1 / 47

Pediatric Case presentation

Pediatric Case presentation. Sariddet Charoenchai MD. 28 February 2008. History. ผู้ป่วยเด็กหญิงไทย อายุ 9 เดือน ภูมิลำเนา อ . ลำลูกกา จ . ปทุมธานี ประวัติจากมารดาและใบ refer เชื่อถือได้. Cheft complaint. ไข้สูง ชักเกร็งกระตุก 5 day PTA. Present illness.

horace
Download Presentation

Pediatric Case presentation

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PediatricCase presentation Sariddet Charoenchai MD. 28 February 2008

  2. History • ผู้ป่วยเด็กหญิงไทย อายุ 9 เดือน • ภูมิลำเนา อ. ลำลูกกา จ. ปทุมธานี • ประวัติจากมารดาและใบ refer เชื่อถือได้

  3. Cheft complaint ไข้สูง ชักเกร็งกระตุก 5 day PTA

  4. Present illness • 5 day PTA: มีอาการไข้สูง ท้องเสียถ่ายเหลวเป็นน้ำ ไม่มีไอ ไม่มีน้ำมูก มีชักเกร็งกระตุกทั้งตัว ตาค้าง เป็นนาน 3 นาที ไป รพ.เอกชน ให้ admit 1 คืน ไข้ลงแล้วให้กลับบ้าน • ยังนั่งได้เอง ไม่มีแขนขาอ่อนแรง เล่นได้

  5. Present illness • 3 day PTA: มีอาการไข้สูงขึ้นมาอีกครั้ง ชักเกร็งกระตุกทั้งตัว ไป รพ.ธัญบุรี แรกรับ V/S BT 40.40C PR 120/min BP 110/80 N/S pupil 3 mm RTBE Stiff neck +/- • LP : WBC 100 (no diff) Glucose 73 • CBC : WBC 11,300 N 36 L 63 Hct 34 Plt 84,000

  6. Present illness • 3 day PTA: Electrolyte Na 143 K 3.79 Cl 110 HCO3 ??? Ca 9.4 Mg 2.0 • Rx : Ceftriaxone 600 mg IV OD (75 MKday), Diazepam (2mg) 1 tab oral q 8 hr, 5%DNSS/4 IV drip 30 cc/hr (≈ MT), O2 Mask c bag 10 LPM

  7. Present illness • 1 day PTA: วันนี้ผู้ป่วยเริ่มซึมมากขึ้น ไม่ active นั่งไม่ได้ กินอาหารได้น้อย • 18.00 น: ผู้ป่วยมีอาการชักเกร็งอีกครั้ง มีกระตุกมุมปาก มีไข้ 39.50C ให้ valium 3 mg IV stat หลังชักแล้วรู้ตัว แต่ไม่ acitve เหมือนเดิม • Dx 3rd Episode FC R/O Meningitis จึง refer

  8. Past history • คลอด NL ไม่มีปํญหาแทรกซ้อน • ปฎิเสธโรคประจำตัวในครอบครัว • ปฎิเสธประวัติแพ้ยาอาหาร • G&D : พัฒนาการสมวัย นั่งได้เอง หยิบของเล็กๆได้ด้วยมือ • Vaccination : ได้ครบตามกำหนด

  9. Physical Examination • GA : A Thai female infant, drowsiness, not fully active • V/S: BT 36.4˚C ,PR 120/min ,BP 85/56 mmHg, RR 36/min • Measurement: BW 8 kg (> 50th)

  10. Physical Examination • Skin : no rash • HEENT : not pale ,anicteric sclera , pharynx mild injected AF 1.5 x1.5 cm not bulging PF Closed, not dental caries • Chest : normal breath sound , no adventitious sound

  11. Physical Examination • Heart : normal S1,S2 , No murmur • Abdomen : soft , not tender, mild distension , liver & spleen can’t be palpated. • Extremity : no deformities, no abnormal lesions

  12. Neuro Examination • Drowsiness not active • Cranial N : Pupil 3 mm React to light both eyes, no facial palsy, EOM intact, others WNL, papilledema can’t be evaluation

  13. 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ Neuro Examination • Motor : DTR : V V V V V V V V

  14. Neuro Examination • Sensory : can’t definite evaluation • Stiffness of neck: +ve • Brudzenski sign: +ve

  15. Problem list • Fever with convulsion ? HOW TO … … APPROACH ?

  16. Approach • CNS infection • 1st episode epilepsy • Congenital malformation • Metabolic causes • Febrile convulsion or others systemic infection

