I Евразийский конгресс по Фармакоэкономике и управлению качеством медицинской помощи .

1. I Евразийский конгресс по Фармакоэкономике и управлению качеством медицинской помощи. Тема: «Фармакоэкономика анестезиологических пособии при лапароскопических операциях в гинекологии». Аспирант ННМЦ: Смаилов Мурат Болатович. 19-20 ноября 2007, Казахстан, Астана

2. Welcometo Kazakhstan

3. The capital of Kazakhstan is Astana

5. Актуальность темы: • По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ни одна страна мира не имеет достаточных финансовых ресурсов для удовлетворения потребностей национального здравоохранения. Оптимизация расходования средств является всеобщей, мировой проблемой. • Несмотря на понимание важности проблемы здоровья населения во многих государствах, в том числе и в Казахстане, здравоохранение финансируется в недостаточном объеме. Если в 2004г. на нужды здравоохранение самые высокие уровни расходов относительно ВВП составили в Швейцарии 9,9, Франции 8,8 и Австрии 9,3% соответственно, то в России доля этих расходов составляла – 3,7%, а в Казахстане –2,6%. • Во всем мире происходят переоценка старых методов лечения и оценка новых терапевтических средств, не только с точки зрения их действенности и безопасности, но и с точки зрения их эффективности и экономичности [ П.А. Воробьев]. • Экономическая оценка процесса лечения становится в последнее время все более актуальной задачей медицины вообще и анестезиологии и интенсивной терапии в частности [Э.Ю. Галлингер, 2002].

6. С развитием науки фармакоэкономика стало возможным определение не только расходов на проведение анестезии но и определить или обосновать применение тои или иной методики анестезии с точки зрения экономической эффективности, безопасности для пациента, клинической целесообразности. • Первые работы посвященные фармакоэкономическим аспектам анестезиологии российских коллег лишь намечали пути к возможному решению общих проблем специальности (Лихванцев В.В. с соавт., 1999; Галлингер Э.Ю., Мизиков В.М., 2002). • Хотя доля анестезии в общей стоимости истории болезни остается достаточно невысокой (5,6% – Macario A., 1995), во всем мире отделения анестезиологии и реанимации позиционируются как высокозатратные. • Степень использования регионарной анестезии (РА) в Европе составляет 20-25%, тогда как в России в среднем 5-7%. Существуют объективные и субъективные причины, влияющие на частоту использования регионарной анестезии. [Н.В. Худайбердин, 2005].

7. Цель исследования - Определить фармакоэкономическую эффективность анестезиологических пособий применяемых при лапароскопических операциях в гинекологии.

8. Задачи исследования 1. Изучить фармакоэкономическую эффективность тотальной внутривенной анестезии при гинекологических лапароскопических операциях. 2. Определить затраты при проведении ингаляционной анестезии изофлюраном в сочетании с наркотическим аналгетиком фентанилом. 3. Исследовать расходы при проведении ингаляционной анестезии галотаном в сочетании с наркотическим аналгетиком фентанилом. 4. Провести фармакоэкономическую эффективность эпидуральной анестезии с седацией

9. Дизайн исследования Наука начинается тогда, когда человек подходит к явлениям природы с числом и мерою В.И.Вернадский. Статистические данные были обработаны на пакете прикладных программ (ППП) STATISTICA 6.0, фирмы StatSoft Inc.(США) для персонального компьютера. Тип исследования – одномоментное, активное, проспективное, рандомизированное клиническое испытание. Вид структуры клинического испытания – последовательный. Рандомизация – рандомизация внутри блоков. Минимизация – применимо к группам исследования. Маскирование вмешательства – простое слепое исследование. Тип данных – количественный непрерывный. По количеству анализируемых признаков - однофакторный (анализ различии групп по одному признаку). По статистическим принципам, лежащим на основе методов – непараметрические (ANOVA по Краскелу – Уоллису, медианный критерии, критерий х2). Описательная статистика – t –критерии Стьюдента для независимых групп, ANOVA. Литература: О.Ю.Реброва. Статистически анализ медицинских данных. Москва: Издательство Медиа Сфера 2002.

10. Материал и методы исследованияКлиническая характеристика больных.Для решения поставленных в настоящей работе задач было обследовано 156 пациенток. Больные были госпитализированы в гинекологическое отделение РГП ННМЦ накануне операции в плановом порядке по республиканской квоте, по городскому заказу, на платной основе, в период с 2006 по 2007 гг. В группы вошли непрерывная серия больных, подвергшихся хирургическому лечению лапароскопическим методом. Все пациенты были предварительно обследованы амбулаторно, пациентки у которых имели место изменения в анализах, были повторны обследованы. В соответствии с задачами исследования и применяемого метода анестезии женщины были распределены по группам следующим образом:1 группа – пациентки, которым проводилась тотальная внутривенная анестезия на основе рекофола и фентанила с проведением ИВЛ.2 группа – пациентки, которым проведена эпидуральная анестезия с седацией.3 группа – ингаляционная методика анестезии по полуоткрытому контуру с применением наркотана и фентанила.4 группа - ингаляционная методика анестезии по полуоткрытому контуру с применением изофлюрана и фентанила.

