прояви • Кровотеча може бути 2-х видів: • кровотеча розпочинається відразу після народження дитини, масивна (за декілька хвилин > 1000мл); • матка залишається гіпотонічною не скорочується, • швидко розвивається гіповолемія, геморагічний шок; • кровотеча розпочинається після скорочення матки, • кров виділяється невеликими порціями, • крововтрата збільшується поступово. Характерно чергування гіпотонії матки з відновленням тонусу, зупиненням та продовженням кровотечі.

16. Алгоритм надання медичної допомоги • Загальний огляд породіллі: • Оцінка величини крововтрати • Оцінка стану породіллі (скарги, АТ, Рs,колір шкіри та слизових оболонок, кількість сечі, наявність та стадія геморагічного шоку) • Термінове лабораторне обстеження: • Визначення рівня гемоглобіну, гематокрит; • Коагулограма(тромбоцити, ПТІ, рівень фібриногену, час згортання крові); • Група крові та резус фактор; • Біохімічні обстеження за показаннями.

17. Алгоритм надання медичної допомоги • Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки • Випорожнення сечового міхура • Початок або продовження введення утеротоніків(10-20 ОД окситоцину в/в на 400мл фізіологічного розчину) (А) • Проведення ручного обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності стінок матки, особливо лівої стінки матки, видалення згустків крові або залишків плаценти чи оболонок)

18. Алгоритм надання медичної допомоги • Огляд пологових шляхів та відновлення їх цілісності • Зовнішній масаж матки • У разі продовження кровотечі додатково вводять 800мкг мізопростолуректально(А) • Відновлення ОЦК та крововтрати • У разі відновленні кровотечі та величині крововтраті 1,5% і більше від маси тіла – оперативне лікування(шов по Бі-Лінчу, селективна деваскуляризація матки, екстирпація матки без придатків, за умови продовження кровотечі – перев’язка внутрішніх клубових артерій).

19. Алгоритм надання медичної допомоги • При підготовці до оперативного лікування з метою зменшення крововтрати тимчасова бімануальна зовнішня абобалонна тампонада матки • При продовженні кровотечі після екстирпації матки – туга тампонада черевної порожнини та піхви NB:До зупинки кровотечі черевну порожнину не зашивати!

20. Динаміка показника материнської смертності в Україні за період 1997- 2011 рр. Країни ЄС На 100 тис. народжених живими

21. Динаміка показника материнської смертності в Україні за період 1997- 2011 рр. * - на 100 тис. народжених живими За даними МОЗ України

22. Структура материнськоїсмертностів Україні у 2000-2011 роках

23. Структура материнськоїсмертностів Україні у 2000-2011 роках

24. Причини материнської смертності у Великій Британії (2006-2008 рр.) МС за 2003-2005рр. 13,95 на 100 тис. вагітностей МС за 2006-2008рр. 11,39на 100 тис. вагітностей або МС за 2006-2008рр. 6,69на 100 тис. народжених живими 1 18МС від ТЕЛА 13МС від ЕНВ за 3роки 2 3 7 2011 Centre for Maternal and Child EnquiriesБ BJOG 118 (Suppl. 1), e12–e21

25. Причини материнськихвтрат у 2011р.

26. Причини материнськихвтрату 2011р. порівняноз 2010р.

27. За 2010 рік в Україні сталося 19випадків материнської смерті внаслідок КРОВОТЕЧІ

28. Погано, коли хворі потрапляють в критичні стани внаслідок обтяження існуючої у них патології. Але набагато гірше, коли критичний стан стає справою наших рук… А.П.Зільбер, Є.М.Шифман «Акушерство глазамианестезиолога. Этюдыкритическоймедицины»

29. Основні клінічні помилки, що призводять до материнської смерті • Неадекватна профілактика післяпологової кровотечі • Пізнє виявлення • Недооцінка крововтрати • Неадекватне відновлення ОЦК • Пізнє хірургічне втручання

30. Профілактика післяпологової кровотечі • Активне ведення третього періоду пологів • На 60% відсотків знижує частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки Достовірність рекомендації А • Рекомендовано ВООЗ, Міжнародною Федерацією Акушерів Гінекологів (FIGO) та МОЗ України для використання під час кожних вагінальних пологів • Ефективність забезпечується точним дотриманням оригінальної методики • Помилки можуть спричинити відрив пуповини та навіть виворіт матки

31. Активне ведення ІІІ періоду пологів • призначення утеротонічного засобу, • народження плаценти шляхом контрольованої тракції за пуповину, • масаж матки через передню черевну стінку спільна заява міжнародної конфедерації акушерок (ICM) і міжнародної Федерації Гінекології та Акушерства (FIGO).

32. На сьогоднішній день активне ведення третього періоду пологів рекомендовано ВООЗ, FIGO та ICMдля кожних вагінальних пологів, оскільки безпосередньо сприяє зниженню материнської смертності.

