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“小立方，大学问”

“小立方，大学问”. —— 社区慢病立方管理模式在 糖尿病领域的应用. 我国糖尿病患者及“后备军”人数庞大. n=46,239 ，≥ 20 岁， 14 个省市自治区， OGTT 筛查结果. 148.2. 160. 140. 120. 92.4. 100. 患病人数（百万）. 80. 60. 40. 20. 0. 糖尿病. 糖尿病前期. N Engl J Med 2010;362:1090-101. 糖尿病管理是社区慢病管理的重要环节. 1/4. 每四个成年人中就有一个高血糖状态者.

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  1. “小立方，大学问” ——社区慢病立方管理模式在糖尿病领域的应用

  2. 我国糖尿病患者及“后备军”人数庞大 n=46,239，≥20岁，14个省市自治区，OGTT筛查结果 148.2 160 140 120 92.4 100 患病人数（百万） 80 60 40 20 0 糖尿病 糖尿病前期 N Engl J Med 2010;362:1090-101.

  3. 糖尿病管理是社区慢病管理的重要环节 1/4 每四个成年人中就有一个高血糖状态者 在20 岁以上的成人中，糖尿病的患病率为9.7%，糖尿病前期患病比例更高达15.5% 60.7% 我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育 N Engl J Med 2010;362:1090-101.

  4. 目前国外慢病管理模式-美国CCM 1998 年， 美国学者Wagner 提出了慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM）。该模式在患者、医务工作者和医疗政策共同干预的基础上提出了慢病管理的组织模式；该模式有利于医生、护士、药师等团队成员相互协作，制定慢病管理计划，帮助患者发挥自我管理的作用，提高慢病照护的水平。 社区资源 政策支持 自我管理计划 医疗体系：组织支持、决策支持、照护体系的设计、临床信息系统 相互配合 互动 获知病情的态度积极的患者 专业的积极的管理团队 管理效果 慢病照护模式 研究结果表明，CCM 不仅可以控制慢病患者疾病的进展，还可以减缓慢性疾病的进展，是美国、澳大利亚等国慢病管理的主要形式。 J Gen Intern Med.2007 Feb;22(2):215-22.

  5. 目前国外慢病管理模式-英国慢病管理 • 慢病管理系统是英国等欧洲国家对慢性疾病管理的主要方式，由以下要素组成：社区；卫生保健系统；自我管理支持；工作流程设计；政策支持；医疗信息系统。这个工作模式可以改编照护目的和目标人群用于各种慢性疾病的管理，以达到更好的健康照护、改善患者健康状况、节约医疗成本的目的。 英国慢病管理模式

  6. 香港中文大学威尔士亲王医院糖尿病和慢病管理模型---取得效果香港中文大学威尔士亲王医院糖尿病和慢病管理模型---取得效果 • 慢病综合防控模型干预，显著改善ABC*的达标情况，达标率是常规管理组的2倍多 治疗目标： 血压<130/80 mmHg, A1C <7%, LDL-C <2.6 mmol/l, 甘油三酯 <2 mmol/l, 应用ACEi和/或ARB治疗，除非患者进展为持续高血钾(≥5.5 mmol/l)或急性血肌酐升高(如30%) *HbA1C＜7%，血压（BP）＜130/80 mmHg,以及低密度脂蛋白（LDL-C）＜2.6 mmol/L作为糖尿病控制目标，简称“ABC” Diabetes Care. 2009 Jun;32(6):977-82.

  7. 目前国外慢病管理模式-德国GDMP • 德国的一项调查表明：通过4年的跟踪调查，参与基于“慢病管理模型”的 “疾病管理计划”患者群体，在死亡率、药物和医疗服务成本等方面均远远低于其他未参与计划但享有相关医疗保险服务的患者群体 DMP 降低了患者死亡率，减少并发症发生并且降低了成本 对照组 干预组 百分比 美元 5897 4.07 5274 5 6000 3.35 5000 4 4000 3 2.49 2.30 3000 2 2000 1 1000 0 0 总体成本 2007 至少一个并发症中的出现* 死亡率 Health Aff (Millwood). 2010 Dec;29(12):2197-205.

