1 / 111

PNÖMONİLER

PNÖMONİLER. Dr. Oğuz KILINÇ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Picasso. Picasso. Velazquez. Olgu 1. F.E., 43 yaşında, erkek hasta, öğretmen Nefes darlığı,öksürük, ateş, ishal. Öykü. 5 gün önce yakınmaları başlamış.

hong
Download Presentation

PNÖMONİLER

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PNÖMONİLER Dr. Oğuz KILINÇ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. Picasso

  3. Picasso Velazquez

  4. Olgu 1 • F.E., 43 yaşında, erkek hasta, öğretmen • Nefes darlığı,öksürük, ateş, ishal

  5. Öykü • 5 gün önce yakınmaları başlamış. • Başvurduğu hekim tarafından pnömoni tanısıyla amoksisilin- klavulanik asit tedavisi başlanmış. Tedavinin 3. gününde yakınmalarında artma olması üzerine DEÜTF acil servisine başvurmuş. • Öz ve soygeçmişinde özellik tanımlamıyor.

  6. Pnömoni olduğu düşünülen hasta için verilen bilgiler içinde hangileri sizin için önemlidir? A- Semptomları (Öksürük,balgam çıkarma, nefes darlığı,Ateş, ishal) ve yaşı B- Hastanın öyküsünde antibiyotik kullanmış olması ve tedaviye rağmen yakınmalarının iyileşmemesi C- Olgunun özgeçmişinde hastalık tanımlanmamış olması D- Şu ana kadar verilen bilgilerin tümü önemlidir

  7. Pnömoni olduğu düşünülen hasta için verilen bilgiler içinde hangileri sizin için önemlidir? A- Semptomları (Öksürük,balgam çıkarma, nefes darlığı,Ateş, ishal) ve yaşı B- Hastanın öyküsünde antibiyotik kullanmış olması ve tedaviye rağmen yakınmalarının iyileşmemesi C- Olgunun özgeçmişinde hastalık tanımlanmamış olması D- Şu ana kadar verilen bilgilerin tümü önemlidir

  8. Neden tümü önemli? • Tedavi yeri • Pnömoni grubu (I,II,IIIa,b,IVa,b) • Olası etken • Empirik tedaviyi belirlemede rol oynar.

  9. Öykü neden önemli? RİSK FAKTÖRLERİ Eşlik eden hastalık KOAH,, bronşektazi, kistik fibroz Diyabet Neoplastik hastalık Karaciğer Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Serebrovasküler Hastalık Kronik Böbrek Yetmezliği 65 yaş ve üzeri Son 1 ay içinde 7 günden uzun geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Aspirasyon şüphesi Alkolizm Malnütrisyon Splenektomi Bakımevinde yaşama Pnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde)

  10. Risk faktörlerine göre olası m.o. Penisiline dirençli pnömokok Pseudomonas aeruginosa • Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi, kistik fibroz, Çok ağır KOAH ) • Kortikosteroid tedavisi ( Prednizon>10mg /gün, 3hf dan uzun ) • Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ( Son bir ayda 7 günden daha uzun) • Malnutrisyon • Yaş > 65 • Son 3 ayda beta-laktam kullanımı • Alkolizm • Bağışıklığı baskılayan durum • Birden fazla eşlik eden hastalık • Kreş çocuğu ile temas

  11. Risk faktörlerine göre olası m.o. Legionella pneumophila Staphylococcus aureus • İleri yaş, malignite, KOAH, KS tedavi • Sigara kullanım öyküsü • Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma • Ev su tesisatında değişiklik • Huzurevinde yaşama • Fronkül, karbonkül, endokardit gibi diğer infeksiyon odağının varlığı • Yakın zamanda grip geçirmiş olmak • IV ilaç alışkanlığı Haemophilus influenzae • Sigara kullanımı öyküsü • KOAH tanısı

  12. Risk faktörlerine göre olası m.o. Gram negatif enterik bakteriler • Huzurevinde kalmak • Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık • Birden fazla eşlik eden hastalık • Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Anaerob bakteriler • Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni • Aspirasyon kuşkusu • IV ilaç kullanımı • Hava yolu tıkanması

  13. Öykü neden önemli?