11. Некоторые функциональные данные пациенток по группам Таблица 4. Показатель достоверно отличается по сравнению с группами: р <0,05, 1,2,3,4

12. Распределение пациенток по виду анестезиологического обеспечения. Таблица 1.

13. Распределение пациенток в группах

14. Распределение пациенток по возрастам. Таблица 2. Возраст пациенток варьировал от 19 до 47 лет, при этом средний возраст женщин в группах составило (таблица 2) в первой – 32,9± 6,8 лет, во второй - 34,8±6,3, в третьей - 32,4±7,3, в четвёртой - 32,6±8,0 лет. Большинство пациенток в каждой группе находились в возрасте от 21 до 40 лет, что говорит о том, что они были в активном репродуктивном возрасте.

15. Распределение пациенток в группах в зависимости от характера заболевании, явившихся поводом для операции. Таблица 3. В группах (таблица 3) основную часть составляли пациентки с трубно – перитонеальным бесплодием (первичное, вторичное, эндокринная формы) I- 28 (75.6%), II-19(70.6%), III-35(70%), IV- 29(68.9%) соответственно. Первичное бесплодие наблюдалась у 56 (35,9%) пациенток, длительность которого составила 5,6±2,3. По поводу бесплодия длительностью до 5 лет лечились 61 % женщин, длительность бесплодия которых 3,4±1,2. У 39 пациенток длительность заболевания превышала 5 лет, и в среднем составила 8 лет. Вторичное бесплодие диагностировано у 55 (35,2%) пациенток.

16. Характер экстрагенитальной патологии Таблица 4. У каждой пятой женщины имелись различные сопутствующие экстрагенитальные заболевания (гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз, мочекаменная болезнь, заболевания печени и желчных, дыхательных путей). Таблица 4.

17. Методы исследования:С целью подтверждения безопасности и адекватности проводимой анестезии постоянно осуществляли мониторинг дыхания, плетизмографию, контроль частоты сердечных сокращении, АД, а также осуществляли следующие показатели:Среднее АД (АДср) как интегральный показатель тканевой перфузии. В условиях значительных колебаний систолического и диастолического АД этот показатель был выбран как надежный критерий стабильности гемодинамики.Показатели кислотно- основного состояния и газов артериальной и венозной крови: рН артериальной крови для оценки нарушений кислотно- основного состояния во время анестезии: раО2, раСО2, SаО2, для оценки легочной вентиляции.Уровень глюкозы крови до и после анестезии как стресс гормона.Определение болевого синдрома по ВАШ.

18. Исследования осуществлялись на следующих этапах:До начала анестезии в горизонтальном положении (исходные данные) – I этап.После интубации – II этапГистероскопия – III этапПри создании пневмоперитонеума и перевод в положение Тренделенбурга – IV этапВ наиболее травматичный момент операции (основной) -V этапОкончание основного этапа – VI этапУшивание – VII этапОкончание операции и наркоза – VIII этап.

19. Количество исследовании при выполнении оперативных лапароскопии у пациенток с различными видами обезболивания. Таблица 6.

20. Оценка изменений показателей гемодинамики у гинекологических больных во время проведения оперативных лапароскопии в условиях различных видов и этапах анестезии. Таблица 7. Показатель достоверно отличается по сравнению с исходными значениями и в группах: *- р<0,05, 1,2,3,4

21. продолжение Показатель достоверно отличается по сравнению с исходными значениями и в группах: *- р<0,05, 1,2,3,4

22. Как свидетельствуют исходные данные, параметры гемодинамики у пациентов исследуемых групп не имели существенных отличии кроме II группы, где параметры АДсист были выше, чем в остальных на 10%, чего мы связываем с ожиданием предстоящей операции и психо – эмоциональным напряжением в ожидании эпидуральной анестезии. АДд 83,9+11,2 мм.рт.ст. была выше в IV группе чем у пациентов I,II,III –группы, соответственно на 23,9, 7,6, и7,5%. Частота сердечных сокращении также была выше во второй группе 93,5+17,8 в минуту, что на 21,7, 8,6 и 2,9% превышает показателей соответственно в группах I,III,IV. Ударный обьем был выше в I группе 78,1+10,3 мл, во второй группе 66,4+12,9 мл, в III - 72,6+15,1мл, а в IV- 67,8 +10,9 мл.