  8. 社区“慢病立方”管理模式（6S-model） Screening 筛-危险 Specialize solution 治-慢病 Supervision 测-指标 Service delivery 管-病程 Supply knowledge 重视教育 Shift 及时转诊 四字方针：筛、治、测、管 • 两个重点：重视教育及时转诊

  9. Screening 筛-危险

  10. 血糖筛查的必要性 • 1967年到1995年——糖尿病的护理存在重大缺陷。 • 1995年后——糖尿病患者的预后得到了很大程度上的改善。 • 研究表明：即便强化控制血糖，患者的获益也是有限的，早期的筛查和糖尿病一级预防更重要。 • 糖尿病筛查的作用体现在降低患者心血管事件和死亡风险上，还可以减少糖尿病护理的成本。 • ADA指出：45岁以上的人群应每3年进行一次血糖筛查。 DIABETES CARE.2010;35:1695-7

  11. 2012加拿大2型糖尿病筛查指南：筛查可降低T2DM患者的绝对死亡风险2012加拿大2型糖尿病筛查指南：筛查可降低T2DM患者的绝对死亡风险 CMAJ.2012;184(15):1687-1696

  12. 筛查可提高成本效益 Health Technology Assessment 2007; Vol. 11: No. 17

  13. 2007IDF2型糖尿病预防共识对于高危人群的建议 • 高危方案 • 第一步：筛查高危人群 • 第二步：控制危险因素 • 第三步：采取干预措施以预防2型糖尿病 Diabet Med. 2007 May;24(5):451-63

  14. 2010中国糖尿病防治指南：筛查糖尿病的高危人群2010中国糖尿病防治指南：筛查糖尿病的高危人群 • 在高危人群中筛查糖尿病的概率远高于普通人群，而且随着个体具有危险因素数目的增多，糖尿病的患病率越高 • 超重 • 腰围男性≥85；女性≥80 • 或BMI≥24 kg/m2 年龄≥45岁 糖尿病家族史 Screening 筛-危险 曾被诊为IGR （IGT或IFG） 妊娠糖尿病史 2010中国糖尿病防治指南

  15. 筛查方法一：风险评估量表（国外） • 芬兰糖尿病危险评分问卷（Finnish Diabetes Risk Score）以年龄、体重指数（BMI）、腰围、是否使用过降压药物、高血糖史、体力活动情况及饮食习惯等为调查内容，以累计分数≥9为切点，敏感度0.77，特异度0.66。 Screening 筛-危险 FINORISc问卷是迄今为止应用最为广泛的糖尿病风险评估工具。目前，该问卷已被许多国际健康组织推荐使用。

  16. 筛查方法一：风险评估量表（中国） • 中国糖尿病积分（C-DRS）：上海社区流行调查中所采用的C-DRS27方案的主要参数为年龄、心血管疾病、糖尿病家族史、收缩压、腰臀比和BMI，以18分作为切点，其敏感性为 61.22%，特异度为80.40%，该模型在另外一项中国单中心研究中被证实优于芬兰积分。 Screening 筛-危险 259例既往未诊断DM的受试人群进行问卷调查和查体，分别计算芬兰DRS（F-DRS）和中国DRS（C-DRS），间隔2～3周重复进行两次OGTT。DRS与IGT程度具有很好的一致性，C-DRS比F-DRS敏感性更高，更适合于中国人群DM的一线筛查。

  17. 筛查方法一：风险评估量表（中国2） 周翔海, 纪立农, 杨文英等.用于中国人糖尿病筛查的风险评分.中华医学会糖尿病学分会（CDS）第14次全国学术会议. 江苏苏州. 2010.11

  18. 筛查方法二：生化检测（末梢血/静脉血） FPG ≥5.6mmol/L作为IFG的诊断切点 FPG ≥7.0mmol/L作为糖尿病的诊断切点 空腹血糖 （FPG） 2hPG ≥7.8mmol/L作为IGT的诊断切点 2hPG ≥11.1mmol/L作为糖尿病的诊断切点 餐后血糖 （PPG） 随机血糖 （RCBG） RCBG>11.1mmol/L作为糖尿病的诊断切点 Screening 筛-危险 ADA. Standards ofMedical Care in Diabetes-2013 2010中国糖尿病防治指南

  19. Specialize solution 治-慢病

  20. 糖尿病治疗，注重“早、联、长” Specialize solution 治-慢病

  21. 早在IGT阶段心血管事件危险就已显著增加 1.5 2 2.5 1 0.5 Ford ES, et al.J Am CollCardiol. 2010 Mar 30;55(13):1310-7.

