הבדל מגדרי בטיפול בגורמי סיכון למחלות לב בקרב מטופלים בדרום מזרח ניו אינגלנד ארה"ב

1. הבדל מגדרי בטיפול בגורמי סיכון למחלות לב בקרב מטופלים בדרום מזרח ניו אינגלנד ארה"ב ח. טבנקין, צ. איתן מ. רוברטס, ד. פרקר, ג' בורקן המחלקה לרפואת המשפחה מרכז רפואי העמק ומחוז הצפון, שלוחת הצפון של המכון להתמחות אונ' בן גוריון המחלקה לרפואת המשפחה, בי"ח ממוריאל פרובידנס רוד איילנד

2. הרקע • מחלות לב וכלי דם (מל"כ) הם הסיבה העיקרית לתמותה ותחלואה בקרב גברים ונשים בארה"ב ובישראל . גורמי הסיכון למל"כ כוללים עישון, היפרליפידמיה, יל"ד, השמנת יתר, סוכרת והעדר פעילות גופנית. טיפול התנהגותי ותרופתי מפחית תחלואה ותמותה. • במחקרים נמצאים הבדלים בין גברים לנשים בטיפול במחלות לב ובגורמי הסיכון שלהם.

3. המטרה • מטרת המחקר המבוסס על מחקר גדול בנושא טיפול ביתר שומני הדם: • The Cholesterol Education and Research Trial – CEART • הוא לבדוק את מידת השונות המגדרית בטיפול בגורמי הסיכון למל"כ בקרב הרופאים הראשוניים ולזהות את הגורמים לשונות במידה וישנם.

4. השיטה • ניתוח הנתונים מבוסס על מאגר הנתונים הבסיסי של מחקר ה- CEART. • המחקר בוצע בקרב מטופלים ב- 30 מרפאות בדרום מזרח ניו אנגלנד (רוד איילנד ומסצ'וסט), שנבחרו באקרעי. • המטופלים ענו על שאלון טלפוני בנושא גורמי סיכון למל"כ • לאחר קבלת הסכמה- נאספו נתונים מתיקי הנשאלים הנוגעים לאבחון ולטיפול בגורמי הסיכון למל"כ. • נאספו נתונים על הרופאים והמרפאות

5. Study: • Cross-sectional design • Setting: 30 representative Primary Care Practices in Southeastern New England • 15 Family Practice (6 large, 9 solo) • 15 Internal Medicine (8 large, 7 solo) • N= 55 PCP (28 family physicians, 27 internists,) • N= 4,194 subjects, (2,523 females). 15.4% response from • practice mailing.

6. תוצאות • 4195 מטופלים השתתפו במחקר 60% נשים. • גיל ממוצע 52 • BMI בגברים ממוצע 29 בנשים 28. • ל- 13.4% מהגברים ול- 5.4% מהנשים – CVD. • ל- 29.6% מהנשים לעומת 16.6% מהגברים – דיכאון. • P < 0.0001

7. p-value for gender comparison < 0.0001 < 0.0001 0.0004 NS NS <0.0001 <0.0001 <0.0001 < 0.0001 < 0.0001 0.0058 < 0.0001 Variable Lipid Disorder Hypertension Diabetes Current Smokers Physically Inactive BMI Class <25 25-29.9 >30 CVD Risk Category (based upon Framingham Scoring) CHD Equivalent High Moderate Low Male % N 62.8 1,050  45.4 758  11.73 196  14 22.8 18.7 45.9 35.3 26.1 437 20.2 337 18.7 312 35.01 585 Female % N 42.25 1,142  36.9 931  8.28 209  14.5 23.7 39 30.1 31 14.5 365 25 63 21.4 539 61.7 1,56 Table 2. Cardiovascular Risk Factors by Gender

8. Table 3. Cardiovascular Risk Factors Management by Gender Male % N 59.1 621 71.8 89 72.1 757 49.5 520 66.10 694 57.8 607 39.40 156 82.5 625 17.7 134 76.9 70 72.2 547 13.3 101 50.3 381 77.6 588 41.6 147 Female % N 58.5 668 78.9 116 72.6 829 53.94 616 60.3 689 53.6 612 52.1 228 79.3 738 20. 186 77.4 886 68.4 640 12.4 115 52.1 485 80.02 745 54.65 241 Variable Lipid Management LDL at goal Advised to quit smoking Received diet advise or wt loss Received physical activity advise Suggested medication for treatment On lipid lowering medication Obesity documented Blood Pressure Management Under control (< 140/90) Under optimal control (<120/80) Advised to quit smoking Received advice for diet or wt loss Referred for nutritional counseling Received physical activity advise On medication to control HTN Obesity documented p-value for gender comparison NS NS NS NS 0.04 NS < 0.0001 0.03 NS NS NS NS NS NS 0.0002

