Бобыревой К.А. гр. 511 Р уководитель: Баталова Н.Е.

1. Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы «Медицинский колледж № 4» Департамента здравоохранения города Москвы Курсовая работапо специализации «Фельдшер скорой и неотложной медицинской помощи»Тема: «Тактика фельдшера при сахарном диабете» Бобыревой К.А. гр. 511 Руководитель: Баталова Н.Е. Москва 2014

2. 1 Сахарный диабет • САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, его действия или обоих этих факторов.

3. Актуальность темы 2 Распространенность СД в разных странах составляет от 4 до 7% • Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2012г. СД страдали примерно 371 миллион человек во всем мире.

4. 3 Актуальность темы • В настоящее время проблема СД становится особенно актуальной для России.

5. 4 Актуальность темы • Осложнения СД приводят к ранней инвалидизации и потере трудоспособности больных Диабетическая стопа Ретинопатия нефропатия ИМ

6. 5 Актуальность темы • Последствия СД являются причиной высокой смертности 6% общемировой смертности

7. 6 Цели исследования • изучить особенности клинического течения ранних осложнений СД, алгоритмы скорой и неотложной помощи при СД и показать, что прогноз неотложных состояний при СД зависит от максимально ранней диагностики данных состояний, от объема и своевременного оказания неотложной медицинской помощи

8. 7 Задачи исследования

9. 8 Методы исследования

10. История изучения СД 9 2 3 1 6 7 5 4

11. 10 Классификация СД 2 типа СД 1 типа Гестационный СД Другие специфические типы СД

12. 11 Этиология СД 1 типа СД 2 типа Ф-ры внешней среды Генетические факторы Деструкция β-клеток поджелудочной железы Абсолютная недостаточность инсулина Относительная недостаточность инсулина

13. 12 Патогенез Абсолютная или относительная недостаточность инсулина гипергликемия ↑ осмолярность плазмы гликозилирование белков Усиление липолиза глюкозурия, Полиурия ↓ дегидратация Накопление кетоноых тел ↓ Токсическое влияние на ЦНС ГликозилированныйHb ↓ гипоксия

14. 13 Клиника Малые симптомы Большие симптомы Долгое заживление ран Снижение трудоспособности • Кожные проявления • Кариес прогрессирующий • Склонность к инфекциям полидипсия полиурия полифагия Симптомы, связанные с развитием осложнений Снижение чувствительности Нарушение зрения Поражение сосудов Поражение почек Потеря веса

15. 14 Диагностика

16. 15 Лечение

17. 16 Осложнения Ранние Поздние • Диабетические гипергликемические комы: • 1.Кетоацидотическая • 2.Гиперосмолярная • 3.Гиперлактацидемическая • Гипогликемическая кома Ангиопатии • Микро- • Ретинопатия (снижение остроты зрения вплоть до слепоты) • Нефропатия (нарушение функции почек с развитием ХПН) • Макро- • Поражение коронарных артерий (инфаркт миокарда) • Поражение мозговых артерий (инсульт) • Поражение артерий НК с формированием диабетической стопы. Нейропатии • Полинейропатия (поражение периферических нервов) • Поражение ЦНС

18. 17 Кетоацидотическая кома Смертность 5-15% • Провоцирующие факторы • интеркуррентные (сопутствующие) заболевания • хирургические вмешательства • травмы • нарушение режима питания • недостаточная доза вводимого инсулина • эмоциональные стрессы. Клиника Усиление симптомов СД Сонливость Головная боль Неопределенные боли в животе Дыхание Куссмауля Симптомы дегидратации Снижение АД

19. 18 Гипогликемическая кома Смертность 3-4% • Причинами развития данной комы являются: • передозировка инсулина • введение инсулина без последующего приема пищи • лечение пролонгированными инсулинами • интенсивный физический труд • вместо п\к инъекции инсулина, введение его в\м Клиника Утомляемость Мышечная слабость Чувство голода потливость Судороги Дыхание поверхностное Зрачки расширены Тонус мышц снижен

20. 19 Наблюдение из практики 1 • Бригада СС и НМП прибыла на дом к больному С., 22 лет. Повод к вызову – потеря сознания. • Жалобы: Из-за тяжести состояния больной жалоб не предъявляет. • Анамнез:собрать не возможно, т.к. больной без сознания. Со слов родственников, в последнее время у С. отмечался повышенный аппетит, жажда, учащенное мочеиспускание, кожный зуд. К врачу не обращался. Накануне данные симптомы усилились, появилась головная боль, бессонница, неопределенные боли в животе. Сегодня родственники, возвратившись домой, обнаружили его лежащим на полу, без сознания.