  22. DCCT-EDIC • DCCT 研究共纳入1441例1型糖尿病患者(一级预防队列726例，一级预防队列715例)随机分为常规治疗组和强化治疗组平均随访6.5年，目的在于确定强化治疗对1型糖尿病慢性并发症的发生和（或）进展的影响。 • EDIC研究是对参加DCCT研究的1型糖尿病队列人群的后续观察性随访研究。纳入1388例(96%)DCCT的生存者，共随访12年。 11 10 常规治疗组 9 强化治疗组 8 HbA1c（%） 7 6 0 1 1 2 2 3 3 4 5 4 6 5 7 6 8 9 7 DCCT 终点 EDIC 终点 DCCT 年 EDIC C. J. Bailey, S. Del Prato, D. Eddy.et al.Int J ClinPract, November 2005, 59, 11, 1309–1316

  23. 医学循证实验证实：早期干预获益更多 尽管都是强化降糖治疗，病程越长，收益越低 ADVANCE ACCORD VADT UKPDS 强化降糖与常规治疗对心血管并发症无显著差异 8 10 11.5 平均病程(年) 0 强化降糖较常规治疗死亡率增加 强化降糖与常规治疗对心血管并发症无显著差异 随访30年后，与常规组相比显著降低心血管并发症风险 1UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. 2ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572. 3ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. 4Meyers C, et al. Am J Cardiol 2006;98:63–65.

  24. 阿卡波糖显著降低IGT人群向2型糖尿病的进展 STOP-NIDDM研究： 20 (n = 1429 ) 18 P= 0.0018 安慰剂 16 14 12 累积发病率 (%) 10 阿卡波糖 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 随机化分组后的年数 Lancet 359: 2072-2077, 2002

  25. 目前以IGT人群为主要研究对象的药物干预研究 1. N Engl J Med 2002;346:393-403. 2.Lancet. 2006 Sep 23;368(9541):1096-105. 3.N Engl J Med 2011;364:1104-15. 4. N Engl J Med 2010;362:1463-76.5. JAMA. 2003; 290(4):486-94.

  26. 阿卡波糖是唯一被证实能够降低IGT人群心血管风险的降糖药物阿卡波糖是唯一被证实能够降低IGT人群心血管风险的降糖药物 • 多中心、双盲、安慰剂对照、随机试验，纳入1429例IGT患者。比较其使用拜唐苹干预3年后，对心血管疾病的影响，共714例患者接受拜唐苹100 mg每日3次治疗，结果显示：拜唐苹能够显著降低IGT患者高血压，心肌梗死和任一心血管事件的发病风险。 0 高血压 心肌梗死 任一心血管事件 -20 -40 -34% P=0.0050 -60 风险降低（%） - 49% P=0. 0326 -80 -100 -91% P=0.0226 • 任一心血管事件定义为：心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭、血管再通术、卒中/脑血管意外、外周血管病变、心绞痛 Chiasson JL, et al. JAMA. 2003; 290(4):486-94.

  27. 糖尿病治疗，注重“早、联、长” Specialize solution 治-慢病

  28. UKPDS 33研究：单药无法长期有效控制血糖 8.7% 9 8 7 6 常规治疗 磺脲类/胰岛素治疗 8.4% 8.1% 7.5% 7.4% 中位HbA1c（%） 6.6% 0 3 6 9 12 15 随机化后时间（年） UKPDS 33. Lancet 1998;352:837–853

  29. 绝大多数糖尿病患者需要联合治疗 9 years JAMA 2000 Jun 2;281(21);2005-12.