23. Н а II этапе анестезии отмечали снижение систолического артериального давления во всех группах I,III, IV, соответственно на 12,5%,10,4%, 8,1 %. Диастолическое давление осталось на прежнем уровне в I, III группе, а в IV снизилась на 8,6%. Частота сердечных сокращении существенных изменении не претерпела и осталась на прежних уровнях, что говорит об отсутствии прессорного влияния на интубацию трахей. УО повысилась на 5,8% в IV группе по отношению к исходной величине.

24. Таблица №.8. Показатели газов венозной крови на этапах ЭДА и ТВА Достоверность отличии в группах и средних значениях:*- р< 0,05

25. Таблица №9. Сравнительная характеристика газов артериальной и венозной крови при ЭДА и ТВА Показатель достоверно отличается от находящегося в верхней строке:* р<0,05

26. Таким образом, при сравнении кислотно-щелочного состояния крови в зависимости от вида анестезии при гинекологических эндовидеохирургических вмешательствах мы получили следующие выводы: • 1. При ЭДА наблюдается субкомпенсированный респираторный ацидоз, требующий коррекции на этапах анестезии вентиляции легких путем включения в дыхательный контур качественного адсорбента. • 2. При ТВА наблюдается в раннем послеоперационном периоде снижение РО2 и SaО2 обусловленный действием миорелаксантов, анестетиков и наркотических средств, требующий подачи больному увлажненного кислорода через носовой катетер. • Более достоверны изменения кислотно-щелочного состояния крови при анализе артериальной крови. • При проведении ЭДА наблюдаются интраоперационные, а при ТВА компенсированные послеоперационные изменения КОС.

27. Оценка изменений стресс – гормона глюкозы при проведении различных методов анестезии. Таблица 10.

28. Время до экстубации и продолжительность нахождения пациенток в зависимости от применяемого метода анестезии в палате пробуждения.

29. Таблица 11. Дозы препаратов, используемых для поддержания анестезии.

30. Частота осложнений у больных в раннем послеоперационном периоде в зависимости от методик анестезии (n/%)

31. Частота развития осложнении в зависимости от выбранного метода анестезии.

32. Фармакоэкономическая часть работы состояло из определения прямых затрат на проведение анестезии и анализа минимизации затрат, анализа затраты –эффективность. В стоимость 1 часа анестезии, включали расходы на лекарственные препараты, расходные материалы, учитывали амортизацию наркозно-дыхательной и аппаратов для мониторинга, заработную оплату врача 2 категории и медсестры высшей категории, младшего медицинского персонала и оператора газовой службыпо тарифной сетке РГП ННМЦ за 2006 год,. При расчете амортизации наркозно-дыхательного аппарата (НДА) принимали во внимание срок службы менее 4 года. Исследования и оценка экономической эффективности осуществляли на этапах: до начала анестезии 1 этап– премедикация, II этап- интраоперационно, III этап- по окончании анестезии в отделении реанимации или в палате пробуждения.

33. Затраты при проведении тотальной внутривенной анестезии на основе рекофола по целевой концентрации с применением анальгетика фентанил и проведением ИВЛ.

34. Структура расходов в процентном соотношении при проведении ТВА (рекофол + фентанил).

35. Затраты при проведении эпидуральной анестезии с седацией.

36. Структура расходов в процентном соотношении при проведении эпидуральной анестезии с седацией.

37. Затраты при проведении ингаляционной анестезии наркотаном с применением фентанила и ИВЛ по полуоткрытому контуру.

38. Структура расходов в процентном соотношении при проведении ингаляционной анестезии наркотаном + фентанил и проведением ИВЛ по полуоткрытому контуру.

39. Затраты при проведении ингаляционной анестезии изофлюраном с применением фентанила и ИВЛ по полуоткрытому контуру.

40. Структура расходов в процентном соотношении при проведении ингаляционной анестезии изофлюраном + фентанил и проведением ИВЛ по полуоткрытому контуру.

41. Сравнительная характеристика при проведении премедикации, анестезии, нахождения в ПП.

42. Структура расходов в процентном соотношении при проведении различных методов анестезии

43. Проведение анестезии лапароскопических опреации в гинекологии следует отнести к анестезиологическому риску среднего и высокого риска, ввиду возможности срыва адаптационных механизмов сердечно – сосудистой и нарушения дыхания • С точки зрения фармакоэкономики самым малозатратным методом анестезии при проведении лапароскопических операции является эпидуральная анестезия с седацией, стоимость анестезии которой составила 3337,6 тенге, схема с наименьшим коэффициентом, что характеризует меньшие затраты на единицу эффективности. • Таким образом, суммируя полученные данные исследования параметров гемодинамики, газового состава артериальной и венозной крови, время пробуждения и перевода в профильное отделение и выписки из стационара, комфортность анестезии для пациентов можно констатировать, что наиболее адапатированным вариантом при проведении лапароскопических операции является ингаляционная анестезия изофлюраном с проведением ИВЛ по полуоткрытому контуру.

44. Благодарюзавнимание