  14. Acil servide muayenesinde:(13.08.2003 saat 15:15) • Bilinç açık, koopere • Ateş: 39.7 0 C (aksiller),TA:139/79 mmHg, Nb: 153/dk, SS: 44/dk • Bilateral tüm zonlarda kaba ralleri duyuluyor. • Homans (-), Pretibial ödem (-/-), periferik nabızları açık

  15. Fizik bakıda pnömoni açısından hangi bulgular kritik olarak yorumlanabilir? A- Ateş:39.70C (Aksiller), SS: 44/dk B- Bilinç durumu, TA: 139/79, Nb: 153/dk C- Homans (-), Pretibial ödem (-) D- Oskültasyonda rallerin duyulması

  16. Fizik bakıda pnömoni açısından hangi bulgular kritik olarak yorumlanabilir? A- Ateş:39.70C(Aksiller), SS: 44/dk B- Bilinç durumu, TA: 139/79, Nb: 153/dk C- Homans (-), Pretibial ödem (-) D- Oskültasyonda rallerin duyulması

  17. Neden? AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Fizik Muayene Solunum sayısı >30/dak Ateş < 35 0C veya >40 0C Sistolik KB<90 mmHg Diyastolik KB<60 mmHg Konfüzyon Siyanoz

  18. P/A Akc. Grafisi Yatış grafisi

  19. Laboratuvar muayenesi • WBC: 10,700/ mm3, Hb: 13,4 gr/dl, Htc: 39, PLT: 206,000 • Na: 130 mmol/L, K:4,3 mmol/L, Cl: 100, Ca: 9,4 • ALT: 50, AST: 54, BUN: 22, Cr: 1,7, T.bil: 0,5,D.bil:0,3, Glu: 123 CRP:182 • CK: 475, trop:<0,5, myog: 380 • pH: 7,50 PO2: 66 mmHg PCO2: 20 mmHg HCO3: 16,1 satO2: %95 (oksijensiz)

  20. Siz olsaydınız hangi laboratuvar tetkiklerini öncelikli isterdiniz? A- KCFT, glukoz, P/A akc. grafisi B- Hemogram, Na, BUN, Kreatinin, AKG incelemesi, P/A akc. grafisi C- Kardiyak profil, P/A akc. Grafisi D- Hepsini isterdim

  21. Siz olsaydınız hangi laboratuvar tetkiklerini öncelikli isterdiniz? A- KCFT, glukoz, P/A akc. grafisi B- Hemogram, Na, BUN, Kreatinin, AKG incelemesi, P/A akc. grafisi C- Kardiyak profil, P/A akc. Grafisi D- Hepsini isterdim

  22. Neden? AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Laboratuvar 30000 < Lökosit < 4000 PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg, pH<7.35, Sat<%92 Na< 130 meq/l; BUN>30 mg/dl Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon) Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT , aPTT; trombositopeni; FDP>1:40)

  23. Yoğun bakıma yatış endikasyonları* • MAJOR • Mekanik ventilasyon gerektiren ağır solunum yetmezliği ( PaO2 / FiO2 < 200 mmHg ) • Septik şok tablosu • MİNÖR • Konfüzyon • Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg • Solunum sayısı >30/dak. • PaO2 / FIO2 < 300 mmHg • İdrar miktarının < 20 ml / saat veya 80ml / 4 saat olması veya • diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği • Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla artış *Yoğun bakıma yatış kararı için bir major veya en az iki minör kriter gereklidir.

  24. Birinci Basamak Poliklinik/ Acil Servis Yatan Hasta Akciğer grafisi ± + + Kan sayımı ± + + Biyokimya ± + + Balgamın Gram boyaması ± + + Balgam kültürü - - + Kan kültürü - - + Seroloji - - ± İdrarda Legionella antijeni - - ±* Torasentez - - +** Oksijen satürasyonu ölçümü - + + TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar tetkikleri *:Legionella şüphesi varsa; **: plevral sıvı varsa

  25. Olgu Toraks Derneği pnömoni sınıflamasına göre hangi grupta yeralmalıdır? A- Grup II B- Grup IIIA C- Grup IIIB D- GRUP IVA

  26. Olgu Toraks Derneği pnömoni sınıflamasına göre hangi grupta yeralmalıdır? A- Grup II B- Grup IIIA C- Grup IIIB D- GRUP IVA

  27. Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması Risk faktörü(-) Ağırlık faktörü(-) Risk faktörü(+) Ağırlık faktörü(-) Ağırlık faktörü(+) YB yatırma kriteri (+) GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ GRUP 4 YBÜ’de TEDAVİ Risk faktörü P.aeruginosa riski (-) (-) (+) (+) 3a 3b 4a 4b