  30. AACE/ACE 2009指南联合用药原则 联合治疗药物的选择依次取决于以下条件 1.使低血糖风险和严重程度最小化 2.使体重增加风险和体重增加幅度最小化 3.使用纳入FDA批准的主要降糖药类型 4.根据糖化血红蛋白A1c(A1C)和降低A1C能力选择治疗方式 5. 将空腹血糖和餐后血糖水平均作为终点 6. 整体评估治疗费用，包括药物治疗相关费用，血糖监测费用以及低血糖事件、治疗药物相关不良事件和糖尿病相关并发症的治疗费用 联合 用药 原则 第一、减少副作用 第二、增强疗效 第三、兼顾费用

  31. 阿卡波糖与磺脲类联合：消峰去谷 单用格列吡嗪控释片 新诊断2型糖尿病，HbA1c 8% 14 12 10 8 血糖浓度(mmol/L) 6 4 2 0 0:00 (单药治疗时间) 3:00 6:00 9:00 12:00 16:00 19:00 22:00 14 格列吡嗪控释片 + 阿卡波糖联合用药 12 10 8 血糖浓度(mmol/L) 6 4 2 0 0:00 3:00 6:00 9:00 12:00 16:00 19:00 22:00 (联合治疗时间) Bao YQ, et al.Clin Exp Pharmacol Physiol. 2010 Jan 17.

  32. 糖尿病治疗，注重“早、联、长” Specialize solution 治-慢病

  33. 糖尿病并发症危险与病程的关系 纠正潜在病变紊乱 并发症危险＝高血糖×病程 血糖为中心 着眼长期血管获益 并发症危险＝（高血糖＋血糖以外因素）×病程

  34. 阿卡波糖-中国糖尿病防治指南推荐一线用药 如血糖控制不达标（HbA1C≥7.0%）,则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径 生活方式干预 一线药物治疗 胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂 二甲双胍 生 活 方 式 干 预 二线药物治疗 胰岛素促分泌剂或 α-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂 二线药物治疗 胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂 或噻唑烷二酮类药物 或DPP-4抑制剂 基础胰岛素或 每日1-2次预混胰岛素 GLP-1受体激动剂 或 或 Specialize solution 治-慢病 四线药物治疗 基础胰岛素+餐时 胰岛素或每日3次 预混胰岛素类似物 基础胰岛素或 每日1-2次预混胰岛素 注：HbA1C：糖化血红蛋白； DPP-4：二肽基肽酶-4； GLP-1：胰高血糖素样肽-1 2型糖尿病高血糖治疗路径 2010中国糖尿病防治指南

  35. Supervision 测-指标

  36. 血糖检测的重要意义 • 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整 血糖监测提高患者药物治疗依从性 药物依从性佳的患者比例 中国血糖监测临床应用指南（2011年版） 李红梅, 等: 2 型糖尿病患者血糖监测对药物治疗依从性的影响

  37. 血糖检测的方法 中国血糖监测临床应用指南（2011年版）

  38. 血糖监测目标 非妊娠糖尿病成人患者的血糖控制建议 餐后血糖检测应在餐后1～2小时内进行，这个阶段是糖尿病患者的餐后血糖高峰。 2012年ADA糖尿病诊疗指南

  39. 血糖监测频率 • 血糖控制差的病人或病情危重者 • 应每天监测 4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天。 使用口服药和生活方式干预的患者达标后 每周监测血糖2-4次 使用胰岛素治疗者 Supervision 测-指标 使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测 2010中国糖尿病防治指南

  40. 非胰岛素治疗患者的餐时配对血糖监测方案 Supervision 测-指标 中国血糖监测临床应用指南（2011年版）

  41. Service delivery 管-病程

  42. 糖尿病的防治只关注血糖是远远不够的应该进行多因素综合管理糖尿病的防治只关注血糖是远远不够的应该进行多因素综合管理 中国2 型糖尿病患者心血管疾病危险因素———血压、血脂、血糖的全国性评估研究》

  43. STENO-2研究：多因素干预显著改善糖尿病患者预后STENO-2研究：多因素干预显著改善糖尿病患者预后 • 160名2型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者，随机分配到多因素强化治疗组和常规治疗组，进行为期平均7.8年的治疗，其后又继续随访5.5年。 • 强化治疗组：伴蛋白尿的2型糖尿病患者，同时接受以下治疗 • 降糖治疗 • 调脂治疗 • 降压治疗 • 降低尿蛋白 P=0.007 对照组 50% 一级终点事件发生率（%） 强化治疗组 随访时间（月） Peter Gæde, et al. N Engl J Med 2008;358:580-91.

