社区高血压患者的防治策略戴梦昭

社区高血压患者的防治策略戴梦昭

大纲 • 高血压定义，分层分级 • 社区高血压流行病学及患者特点 • 社区高血压筛查、诊断、管理 • 高血压的药物干预 • 高血压的非药物治疗 • 高血压治疗实例：左旋氨氯地平治疗非杓型高血压

高血压定义 • 经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg • 是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; • 是最常见的慢性病； • 是心脑血管病最主要的危险因素

血压水平的定义和分级 级别收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg）正常血压 <120 和 <80 正常高值 120～139 和/或 80～89 高血压 ≥140 和/或 ≥90 1级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～99 2级高血压（中度） 160～179 和/或 100～109 3级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90 注：⑴、本表摘自2005《中国高血压防治指南》； ⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； ⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

按危险分层、量化地评估预后 《全国全科医师教程》2009

高血压患病率持续增长 中国高血压防治指南（2005年修订版）

高血压“三率”水平 李立明，饶克勤等，中华流行病学杂志，2005,7，478-484

脑卒中发病和死亡增加 冠心病发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加大动脉及周围动脉病变危险增加高血压的危害血压水平升高

中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR)中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR) RR SBP <110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP <75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110- 人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3 王薇，赵冬等，中华内科杂志，2004,10，730-734页

造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素(WHO)归因危险度）造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素(WHO)归因危险度） SBP>115mmHg 45% 胆固醇>3.8mmol/L 28% 收缩压大于115mmHg 45% 胆固醇超过3.8mmol/L 28% 水果和蔬菜<600g/day 16% 体重指数>21kg/m2 15% 烟草 12% 烟草12％缺乏运动 11%

我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人姚建义，苗树军等，中国实用医药，2010,10，15-17页

并发症(Complications) 脑血管病心力衰竭高血压并发症高血压脑病慢性肾衰竭高血压危象主动脉夹层

我国高血压的负担 • 全国2亿高血压患者 • 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人 • 中国每年300万人死于心血管病，一半与高血压有关 • 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 • 全国每年高血压医药费400亿元 • 高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位王建生，姜垣等，中国慢性疾病预防与控制，2007,3,194-196页

社区老年高血压患者的临床特点与治疗关键 • 随着年龄增长，血压易出现较明显波动，易发生体位性低血压 • 多见血压昼夜节律异常，易发生晨峰高血压现象 • 降压速度不宜过快，应逐步降压

筛查方法 • 高血压常见症状 • 成人每2年测血压一次 • 机会性筛查:健康体检、日常诊疗… • 重点人群筛查： 35岁首诊测血压高血压易患人群: BP130-139/85-89 肥胖者每年监测血压

血压测量标准方法 • 测量工具：水银柱式血压计、电子血压计 • 环境：安静、不讲话、肢体放松 • 袖带：大小适合，紧缚上臂，袖带与心脏在同一水平 • 血压读数应取偶数，读数精确到2mmHg，电子血压计以显示数据为准 • 相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录，如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果中国高血压防治指南（2005年修订版）

自测血压 • 自我测量血压简称自测血压，是指受测者在诊所外的其他环境所测血压，自测血压可获取日常生活状态下的血压信息 • 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计 • 正常上限参考值为135/85 mmHg ，自测血压值低于诊所血压值 • 自测血压有利于提高治疗依从性

高血压的诊断评估 • 原发性高血压：95% • 继发性高血压：5%

继发性高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： • 发病年龄小于30岁 • 高血压程度严重（达3级以上） • 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾 • 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史 • 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等 • 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上 • 降压效果差，不易控制

继发性高血压常见疾病 • 肾脏病 • 肾动脉狭窄 • 原发性醛固酮增多症 • 嗜铬细胞瘤 • 大动脉疾病 • 药物引起的高血压

危险分层的评估指标（1） • 询问病史和简单体检：基本要求常规要求 • 测量血压，分为1、2、3级＋＋ • 肥胖：BMI≥28Kg/m2 或WC男≥90cm，女≥85cm ＋＋ • 性别，年龄＋＋ • 正在吸烟＋＋ • 已知血脂异常＋＋ • 缺乏体力活动＋＋ • 早发心血管病家族史＋＋ • 脑血管病病史＋＋ • 心脏病病史＋＋ • 周围血管病＋＋ • 肾脏病＋＋ • 糖尿病＋＋－：选择性检查项目；＋：应当检查项目； “基本要求”检查的项目较少，可能会低估患者心血管疾病的发生风险中国高血压防治指南（2005年修订版）

危险分层的评估指标（2） 实验室检查基本要求常规要求 • 空腹血糖≥7.0mmol/L －＋ • 心电图（左室肥厚）－＋ • 血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107 umol/L（≥1.2mg/dL）－＋ • 尿蛋白－＋ • 尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: －＋ • 空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ －＋ • 眼底－＋ • X线胸片－＋ • 超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚) －＋ • 动脉僵硬度（PWV＞12m/s）－＋ • 其它必要检查－＋ • －：选择性检查项目；＋：应当检查项目； • “基本要求”检查的项目较少，可能会低估患者心血管疾病的发生风险中国高血压防治指南（2005年修订版）