  17. CNS infection • Meningoencephalitis *** • Bacterial meningitis • Viral meningitis, viral encephalitis • Tuberculus meningitis • Parasitic meningitis • Brain abscess • Parameninges • Sinusitis, otitis media • Epidural, subdural (empyema) • Cortical vein (thrombophlebitiis)

  18. CNS infection • Bacterial Meningitis 3 mo.-14 yr • Hx of Diarrhea  Meningitis • Hib (44.6%) • S. pneumoniae (21.6%) • Salmonella spp. (13.3%) • N.meningitidis (2.2%) • Encephalitis : Primary encephalitis or post infectious encephalitis ***

  19. Investigation • CBC, H/C • UA • BUN/Cr, Electrolyte • CXR • LP for cell count, cell diff protein, sugar, gram stain, CIE

  20. Initial treatment • Empirical antibiotic • Literature • Cefotaxime 225 -300 MKDay div q 6-8 hr • Risk for gram negative add Amikacin 20 -30 MKDay div q 8 hr • Risk for resistant streptococcus pneumoniae add Vancomycin 60 mg div q 6 hr • In reality • Cefotaxime 300 MKDay div q 6 hr • Amikacin 15 MKDay div OD ตำราโรคติดเชื้อ, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย 2548

  21. Initial treatment • 5%DN/3 (500) IV 20 cc/hr (60 % MT) • Record V/S q 1 hr • On O2 mask with Bag 10 LPM

  22. CBC • WBC 5,700 • NEU 49 %, LYM 42 %, MONO 8 %, EOS 1 %, BASO 0 % • RBC 4,400,000 • Hgb 9.7 g/dl , Hct 30.0 % • MCV 68.1 fL, RDW 15.7 % • PLT 140,000

  23. BUN / Cr / Electrolyte • BUN 6 • Cr 0.25 • Na 132 • K 4.4 • Cl 97 • CO2 24.3

  24. CSF Profile • CSF clear, pH 8.0, Sp.Gr 1.005 • WBC 1,600 Diff PMN 2 % L 98 % Correct WBC ≈1,550 • RBC 43,200 • Protein 77.8 (15-45) • CSF ratio 53/99 = 0.53 • India ink, AFB, Gram Stain : negative

  25. Lymphocytic-normal glucose profile • Common: • Viral meningitis, Encephalitis • Post infectious encephalomyelitis • RBC in CSF : non traumatic tapping >>> Herpes encephalitis ??? • Less common :

  26. Lymphocytic-normal glucose profile • Less common : • Bacterial meningitis ( partial Rx ) • Some parameningeal infection • Epidural infection + mastoiditis or sinusitis • Subdural empyema • Cortical vein thrombophlebitiis • Dural venous thrombophlebitiis • Brain abscess • Early TB or fungus meningitis • Neoplastic meningitis : metastatic CA

  27. Progression note 9/2/51 • S : เช้ามีชักเกร็งกระตุกแขนขาด้านขวา ปากกระตุก หลังชักซึมลงมาก • O : V/S BT 38.2 PR 120 BP 113/86 RR 32 Stuporous response to deep pain No weakness pupil 3 mm RTLB

  28. Progression note 9/2/51 • A & P: R/O Complicated Meningitis • CT brain with contrast , DTX 218 • Dilantin IV load 20 MKDose in 30 min

  29. CT Brain

  30. Non Contrast

  31. withContrast

  32. CT Brain • Subarachnoid hemorrhage, 1.4 x 3 in size at medial aspect of left middle cranial fossa and ambient cistern • A tiny hemorrhage in anterior aspect of left parietal lobe • Increased leptomeningeal enhancement along cerebral sulci of both sides : meningitis

  33. Progression note 9/2/51 • A&P • Viral meningitis ??? Or • Bleeding disorder or vascular malformation • Consult Neurosurgeon คิดว่า bleed จาก inflammation of vessel ; plan observe • UA, CBC, BUN, Cr, Electrolyte, LFT, PT,PTT, INR • Hct stat 28 %, GM จอง PRC 80 cc • VitK1 10 mg IV stat

  34. CBC • WBC 4,400 • NEU 50 %, LYM 48 %, AtypL 2% • RBC 4,070,000 • Hgb 9.2 g/dl , Hct 28.0 % • MCV 68.7 fL, RDW 15.3 % • PLT 185,000

  35. BUN/Cr/Electrolyte/LFT • BUN 3 • Cr 0.19 • Na 131 • K 4.8 • Cl 99 • CO2 20.9 • Ca 7.9 (8.78) • Mg 1.9 • TP 6.0 • Glb 3.1 • Alb 2.9 • Tbil 0.1 • Dbil 0.18 • ALP 98 • AST 49 • ALT 192

