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Le stenting carotidien par voie cervicale

Le stenting carotidien par voie cervicale. Une technique simple ? Pour les cas difficiles ? JM CARDON Hopital prive les franciscaines nimes. RISQUE CLINIQUE CAS. Criteres cliniques : AVC.

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Le stenting carotidien par voie cervicale

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Presentation Transcript

  1. Le stenting carotidien par voie cervicale Une technique simple ? Pour les cas difficiles ? JM CARDON Hopital prive les franciscaines nimes

  2. RISQUE CLINIQUE CAS • Criteres cliniques : AVC

  3. RISQUE CEREBRAL CAS criteres anatomiques ICSS substudy 124 CAS avec IRM pre/post Transfemoral+filtre distal 50% nouvelles lesionsischemiques

  4. CASRISQUE ANATOMIQUE 1363 CAS 754 CEA Nouvelle lesion IRM 37% Nouvelle lesion IRM 10% Metaanalyse KARSTRUP STROKE 2008 IRM PRE ET POST CAS /CEA

  5. RISQUE CEREBRAL A LA NAVIGATIONQUEL TERRITOIRE ? ZHU : j vascsurg 2011 • Audit neuro + DWI pre /post : 30 CAS 1 minor stroke 131 nouvelles lesionsischemiques IRM • Ipsi : 83,1% Contro : 16,9% • Territoire : c m : 91,6% ipsi et contro c p : 6,1% cerebelleuse: 2%

  6. QUEL RISQUE A CAS ? Grossetti : acta chirbelg 2011 50 CAS: pas de predilatation ;filtre distal HR color flow mapping TCD intra op + 12 H post op DWI pre/post 4 test psycometriques Audit neuro

  7. Minor stroke : 4% • hits per op : 100% • Hits post op : 10% • Nouvelles lesionsischemiques : 44% • Diminution capacites cognitives : 36%

  8. DW MRI Although the fundamental issues of the nature of the embolic particles, precise mechanisms of cerebral injury, and effective prevention remain debated and unclear, recent reports have provided substantial evidence of memory loss, cognitive decline, and dementia related to these so-called silent infarcts. Clinical Significance of New White Lesions Gress DR. JACC 2012.

  9. DW MRI In population-based studies, a strong association has been found between MRI lesions and prevalent cognitive dysfunction and dementia. The more extensive the MRI lesions, the more severe is the observed cognitive impairment. Clinical Significance of White Lesions Sun X. JACC 2012;60:791–7.

  10. En consequencependant cas • IL EXISTE UN RISQUE CLINIQUE ET ANATOMIQUE • LES HITS ( embol) ONT UNE CONSEQUENCE ANATOMIQUE:PETIRES LESIONS ISCHEMIQUES A L’IRM • MEME SI PAS D’AVC :DIMINUTION DES FONCTIONS COGNITIVES

  11. Patients a risque pour la navigation ANATOMIE DIFFICILE • en amont Arche bovine Crosse aortique type 3 Angulation CPG sur la crosse Tortuosites CP • La bifurcation naissance horizontale • En aval boucles et kingking

  12. Patient a risque pour la navigation:lesionemboligene • Crosse aortique : calcification debrisatheromateux thrombus • Bifurcation carotidienne Gros amas calcaire Trombus Hemmoragieintraplaque • Lesions tandem

  13. Patient a risque pour la navigationage • Meta analyse Bonati :eur j vasc 2011 eva3s spaceicss : 3433 patients TCMM a 120 jours : 8,9% age seul subgroup significatif: age<70 ans:5,8% age>70 ans:12%

  14. Il existe donc un risque a la navigation • Navigation dans la crosse =risque AVC homo,contro et post • Navigation dans CP et dans CI= risque AVC homolateral • Franchissement de la lesion par le filtre est dangereux • Lesionsintimales sur CI distales liees au filtre= HITS

  15. Transfemoral CASLow risk of MI and CNI but increased peri-procedural stroke risk 1N Engl J Med 2010;363:11-23. 2 Stroke. 2011;42:00-00.