  28. Olguda risk ve ağırlık faktörleri nasıl? • Risk faktörü (-), P. aeruginosa riski (-) • Ağırlık faktörü (+) • Ateş: 39.7 0C • SS: 44/dk • Yoğun bakıma yatırma kriterleri (+) • SS: 44/dk (Minör) • Bilateral akciğer infiltrasyonu (Minör) • PaO2/ FiO2: 66/0.21= 314

  29. Bu aşamada hangi tedaviyi düşünürsünüz? A- Beta-laktam beta-laktamaz inh.,ya da, 2-3 kuşak sefalosporin B- Anti-pseudomonas penisilin ya da Anti-pseudomonas sefalosporin ya da karbapenem+ AG/Ciprofloksasin C-Betalaktam- Betalaktamaz inhibitörü ya da 2-3.kuşak non-pseudomonas sefalosporin + Makrolid ya da tek başına florokinolon D- Yüksek doz penisilin + Doksisiklin

  30. Bu aşamada hangi tedaviyi düşünürsünüz? A- Beta-laktam beta-laktamaz inh.,ya da, 2-3 kuşak sefalosporin B- Anti-pseudomonas penisilin ya da Anti-pseudomonas sefalosporin ya da karbapenem+ AG/Ciprofloksasin C-Betalaktam- Betalaktamaz inhibitörü ya da 2-3.kuşak non-pseudomonas sefalosporin + Makrolid ya da tek başına florokinolon D- Yüksek doz penisilin + Doksisiklin

  31. Grup 4a – Yoğun bakım ünitesinde tedavi • Yoğun bakım kriteri var • Pseudomonas riski yok Önerilen empirik başlangıç tedavisi 2. veya 3. kuşak non-pseudomonas Sefalosporin veya beta laktam/ beta laktamaz inhibitörü + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolonlar* Olası etkenler • S.pneumoniae (PDSP dahil) • Legionella pneumophila • H.influenzae • Enterik Gram negatifler • S. aureus • M.pneumoniae • Virüsler * Penisiline dirençli S. Pneumoniae (PDSP) riski, önerilen antibiyotiklere yetersizlik veya allerji ya da pnömokoklara karşı dökümante edilmiş penisilin direnci durumunda kullanılabilirler.

  32. Grup 4b – Yoğun bakım ünitesinde tedavi Yoğun bakım kriteri var Pseudomonas riski var Olası etkenler Grup 4 a‘ daki etkenlere ek olarak P.aeruginosa Önerilen empirik başlangıç tedavisi Anti-pseudomonas betalaktam + Makrolid + Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid Not:Siprofloksasin tercih edilecekse makrolide gerek yok.

  33. Grup 1 - Ayaktan tedavi Risk faktörü yok Ağırlık faktörü yok Önerilen empirik başlangıç tedavisi * Tipik pnömoni kliniği / balgamdaGram (+) diplokoklar  Penisilin ( amoksisilin , prokain penisilin ) • *Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik/atipik ayırımı yapılamıyor •  • Makrolid veya doksisiklin Olası etkenler • S.pneumoniae • M.pneumoniae • C.pneumoniae • H.influenzae • Virüsler • Diğerleri Not: Başlangıç tedavisine 48-72 saat içinde klinik yanıt alınamayan hastalar ileri bir merkeze sevk edilmelidir.

  34. Grup 2 - Poliklinikte tedavi Risk faktörü var Ağırlık faktörü yok Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi • S.pneumoniae • M.pneumoniae • C.pneumoniae • H.influenzae • Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) • Enterik Gram negatifler ! • Virüsler 2. Kuşak sefalosporin veya beta laktam / beta laktamaz inhibitörü  Makrolid veya doksisiklin

  35. Grup 3a – Yatırılarak tedavi Risk faktörü yok Ağırlık faktörü var Olası etkenler • S.pneumoniae • H.influenzae • M.pneumoniae • C.pneumoniae • Miks infeksiyon • Legionella • Virüsler Önerilen empirik başlangıç tedavisi Makrolid veya penisilin Parenteral / oral !