  36. Coagulogram • PT 9.75 (10.4 – 14.1) • PTT 33.2 (22.9 -35.8) • INR 0.8

  37. CIE • H. influenza Ag -ve • S. pneumoniae -ve • N. meningitidis -ve • Gr. B streptococcus -ve

  38. Progression note 10/2/51 • S : ดูดนมดีขึ้น ถ่ายเหลวเล็กน้อย ลืมตาเอง • O : V/S BT 38.5 PR 125 BP 100/66 RR 32 drowsiness, response to deep pain No weakness, pupil 3 mm RTLB • A&P : Meningoencephalitis, R/O SIADH • Continue ATB, Dilantin 10 MKDay • Serial Hct, V/S q 1hr, VitK1 10 mg IV • 5%DNSS/2 1000 IV drip 15 cc/hr

  39. 3+ 2+ 3+ 2+ 3+ 2+ 3+ 2+ Progression note 11/2/51 • S : ลืมตาเอง แขนขาข้างขวาอ่อนแรง ขยับน้อย ตื่นมากกว่าเดิม แม่ว่าดูดีขึ้น • O : V/S BT 39 PR 120 BP 90/64 RR 36 drowsiness response to deep pain Rt hemiparesis gr II-III Rt facial palsy UMN

  40. Progression note 11/2/51 • A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis • Consult ศิริราช/ รพ. เด็ก add Acyclovir 60 MKDay div q 8 hr • Continue ATB, Dilantin 10 MKDay • Serial Hct, V/S q 1hr, VitK1 10 mg IV • 5%DNSS/2 1000 IV drip 15 cc/hr • OLAC

  41. Progression note 12/2/51 • S : ตื่นมากขึ้น ดูดนมดีขึ้น มองตามแต่ยังไม่ยิ้ม ถ่ายเหลว 2 ครั้ง ไม่อาเจียน • O : V/S BT 37.6 PR 120 BP 98/60 RR 36 Alert ,Rt hemiparesis, pupil 3 mm RTLB • A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis • Off amikacin,  Dilantin 5 MKDay • Serial Hct, V/S q 1hr, VitK1 10 mg IV • 5%DNSS/2 1000 IV drip 15 cc/hr

  42. Progression note 12/2/51 • S & O : ตอนค่ำมีชักเกร็งกระตุก 2 ครั้ง ตาค้าง มองทางขวา เป็นเวลา 2-3 min ซึมลง • Na 131 K4.6 CI 100 HCO3 20.1 • A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis •  Dilantin 10 MKDay • Valium 3 mg IV x 2 dose • 5%DNSS 1000 IV drip 15 cc/hr  8 cc/hr

  43. Progression note 13/2/51 • S : ซึมลง ส่วนใหญ่หลับ ดูดนมได้ refer ไปตรวจรพ. เด็ก ระหว่างกลับมีชักเกร็ง ตาค้าง 1 ครั้ง ตามองขวา • O : V/S BT 37.6 PR 120 BP 98/60 RR 36 Stuporous ,Rt hemiparesis gr III+ Pupil 3 mm RTLB

  44. Progression note 13/2/51 • A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis • Acyclovir 60 MKDay div q 8 hr X 21 day • Cefotaxime 300 mg div q 6 hr x 14 day • Dilantin 10 MKDay with Level ; keep level 15 -20 +/- add phenobarb • 5%DNSS/2 1000 IV drip 8 cc/hr • Valium 1.5 mg IV prn for seizure

  45. Progression note 14/2/51 • S : ตื่นมากขึ้น ดูดนมดีขึ้น มองตามได้ ไม่ชักไม่มีไข้ • O : V/S BT 37.0 PR 110 BP 98/60 RR 32 Alert ,Rt hemiparesis gr III+ Dilantin level 3.8 • A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis • Continue Acyclovir, Cefotaxime, Dilantin • Load Dilantin 5 MKDose • Consult PT for rehabilitation

  46. Progression note 15/2/51 • S : ตื่นมากขึ้น ดูดนมดีขึ้น ไม่ชักไม่มีไข้ • O : V/S BT 37.0 PR 110 BP 98/60 RR 32 Alert ,Rt hemiparesis gr III+ IV PCR positive for HSV type I • A&P : Herpes simplex meningoencephalitis , R/O SIADH, Rt. Hemiparesis • Continue Acyclovir, Cefotaxime, Dilantin • Continue rehabilitation • Follow up electrolyte

  47. Progression note 17/2/51 • S : มีผืนแดงขึ้นที่ตัว • O : Wheal & flare at anterior chest wall • A&P : R/O Drug allergy  Dilantin • Atarax, Calamine lotion • Off Dilantin  Topamax

More Related