33. Профілактика післяпологової кровотечі • Масаж матки у післяпологовому періоді • Масаж матки не рідше ніж кожні 10 хвилин протягом перших 60 хвилин після пологів знижує об’єм крововтрати в середньому на 80 млта зменшує потребу в додаткових утеротоніках на 80% Достовірність рекомендації А • Рекомендовано ВООЗ, Міжнародною Федерацією Акушерів Гінекологів (FIGO) та МОЗ України для використання після кожних пологів • Масаж матки кожні 15 хвилин протягом перших 2-х годин • Також сприяє ранньому виявленню надмірної крововтрати та атонії матки

34. Виявлення післяпологової кровотечі • Для своєчасного виявлення післяпологової кровотечі для кожної породіллі слід забезпечити стандарт допомоги, який включає: • Ретельне спостереження за тонусом матки та її масаж протягом 6 годин після пологів • протягом перших двох годин - кожні 15 хвилин • протягом третьої години - кожні 30 хвилин • протягом наступних трьох годин - кожні 60 хвилин • Оцінка стану матері: пульс та артеріальній тиск • У жінок з малою масою тіла, анемією, прееклампсією симптоми шоку можуть виникати при крововтраті менше 500 мл • Оцінка об'єму крововтрати

35. Виявлення післяпологової кровотечі • Пізнє виявлення післяпологової кровотечі (надмірної крововтрати) є одним з двох головних факторів, що зумовлюють летальність, внаслідок: • Тяжкої некомпенсованої крововтрати (тяжкий шок) • ДВЗ синдрому • Браку часу на швидке відновлення ОЦК, діагностику та корекцію коагуляційних порушень • Метаболічного ацидозу та ураження органів (нирки, легені, серце) “Золотагодина”– якщо протягом першої години не надана адекватна допомога шанс на виживання значно знижується

36. Оцінка об'єму крововтрати • Серед низки існуючих методів визначення об'єму післяпологової крововтрати немає “золотогостандарту” • Найбільш точними та доступними залишаються: • Збирання крові та згортків в посуд • Гравіметричний метод • Акушерки та санітарки пологового блоку мають бути: • Забезпечені посудом для збирання крові та вимірювання об'єму, вагами (бажано електронними) • Навчені правильному використанню гравіметричного методу Слід обов'язково визначити відповідального за точний підрахунок крововтрати!!!

37. Оцінка об'єму крововтрати • Недооцінка об'єму крововтрати є другимголовним фактором що зумовлює летальність при післяпологовій кровотечі • Неадекватне відновлення ОЦК та пізнє хірургічне втручання є наслідками неправильної оцінки об'єму крововтрати

38. Відновлення ОЦК • Щойно надмірну крововтрату діагностовано або виникла кровотеча, що триває, не треба чекати результатів оцінки об'єму крововтрати • Слід негайно забезпечити стандарт допомоги: • Встановлення щонайменше двох в/в катетерів великого діаметру (16 – 18 G) • Забір 10 мл крові для лабораторних досліджень • Швидка інфузіякристалоїдів 1-2 л та модифікованого желатину до 1-1,5 л зі швидкістю 100-300 мл/хв в залежності від тяжкості шоку Достовірність рекомендації А • Лише потім, за необхідності - СЗП та еритроцитна маси згідно діючого протоколу

39. Хірургічне лікування • У разі рефрактерної кровотечі слід негайно перейти до хірургічних методів лікування • Під час транспортування слід використовувати тимчасові методи зупинки кровотечі • Бімануальна компресія матки • Компресія черевної аорти • Надавати перевагу органозберігаючим хірургічним методам зупинки кровотечі • Компресійний шов за методом B-Lynch • Поетапна деваскулярізація матки • Перев'язка внутрішніх клубових артерій

40. Тимчасові методи зупинки кровотечі Бімануальна компресія матки Компресія черевної аорти

41. Компресійний шов за методом B-Lynch

42. Поетапна деваскулярізація маткита перев'язка внутрішніх клубових артерій

43. Висновки • Більшість смертей внаслідок кровотечі можна попередити використовуючи прості, низковартісні технології • Профілактичні заходи мають проводитись усім жінкам • Ретельне спостереження за станом породіллі та контроль об’єму крововтрати • Сприяють ранньому виявленню післяпологової кровотечі • Достовірно підвищують виживання жінок • Кристалоїди та гелофузин мають бути препаратами вибору для відновлення ОЦК • Під час хірургічного гемостазу перевагу слід надавати органозберігаючим методикам

44. Пропозиції • Підвищити контроль з боку керівників за якістю надання медичної допомоги та профілактики тяжких акушерських ускладнень. Покласти персональну відповідальність на начальників УОЗ за виникнення випадків поперджуваноїМС. • Створити систему внутрішнього аудиту за розглядом випадків МС та виникненням ускладнень у вагітних, роділь та породіль для прийняття адекватних управлінських рішень. • Впровадити у перинатальних центрах застосування сучасних методів інфузійно-трансфузійної терапії з використанням ефективних препаратів, новітніх технологій та обладнання. • Вийти з проханням до міністерства з надзвичайних ситуацій про можливість узгодження дій при транспортуванні тяжких хворих з використанням гелікоптерів

45. Пропозиції • Створити на базі НМАПО ім. П.Л. Шупика та інших закладів післядипломної медичної освіти тренінг центри, обладнані інтерактивними муляжами для навчання лікарів сучасним методам боротьби з акушерськими кровотечами та підготовки тренерів-тренерів. • Продовжити роботу над удосконаленням існуючих клінічних протоколів та створенням нових. • Ширше використовувати засоби сучасної комунікації (інтернет, скайп) для впровадження своєчасної консультативної допомоги на засадах телемедицини. • Розглянути питання про створення єдиного консультативного центру на базі ДУ ІПАГ НАМН України та виділити кошти для організації його роботи.

46. Кращий спосіб боротьби з кровотечею– це її попередження…

47. Запобігання материнській смертності, захворюванням та права людини • Для зниження високого рівня материнської смертності та захворюваності у світі необхідні політична воля та рішучість, співробітництво та технічна допомога на міжнародному і національному рівнях. • 98% випадкиматеринськоїсмертівідбуваються в країнах, щорозвиваються… Резолюція Ради ООН з прав людини (РПЛ) №15/17 від 30 вересня 2010 року

48. Дякую За Увагу!