  36. Grup 3b – Yatırılarak tedavi Risk Faktörü var Ağırlık faktörü var Önerilen empirik başlangıç tedavisi Olası etkenler 2. veya 3. kuşak nonpseudomonas sefalosporin veya Beta- laktam/ beta- laktamaz inhibitörü + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolonlar* • S.pneumoniae( PDSP dahil ) • H.influenzae • M.pneumoniae, • C.pneumoniae • Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) • Enterik Gram negatifler • Anaeroblar • Virüsler • Legionella • Diğerleri * Penisiline dirençli S. Pneumoniae riski, önerilen antibiyotiklere karşı yetersizlik veya allerji ya da pnömokoklara karşı dökümante edilmiş penisilin direnci durumunda kullanılabilirler

  37. Olguda gelişmeler • Sulbaktam ampisilin (İV) + klaritromisin (İV) • Bu tedaviden 6 saat sonra; • Dispnede artış • (5 lt/dk Oksijen): pH: 7.45, PO2: 55 mmHg, PCO2: 22 mmHg, HCO3: 13.7, SaO2: %90

  38. P/A akc. grafisi

  39. Bu aşamada öneriniz nedir? A- Antibiyotikleri antipseudomonas tedaviyle değiştiririm. B- Olguda antibiyotik tedavi dahil hiçbir, ek tedaviye gerek yoktur. C- Antibiyotiklerinde değişikliğe gerek yoktur. Mekanik ventilasyona geçilmelidir. D- Pnömoni ayırıcı tanısında yeralan olası tanılar için, toraks BT ve bronkoskopi uygulanmalıdır.

  40. Bu aşamada öneriniz nedir? A- Antibiyotikleri antipseudomonas tedaviyle değiştiririm. B- Olguda antibiyotik tedavi dahil hiçbir, ek tedaviye gerek yoktur. C- Antibiyotiklerinde değişikliğe gerek yoktur. Mekanik ventilasyona geçilmelidir. D- Pnömoni ayırıcı tanısında yeralan olası tanılar için, toraks BT ve bronkoskopi uygulanmalıdır.

  41. MV endikasyonu nasıl konmuştur? PaO2/FiO2 = 55/ 0.42*= 130.95 *Nazal oksijen alırken herbir litre O2 için 4 birim oksijen konsantrasyonuna eklenir. PaO2/FiO2 < 200 altında olması MV endikasyonu koydurur.

  42. Klinik gidiş • İdrarda Legionella antijeni (+) bulundu. • 6 gün entübe kalan olgunun 7. gün ateşsizlik yanıtı oluştu. Tedavinin 12. günü tedavi klaritromisinle orale geçildi. • Tedavinin 21 güne tamamlanması önerilerek 15. gün taburcu edildi.

  43. Siz olsaydınız ne yapardınız? A- Tedavi süresi gereksiz uzatılmıştır.7- 10 gün sürdürülmeliydi. B- Tedavi akciğer grafisindeki lezyonlar tamamen, silininceye kadar sürdürülmelidir. C- Tedavi süresi gereksiz uzatılmıştır. 10- 14 gün sürdürülmeliydi. D- Ben de olsam aynısını yapardım.

  44. Siz olsaydınız ne yapardınız? A- Tedavi süresi gereksiz uzatılmıştır.7- 10 gün sürdürülmeliydi. B- Tedavi akciğer grafisindeki lezyonlar tamamen, silininceye kadar sürdürülmelidir. C- Tedavi süresi gereksiz uzatılmıştır. 10- 14 gün sürdürülmeliydi. D- Ben de olsam aynısını yapardım.

  45. Neden? Tedavi Süresi Ateş düştükten sonra1 hafta - Pnömokok pnömonisi7-10 gün - Legionella pnömonisi14-21 gün - Mycoplasma ve C. pneumoniae 10-14 gün Ağır pnömonilerde 2-3 hafta

  46. Olgunun 4 hafta sonraki kontrol filmi

  47. Olgu 2 • M.Ö.,75 yaşında, K, ev hanımı, İzmir doğumlu • 31.12.2003 tarihinde serebral hemoraji nedeniyle yoğun bakıma yatırılan hasta entübe edilip MV uygulanmaya başlanıyor. • 15.01.2004 tarihinde trakeal sekreti pürülan gelmeye başlayan, ateşi yükselen hastadan göğüs hastalıkları konsültasyonu isteniyor.

  48. Bulgular • FB: Entübe, bilinç kapalı izlenen hastada, Ateş: 38.70C, TA: 110/60 mmHg, Nb: 100/dk, Bilateral alt zonlarda raller duyuluyor. Diğer muayene bulguları olağan. • Lab. Muayene: • Lökosit:35.000/mm3, Hb: 10.3 gr/dl, Htc:%37, Rutin biyokimyasal tetkikleri normal sınırlarda. • FiO2: %45, AKG: pH: 7.35, PO2: 80 mmHg, PCO2: 45 mmHg, SaO2: %92 (PaO2/FiO2= 80/0.45=177)

  49. Akc. grafisi

More Related