UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA LA GESTIONE

1. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA LA GESTIONE DELL’ITTERO CHIRURGICO Dott. Francesco Meduri OSPEDALE DELL’ ANGELO MESTRE 25 SETTEMBRE 2009

2. DRENAGGIO BILIARE PREOPERATORIO CA. VIE BILIARI INTRA ED EXTRAPATICHE NEOPLASIE PERIAMPOLLARI ( pancreas-ampolla )

3. COLESTASI DA ITTERO MECCANICO • FUNZIONALITÀ EPATICA COMPROMESSA • - TURBE DIGESTIVE (assorbimento grassi, vitamine lipos.,calo ponderale) • DEFICIT COAGULATIVI (deficit vit K, VII, IX, X)  At III,  Fibrinogeno etc.) • ENDOTOSSINEMIA • COLALEMIA • IPOALBUMINEMIA • IMMUNODEPRESSIONE ( ritardo guarig.ferite, infezioni sistemiche ) • COLANGITI, BATTERIOBILIE (20%) • - INSUFFICIENZA EPATICA ED EPATORENALE ITTERO- CORRELATE

4. COLESTASI DA ITTERO MECCANICO • ANNI ’70 E ’80… • PREMESSE FISIOPATOLOGICHE • NECESSITÀ DI IMAGING • ELEVATO RISCHIO CHIRURGICO NEL PAZIENTE ITTERICO • DRENAGGIO BILIARE PREOPERATORIO QUASI “ROUTINARIO” ! • (Pitt, Koyama, Hunt)

5. COLESTASI DA ITTERO MECCANICO I RISULTATI Anni ‘70 e ‘80…. DAGLI STUDI RETROSPETTIVI (Denning, Norlander, Nakayama, Ligidakys, Gundry) E DA TRIALS RANDOMIZZATI (Smith) APPARENTE MINORE MORBILITÀ E MORTALITÀ P.O.

6. COLESTASI DA ITTERO MECCANICO • ma… NEGLI ANNI ’90 • LA QUASI TOTALITÀ DEGLI STUDI RIGUARDAVA LA PATOLOGIA • NEOPLASTICA DEL PANCREAS. • MANCAVANO (E ANCHE OGGI) ANALISI DELLE CONSEGUENZE • DI UNA PROLUNGATA COLESTASI SULLE RESEZIONI EPATICHE • MAGGIORI. • …..ED INOLTRE ULTERIORI TRIALS CONTROLLATI RANDOMIZZATI: • NON CONFERMAVANO I TEORICI VANTAGGI • DEL DRENAGGIO BILIARE PREOPERATORIO • (Hatfield, Pitt, Mc Pherson) ANZI…. • !? AUMENTATE MORBILITÀ (Heslin, Terudom) • E MORTALITÀ (Povoski).

7. LE CRITICHE AL DRENAGGIO BILIARE PREOPERATORIO “ROUTINARIO” • LUNGHI TEMPI D’ATTESA PER LA RISOLUZIONE DELL’ITTERO • (4 SETTIMANE) E PER LA RIPRESA DELLA FUNZIONALITÀ • EPATICA (6 SETTIMANE). • - COMPLICANZE: • PTBD (emoperitoneo, emobilia, coleperitoneo, pneumotorace) • DBE (pancreatiti, perforazione duodenale, emorragie) • INCREMENTO GLOBALE DELLA MORBILITÀ E DELLA • MORTALITA’PREOPERATORIA • CONTAMINAZIONE: • COLANGITI RECIDIVANTI, ASCESSI ADDOMINALI • DEISCENZE DELLE FERITE CHIRURGICHE: … STESSI BATTERI DELLE BILICOLTURE (70%)!

9. ….e allora….QUANDO DRENARE L’ITTERO NEL PAZIENTE CANDIDATO ALLA CHIRURGIA RESETTIVA ? CA. VIE BILIARI NEOPLASIE PERIAMPOLLARI

10. QUANDO DRENARE • NEOPLASIE PERIAMPOLLARI • - RITARDO OPERATORIO PER: • COMPLESSA STADIAZIONE PREOPERATORIA •  LISTE D’ATTESA ( Centri di riferimento ) • OPPORTUNITÀ DI CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE • COLANGITE, PRURITO INSOPPORTABILE • - INSUFFICIENZA RENALE E/O EPATICA ITTERO CORRELATE • ITTERO > A 5 MG, PRESENTE DA ALMENO 3 SETTIMANE • - STATO NUTRIZIONALE COMPROMESSO

13. NEOPLASIE PERIAMPOLLARI PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA CASISTICA PERSONALE 1981-2008 PTBD 16 ADENOCA. PANCREAS 180 DBE 8 PTBD 2 AMPULLOMI 31 DBE 5 ADENOCA. DUODENO 8 NO ALTRE NEOPLASIE 3 NO TOTALE 222 PTBD 18 35 DBP (16%) DBE 17 - MORBILITÀ: 7/35 (20%) – PTBD: 4 (2 COLEPERIT., 2 EMORR.) - DBE: 3 (1 PANC. AC., 1 PERF. DUOD., 1 EMORR.) - MORTALITA’ : 0. - 10 DRENAGGI BILIARI CHIRURGICI PER FALLIMENTO O COMPLICANZE DA PTBD/DBE