9. Table 3. Cardiovascular Risk Factors Management by Gender Male % N 87.5 309 60.62 214 90.3 177 44.4 87 68.4 134 69.4 136 55.6 109 71.4 1140 62.8 123 48.5 95 80.1 157 52. 0 102 75.0 20 58.8 67 95.5 1,596 68.7 136 Female % N 84.4 476 62.6 353 85.1 178 51.2 107 67. 140 58.4 122 35.4 74 59.8 125 56.9 119 42.6 89 86.6 181 63.6 133 86.7 26 65.7 90 95.7 2,415 70.6 218 p-value for gender comparison NS NS NS NS NS 0.02 <0.0001 0.015 NS NS 0.03 0.02 NS NS NS NS Weight Management Received advice for diet or wt loss Received physical activity advise Diabetes Management HgA1c taken Microalbumin taken DM under control (HgA1c<7) On DM medication On aspirin therapy On ACE/ARB BP under control (< 130/85) LDL at goal (< 100) Received advice for diet or wt loss Received physical activity advise Advised to quit smoking Obesity documented Smoking Management Smoking status documented Smoking cessation recommended

10. Table 4. Gender differences in CV risk factors management using Multiple Levels with Interaction Analysis • Controlling for The patients' physicians and practice variablesPatients’ variables: Age (<55vs 55+), BMI, education, marital status, type of medical insurance, on medication for the condition (lipid disorder, HTN, DM), CVD Risk .Physicians' variables: Gender, Specialty (family medicine vs internal med), medical school graduation (US vs other), Number of patients per day, (1-20 vs 20+), Number of hours per week in patient care ( above or below 40h/w), Number of years in the practice (above and below 16y).Practice variables : Practice size (small vs large), practices with or without physician assistance.

11. Patients gender F>M p=0.064, OR=1.4 F>M p=0.0001 OR=2.6 F<M p=0.065 OR=0.75 F>M p=0.0003 OR=2.3 F<M p=0.065 OR=0.65 F>M p=0.001 OR=1.8 F>M p= 0.07, OR=2.5 F<M p= 0.03, OR=0.49 F<M p=0.0003 OR=0.3 F<M p=0.0023 OR= F<M p=0.09 OR=0.45 Physicians gender F<M p=0.023 OR=0.45 F>M p=0.008 OR=1.98 F>M p=0.032 OR=2.21 F>M p=0.0002, OR=6.55 Patients & MD interaction P=0.03* P=0.035** P=0.05*** Management Lipid management 1. Advice for diet/wt loss 2. Obesity documented 3. Suggest medication Hypertension Management 1. Obesity documented 2. BP <140/90 3. Advice for diet/wt loss 4. On BP medication Weight management 1. Obesity documented 2. Physical activity advice DM management 1. Advice for diet/wt loss 2. DM medication 3. Aspirin therapy 4. ACEI/ARB therapy 5. BP<130/85 6. Physical activity advice

12. *Female physicians are 2.1 times more likely to provide diet advice to their female patients than their male patients. And female patients are 2.2 times more likely to get diet advice from female physician than from male physician. • ** Female physicians are 82% less likely to prescribe ACE I/ARB to their female patients than to their male patients and female patients are 61% less likely to be prescribed ACEI/ARB by female physicians than by male physicians. Male patients are 56% more likely to be prescribed ACEI/ARB by female physicians than by male physician. • ***Female physicians are 72% less likely to have BP under control in their diabetic female patients than in their diabetic male patients and male patients are 3.3 times more likely to have controlled BP under a female physician than under male physician.

13. מסקנות • במרבית מרכיבי הטיפול בגורמי סיכון למל"כ לא היה הבדל בין גברים ונשים לאחר ביצוע ניתוח רב משתני ב- 3 רמות רמת המרפאה, הרופא והחולה ואינטרקציה בין מין החולה למין הרופא. • נמצאו ההבדלים הבאים בלבד : • פחות נשים מגברים נוטלים טיפול תרופתי לסוכרת ויתר שומני הדם. • יותר נשים מגברים מקבלים יעוץ לדיאטה ולירידה במשקל בעיקר מהרופאות. • יותר רופאות מרופאים מציעות פעילות גופנית לירידה במשקל ולסוכרת ויותר תרופות ליל"ד .

14. מסקנות - המשך • לנשים סוכרתיות המטופלות ע"י רופאות יש פחות ל"ד מאוזן ונוטלות פחות אספירין ומעכבי ACE /ARB . • האימרה נשים מקבלות יעוץ וגברים מקבלים תרופות עדיין נכונה במידת מה • נשאלת השאלה: מצד אחד נשים סוכרתיות הן בסיכון גבוה למל"כ ולכן יש לטפל בהן כמו בגברים במצבם . מצד שני יתכן ושימוש פחות בתרופות מאריך חיים (תוחלת חיים של נשים>מזו של גברים) ? בעוד דור נדע!!

15. תודה על ההקשבה