简化危险分层项目 中国高血压防治指南（2005年修订版）

简化危险分层表 中国高血压防治指南（2005年修订版）

高血压评估的书写格式 • 写明诊断及血压级别 • 对于危险分层是否表述不做规定 • 例：某患者，男性，55岁，吸烟，2个月前发现血压增高为146/92mmHg，1月前测量为156/98mmHg，此次就诊血压为152/96mmHg，诊断为：高血压1级（1级高血压伴2个危险因素，危险分层为中危）中国高血压防治指南（2005年修订版）

高血压治疗血压达标时间 原则：能耐受，尽早达标；长期达标 • 对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4--12周 • 对药物耐受性差，血压达标可延长 • 老年人，血压达标时间可适当延长

高血压分层分级管理内容

高血压管理级别与调整 • 根据初诊患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理伴心脑血管病，糖尿病——高危——3级管理：长期不变伴靶器官损害 ——高危——3级管理：一般不变仅据血压水平 ——高危——3级管理：可调整或1-2个危险因素 ——中危——2级管理：可调整，管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的，可谨慎降低管理级别 • 对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理

常规随访 随访内容随访6个月血压高于140/90 开始药物治疗低危层（一级管理）危险因素靶器官损害并存疾患血压、体重等 3个月一次血压达标高血压危险分层社区人群高血压随访3个月血压高于140/90 开始药物治疗筛查检查评估中危层（二级管理）血压、体重、RF 等 2个月一次血压未达标或需转出者检出继发性高血压血压、体重、RF等立即开始药物治疗高危（三级管理）至少1个月一次转回检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压基层防治管理流程图中国高血压防治指南（2005年修订版）

一转上级医院： 1 继发性高血压 2 难治性高血压 3 伴严重并发症或病情不稳定 4 需要协助完成特殊化验检查的 5 其他二转回社区： 1 诊断明确 2 治疗方案确定 3 病情稳定高血压双向转诊

治疗(Treatment) 改善生活行为降压药治疗对象血压控制目标值多重心血管危险因素协同控制

治疗目标 • 主要目标是血压达标，最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 • 目标血压： • 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； • 老年（≥65岁）患者的收缩压降至150/90 mmHg以下； • 年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者降至130/80 mmHg以下； • 如能耐受，所有患者血压尽可能降至120/80mmHg以下，但冠心病或者高龄患者DBP低于60mmHg时应引起关注 • 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床疾患 • 1~2级高血压争取在4~12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标中国高血压防治指南（2005年修订版）

初诊高血压的评估干预流程 初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患开始生活方式改善高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月诊室或家庭＊多次测血压诊室或家庭＊多次测血压收缩压<140 和舒张压<90 收缩压≥140 舒张压≥90 收缩压≥140 或舒张压≥90 收缩压<140 和舒张压<90 考虑药物治疗继续监测继续监测开始药物治疗注：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；

药物治疗的原则 • 小剂量开始 • 多数终身治疗、避免频繁换药 • 合理联合、兼顾合并症 • 24小时平稳降压，尽量用长效药 • 个体化治疗

常用降压药物种类 钙拮抗剂氨氯地平非洛地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利依那普利贝那普利血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦 β受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔

降压药选择 • 每一患者进行个体化治疗 • 掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合的药物，治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应 • 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要

单药治疗 vs. 联合治疗 选择治疗策略血压显著升高高/极高心血管危险较低目标血压血压轻度升高低/中度心血管危险常规目标血压低剂量单药治疗 2种药物联用低剂量治疗若未达到目标血压将剂量增加至足量换用其他药物低剂量治疗将联合用药剂量增加至足量增加第3种药物低剂量治疗若未达到目标血压 2~3种药物联用足量治疗足量单药治疗 2~3种药物联用足量治疗

指南强调联合治疗 干预多种机制个体遗传差异为什么要联合治疗？添加/补充药理作用改善依从性降低剂量减少副作用

指南强调联合治疗

两种药物联合参考方案 钙拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 ACE 抑制剂噻嗪类利尿剂 α-阻滞剂 β-阻滞剂实线表示证据支持或推荐使用的组合; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合中国高血压防治指南（2005年修订版）

非药物治疗 改善生活行为饮食治疗心理平衡减重戒烟限酒运动限制钠盐摄入

生活方式改变对血压的影响

非药物治疗内容和目标 内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤规律运动每周3~5次中量运动控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm 戒烟坚决戒烟限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两心理平衡调节情绪，缓解压力

非药物治疗措施：减少钠盐摄入 • 每人食盐量逐步降至6g/d • 减少腌制、卤制、泡制等高盐食品的摄入 • 烹饪用盐尽可能称量，如特制的盐勺，或者普通啤酒瓶盖去叫胶皮垫后水平装满可盛6g食盐 • 用替代产品，如代用盐、食醋等 • 宣传高盐饮食的危害

非药物治疗措施：合理饮食 • 减少膳食脂肪 • 总脂肪占总热量的＜30%，饱和脂肪＜10%，食油＜25g/d；瘦肉类50~100g/d，鱼虾类50g/d • 新鲜蔬菜400~500g/d，水果100g/d • 蛋类3~4个/周，奶类250g/d，少吃糖类和甜食

社区高血压患者的防治策略 戴梦昭