  44. 全面管理可以糖尿病降低患者心血管患病率 *P < 0.05 40 35 30 25 大血管终点患病率 20 15 * * 10 * 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Years of Follow-up No.at Risk

  45. 糖尿病患者预防心血管疾病ABC策略 A 糖化血红蛋白（HbA1c） 阿司匹林（Aspirin） 综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABC三个方面 B 血压达标（Blood pressure control） C 血脂管理（Cholesterol management） Diabetes Care January 2010 vol. 33 no. Supplement 1 S11-S61.

  46. 指南将ABC策略作为心血管疾病防治的核心 糖尿病患者 C A B 是 是 是 是否在服用阿司匹林 是否服用他汀药物 是否在服用降压药物 继续治疗 继续治疗 继续治疗 否 否 否 不了解 测量血压 不了解 • 阿司匹林禁忌证 • 对阿司匹林活水杨酸盐过敏 • 活动性消化性溃疡 • 出血体质 • 肾功能衰竭 • 肝功能衰竭 • 新功能衰竭 • 正在服用氨甲喋呤 • 妊娠的最后三个月 检查血脂 LDL＜2.6mmol/L 是 否 禁用 阿司匹林 是 暂不考虑 降压治疗 血压＜130/80mmHg • 他汀药物禁忌证 • 对他汀药物过敏者 • 活动性肝脏疾病 • 无法解释的血清转氨酶持续升高 • 准备怀孕、怀孕和哺乳期妇女 • 围生期妇女 否 是 禁用 他汀药物 否 • 阿司匹林适应症 • A1：已经发生过血管病变 • 心肌梗死 • 心绞痛 • 缺血性脑卒中 • 外周动脉疾病 • A2：心血管病变高危人群 • 年龄 男＞50岁，女＞60岁 • 年龄 男＜50岁，女＜50岁，但合并＞1项下列危险因素 • 高脂血症 • 吸烟史 • 心血管疾病家族史 • 蛋白尿 • 如血压≥140/90mmHg，可开始降压药物治疗 • 首选ACEI/ARB • 请注意各种降压药物的禁忌证 • 如血压＜140/90mmHg，可先考虑采用单纯生活方式干预 否 • 他汀药物适应症 • 心脑血管病史 • 年龄≥40岁 • 年龄小于40岁，但合并大于等于1项危险因素 • 高血压 • 吸烟史 • 心血管疾病家族史 • 蛋白尿 Service delivery 管-病程 是 是 图3. 2行糖尿病降脂.降压、 抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径 阿司匹林治疗 他汀药物治疗 2010版中国2型糖尿病防治指南

  47. 阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率 100 HR=0.7 (95% CI=0.6-1.0) 90 非糖尿病患者 (8568) HR=0.8 (95% CI=0.7-0.9) 生存率 (%) 80 2型糖尿病患者 (2368) 阿司匹林治疗组 对照组 70 0 1 2 3 4 5 6 时间（年） Am J Med 105: 494-499, 1998

  48. 2型糖尿病患者常见的血脂异常特点与管理 • 2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低,在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。 • 所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或较基线状态降低30%～40%。 • 对于没有心血管疾病且年龄在40 岁以上者，如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时亦应开始使用他汀类药物。 • 如果甘油三酯浓度超过4.5mmol / L（400mg/dl），可以先用降低甘油三酯贝特类药物治疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性。当他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0 mmol/L时可考虑加用贝特类药物。 30%～40% >40岁

  49. 中国2型糖尿病综合控制目标 Service delivery 管-病程 2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）

  50. Supply knowledge 重视教育

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