21. 20 Наблюдение из практики 1 • Объективно: Общее состояние тяжелое. Сознание отсутствует (шкала Глазго 6 баллов). Кожные покровы сухие шелушащиеся, тургор снижен, видны следы расчесов. Изо рта – запах ацетона. • Органы дыхания: ЧДД - 25 в мин. Патологическое дыхание Куссмауля. Аускультативно – в лёгких везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют. Перкуторный звук – лёгочный. Кашель – отсутствует. • Органы кровообращения: Пульс - 100 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД = 80/50 мм рт. ст., ЧСС - 100 в мин, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные. Шумы отсутствуют. • Органы пищеварения: Язык сухой, шершавый. Живот округлой формы, мягкий, умеренно болезненный во всех отделах. Перистальтика сохранена. Печень и селезёнка не пальпируются. Рвоты нет. • Нервная система: Контакт с больным отсутствует. В ответ на болевое раздражение одергивание конечности. Речь отсутствует. Зрачки сужены, слабая фотореакция. Менингеальные и очаговые симптомы отсутствуют. Корнеальные рефлексы слабые. Мышечный тонус снижен. Тонус глазных яблок снижен. Сухожильные рефлексы отсутствуют. • Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. • Глюкометрия: уровень глюкозы в крови составляет 29 ммоль/л

22. 21 Наблюдение из практики 1 I. Диагноз: Сахарный диабет 1 типа, кетоацидотическая кома. II. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе Неотложная помощь на догоспитальном этапе • Катетеризация вены: • NaCl 0,9% - 1000мл в/в струйно в течение первого часа. В дальнейшем 500мл в час. Проводится с целью восстановления ОЦК в следствии обезвоживания и для снижения концентрации глюкозы в крови • Проведение интубации трахеи. Перед интубацией: • Атропина сульфат 0,1% 0,5 мл в/в • Санация ВДП • Интубация трахеи • ИВЛ Проводится с целью поддержания жизненно важных функций, в частности дыхания. • Повторная глюкометрия (26 ммоль/л), с целью оценки эффективности проводимой терапии.

23. 22 Наблюдение из практики 1 • Результат проведённой терапии:у больного сознание не восстановилось, по данным повторной глюкометрии уровень глюкозы в крови снизился, АД повысилось до 90/60 мм.рт.ст. • Транспортировка Транспортировка под контролем за жизненно важными функциями осуществлялась на носилках. Во время транспортировки продолжались начатая инфузионная терапия, наблюдение за больным (контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния). • Госпитализация Больной был госпитализирован в реанимационное отделение ГКБ. Стационар был заранее предупрежден о поступлении тяжелобольного. По прибытии – больной был передан непосредственно дежурному врачу.

24. 23 Наблюдение из практики 2 • Бригада СС и НМП прибыла на дом к больной Р., 14 лет. Повод к вызову – потеря сознания. • Жалобы. Из-за тяжести состояния больная жалоб не предъявляет. • Анамнез собрать не возможно, т.к. больная без сознания. Со слов матери, придя в комнату к девочке, чтобы разбудить ее в школу, обнаружила ее в постели без сознания. Р. страдает сахарным диабетом 1 типа, для коррекции дефицита инсулина вводит Хумулин, актрапид. • Объективно: Общее состояние тяжелое. Сознание отсутствует (шкала Глазго 8 баллов). Кожные покровы влажные, обычной окраски. • Органы дыхания:ЧДД - 21 в мин. Дыхание поверхностное. Аускультативно – в лёгких везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют. Перкуторный звук – лёгочный. Кашель – отсутствует.

25. 24 Наблюдение из практики 2 • Органы кровообращения: Пульс - 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД = 130/80 мм рт. ст. Привычное АД – 110/70 мм рт. ст., ЧСС - 104 в мин, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные. Шумы отсутствуют. • Органы пищеварения: Живот округлой формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Перистальтика сохранена. Печень и селезёнка не пальпируются. Рвоты нет. • Нервная система: Контакт с больным отсутствует. В ответ на болевое раздражение одергивание конечности и открытие глаз. Речь отсутствует. Зрачки расширены, фотореакция сохранена. Менингеальные и очаговые симптомы отсутствуют. Корнеальные рефлексы сохранены. Мышечный тонус повышен. Тонус глазных яблок нормальный. Сухожильные рефлексы слабые. • Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. • Глюкометрия: уровень глюкозы в крови составляет 2,5 ммоль/л

26. 25 Наблюдение из практики 2 I. Диагноз: Сахарный диабет 1 типа, гипогликемическая кома. II. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе Неотложная помощь на догоспитальном этапе • катетеризация вены: • Глюкоза 40% 90 мл в/в струйно. Затем глюкоза 10% - 500мл в/в капельно (30-40 кап/мин) – восполнение дефицита глюкозы • Ингаляция кислорода • Повторная глюкометрия с целью оценки эффективности проводимой терапии. Результат проведённой терапии: После введения 40% глюкозы сознание больной начало проясняться, по данным повторной глюкометрии уровень глюкозы повысился до 3,4 ммоль/л.

27. 26 Выводы • Для ранней диагностики острых осложнений при сахарном диабете большое значение имеет сбор анамнеза, осмотр и данные глюкометрии. А знания «алгоритмов оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» позволило быстро оказать неотложную помощь. • Так в наблюдении из практики 1 своевременное оказание помощи способствовало стабилизации состояния пациента и предупреждению развития осложнений, таких как остановка дыхания, сердца, отек мозга. А в наблюдении из практики 2 показало, что введение 40% глюкозы больной с гипогликемической комой способствовало улучшению ее состояния: сознание прояснилось, уровень глюкозы повысился.

28. 27 Заключение • Наиболее частыми причинами обращения больных сахарным диабетом за скорой медицинской помощью является развитие острых осложнений. • Неотложная помощь должна основываться на 4 принципах • Знание этиологии, патогенеза и клинической картины неотложных состояний при СД позволяют фельдшеру СМП вовремя заподозрить данные осложнения и приступить к оказанию неотложной помощи