17. Neoplasie periampollariPALLIAZIONE ITTERO Derivazione biliare interna: -Coledoco digiunale, in assenza di compressione duodenale -Epatico digiunale su ansa defunzionalizzata Nel paziente molto anziano e/o defedato e/o con meta epatiche - protesi per via transparietopatica - protesi per via endoscopica

24. CA. VIE BILIARI INTRA ed EXTRA EPATICHE • QUANDO DRENARE ? • STESSE INDICAZIONI DELLE NEOPLASIE PERIAMPOLLARI • ED INOLTRE PER: • INCOMPLETA MAPPA COLANGIOGRAFICA DELL’ALBERO BILIARE • (dopo colangio RM) • EVENTUALE COLEDOSCOPIA DI STADIAZIONE • DRENARE IL FEGATO RESIDUO, “SMALL FOR SIZE”, E FAVORIRNE • L’IPERTROFIA ( EMBOLIZZAZIONE DEL CONTROLATERALE). • Routinario ( Belghiti 2005, Maguchi 2007 ) • “A la demande” ( Fagniez 2000, Nimura 2008 )

29. CA. VIE BILIARI INTRA ed EXTRA EPATICHE • QUANDO DRENARE ? • STESSE INDICAZIONI DELLE NEOPLASIE PERIAMPOLLARI • ED INOLTRE PER: • INCOMPLETA MAPPA COLANGIOGRAFICA DELL’ALBERO BILIARE • (dopo colangio RM) • EVENTUALE COLEDOSCOPIA DI STADIAZIONE • DRENARE IL FEGATO RESIDUO, “SMALL FOR SIZE”, E FAVORIRNE • L’IPERTROFIA ( EMBOLIZZAZIONE DEL CONTROLATERALE). • Routinario ( Belghiti 2005, Maguchi 2007 ) • “A la demande” ( Fagniez 2000, Nimura 2008 )

35. LIVER RESECTIONS FOR OBSTRUCTIVE JAUNDICE y n° % % Cherqui 2000

36. PERCHÉ DRENARE LA VIA BILIARE • DRENARE LA V. B., NELLE CONDIZIONI SOPRAELENCATE, RAPPRESENTA • IL MIGLIOR MODO PER OTTIMIZZARE I RISULTATI DELLA CHIRURGIA. • LA RIPRESA DELLA FUNZIONALITÀ EPATICA (dopo 6 settimane di • drenaggio esterno-interno o endoscopico) PERMETTE IL RECUPERO: • DELLO STATO NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE • DELLE DIFESE IMMUNITARIE • - RIDUCE L’ENDOTOSSINEMIA E L’INSUFFICIENZA EPATORENALE

37. CONCLUSIONI • NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI • UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE • ESPERIENZE RIPORTATE. • - EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ, • O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”. • - SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL • DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA). • RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA • (COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO • … IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999) • QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO • PRIMA I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.

38. Sewnath 2002

39. Sewnath 2002

40. CONCLUSIONI • NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI • UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE • ESPERIENZE RIPORTATE. • - EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ, • O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”. • - SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL • DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA). • RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA • (COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO • … IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999) • QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO • PRIMA I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.

41. Sewnath 2002

42. # * Peto odds ratio: 1.64 (1.20-2.26) # P < 0.001 PBD vs. surgery without PBD Sewnath 2002

43. Velanovich 2009

44. CONCLUSIONI • NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI • UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE • ESPERIENZE RIPORTATE. • - EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ, • O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”. • - SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL • DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA). • RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA • (COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO • … IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999) • QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO • PRIMA I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.

45. CONCLUSIONI • NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI • UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE • ESPERIENZE RIPORTATE. • - EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ, • O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”. • - SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL • DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA). • RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA • (COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO • … IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999) • QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO • PRIMA I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.

46. CONCLUSIONI • NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI • UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE • ESPERIENZE RIPORTATE. • - EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ, • O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”. • - SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL • DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA). • RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA • (COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO • … IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999) • QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO • PRIMA, SE POSSIBILE, I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.

48. ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASI “ERA” LAPAROTOMICA ESTRAZIONE DEI CALCOLI PER VIA TRANSCISTICA PER VIA TRANSCOLEDOCICA( COLEDOCOTOMIA) ACCESSO TRANSDUODENALE ( PAPILLOTOMIA ) ANASTOMOSI BILIO DIGESTIVE: A) COLEDOCO-DUODENO B) DERIVAZIONE EPATICO-DIGIUNALE SU ANSA DEFUNZIONALIZZATA ALLA ROUX.

50. Coledocolitiasi • Bonifica per via endoscopica