  16. Comment proteger? S macdonald : j cardiovascsurg 2010 Ballon occlusif,filtrationdistale,flow reverse Arrete les gros debris mais environ 100 000 microparticules pendant 1 CAS protegee Ballon occlusif↓↓ hits Distal filter↑↑hits embolisationcontrollee Flow reverse stop hits

  17. Direct Carotid Revascularization CEA Transfemoral CAS Potential Benefits Neuroprotection Minimally Invasive Decreased Stroke Risk Decreased MI Risk Decreased CNI Risk Local Anesthesia Fast • Advantages • Minimally invasive • Local anesthesia • Durable • Disadvantages • Access-related stroke • Excess stroke risk • Asymptomatic brain infarction • Advantages • Complete neuroprotection • Direct access • Durable • Disadvantages • More invasive, general anesthesia • Myocardial infarction risk • Cranial nerve injury • Wound complications

  18. Flow reverse est la solution • Par abord femoral ne regle pas le probleme car l embolisation peut se produire lors de la montee du système dans la carotide primitive et lors de son retrait • Par abord trans cervical tous les problemes sont regles: comme CAS: risque corronaire minimal comme CEA: risque cerebral minimal

  19. DW MRIProspective Studies 1 J Am Coll Cardiol. 2012 Jan 19 [Epub ahead of print]. 2 Lancet Neurol. 2010 Apr;9(4):353-62. 3 P Rubino, 2011 EuroPCR.

  20. Le flow reverse avec abord carotidien Abord au cou sous AL Flow reverse home made Stenting sur guide 0,14

  21. Avantages Pas de navigation Pas de franchissement de la lesion sans protection couts • Inconvenients Hemodetournementcerebral CI si calcification CP Exposition des mains

  22. 2 techniques Custom Silk road

  23. TECHNIQUE ECHOGRAPHIE PRÉOPÉRATOIRE:

  24. TECHNIQUE INCISION:

  25. TECHNIQUE DISSECTION VEINEUSE ET ARTÉRIELLE:

  26. TECHNIQUE PONCTION VEINEUSE:

  27. TECHNIQUE PONCTION VEINEUSE:

  28. TECHNIQUE PONCTION ARTERIELLE: HÉPARINISATION SISTÉMIQUE:

  29. TECHNIQUE CONNEXION:

  30. TECHNIQUE FISTULE ARTERIO-VEINEUSE:

  31. TECHNIQUE PASSAGE DE LA LÉSION:

  32. TECHNIQUE LIBÉRATION DU STENT ET BALONEMENT:

  33. TECHNIQUE CONFIRMATION ARTERIOGRAPHIQUE:

  34. TECHNIQUE SUTURE DE L’ARTÉRIOTOMIE:

  35. TECHNIQUE FERMETURE DE L’INCISION:

  36. resultats • Criado : j vascsurg 2004 : 50 patients • Chang : j vascsurg 2004 : 21 • Matas : j vascsurg 2007 : 62 • Alvarez : j vascsurg 2008 : 81 > 80 ans • Fast cas registre : 65

  37. Transcervical Carotid RevascularizationWith Flow Reversal In The Literature J Vasc Surg 2004;40:92-7 Criado E. VEITH 2010.

  38. resultats • TCMM=0 a 5% • IDM= 0% • Intolerance : 7% • Complication locale : 2% • HITS : 6% • Nouvelles lesions DWI :16,7%

  39. Silk road • Large bore flow reversal circuit • Flow controller with stop, HI and LO flow • 8F Transcervical Arterial Sheath • 8F Venous Return Sheath

  40. PROOFFirst In Man Results Pinter L. JVS 2011;54:1317-23.

  41. PROOFProcedural Results

  42. PROOFSafety Results 1One subject developed a GI bleed 2 days post procedure

  43. Conclusion • Risque cerebralequivallent a CEA • Riquecorronarienequivallent a CAS • Cela va-t-il reconcilier chirurgien et CAS? • Dans notre practique 10% des CAS mais a barcelone 100% • Silk road : la solution ?

  44. SummaryCarotid Revascularization With MICHI Neuroprotection System • The MICHI™ Neuroprotection System was shown to be a safe and feasible method for carotid revascularization • Low rate of MI and cranial nerve Injury is commensurate with transfemoral CAS and shows improvement over CEA • Low rate of stroke/death and new DWI lesions is commensurate with CEA and shows improvement over transfemoral CAS • Larger, multi-center experience is underway to confirm initial results

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