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第二节 药物依赖性. 药物滥用与药物依赖性二者密切相关，药物的依赖性是构成药物滥用的必要药理学特性，它引起强迫性觅药和反复地、“无节制”地用药，这种滥用行为又会加重对药物依赖性，反之，由于滥用药物又会导致耐受性和依赖性以及因此出现的混乱和其他异常行为。二者之间可因具体条件而互为因果。. 一、药物依赖性概述.
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第二节 药物依赖性 • 药物滥用与药物依赖性二者密切相关，药物的依赖性是构成药物滥用的必要药理学特性，它引起强迫性觅药和反复地、“无节制”地用药，这种滥用行为又会加重对药物依赖性，反之，由于滥用药物又会导致耐受性和依赖性以及因此出现的混乱和其他异常行为。二者之间可因具体条件而互为因果。
一、药物依赖性概述 • 1964年世界卫生组织将“药物依赖性”（drug dependence）这一术语定义为：药物依赖性是由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性地或定期用该药的行为和其他反应，为的是要体验它的精神效应，有时也是为了避免由于断药所引起的不舒适。同一人可以对一种以上的药物产生依赖性。由于成瘾性和习惯性内涵太狭窄和极端，用依赖性取代成瘾性和习惯性更好。 • 药物依赖性又可进一步分为身体依赖性和精神依赖性，
1．身体依赖性 • 身体依赖性(physical dependence)有时亦称生理依赖性（physiological dependence），它是由于反复用药所造成的一种适应状态，中断用药后产生一种强烈的躯体方面的损害，即戒断综合征，它使人非常痛苦，甚至有生命危险。致身体依赖性的药物主要有阿片类和以巴比妥类为代表的镇静催眠药等，亦有人认为可卡因和苯丙胺类中枢兴奋剂也可产生身体依赖性。 • “身体依赖性”是用于取代“成瘾性”的术语，但是，有时人们还仍然习惯用“成瘾性”一词。
2．精神依赖性（psychic dependence） • 又称心理依赖性（psychological dependence），它使人产生一种愉快满足或欣快的感觉，并且在精神上驱使该用药者具有一种要周期地或连续地用药欲望，产生强迫性用药行为，以便获得满足或避免不适感。断药后一般不出现躯体戒断症状。药物的精神依赖性是构成药物滥用倾向的重要药理特性。
二、依赖性药物分类 • 国际禁毒公约将具有依赖性特性的药物分为麻醉药品和精神药物两大类进行国际管制，它们有时被统称为“精神活性药物”（psychoactive drugs）；另外还有一些具有依赖性潜力的化学物质没有被列入公约管制，因此，将具有依赖性特性的药物分为三大类：
1．麻醉药品（narcotic drugs） 麻醉药品指连续使用后易产生身体依赖性和精神依赖性，停药后产生戒断症状的药物。 • (1) 阿片类（opioids）：包括天然来源的阿片（opium）以及其中所含的有效成分，如吗啡（morphine），可待因（codeine），也包括人工合成或半合成的化合物如海洛因（heroin）， 哌替啶（pethidine，度冷丁，dolantin），美沙酮（methadone），芬太尼（fentanyl）等。 • (2) 可卡因（cocaine），古柯叶（coca leaf）。 • (3) 大麻（cannabis）。
2．精神药物（psychotropic substances） 也称精神药品（Psychotropic substaces） 指主要作用于中枢神经系统，引起兴奋或抑制，连续应用可产生依赖性药物。 • (1) 镇静催眠药（sedative-hypnotics）和抗焦虑药（antianxiety drugs）：如巴比妥类（barbiturates），苯二氮卓类（benzodiazepines）等。 • (2) 中枢兴奋剂（central stimulants）：如苯丙胺（amphetamine），甲基苯丙胺（methylamphetamine）等。 • (3) 致幻剂（hallucinogens）：如麦角二乙胺（lysergic acid diethylamide， LSD）。
3．其它 • (1) 烟草（tobacco）。 • (2) 酒精（alcohol）。 • (3) 挥发性有机溶剂（volatile organic solvents）。
三、常见依赖性药物的中毒症状、戒断症状与依赖性的治疗三、常见依赖性药物的中毒症状、戒断症状与依赖性的治疗 • 阿片类 opioids • 本类药物如阿片、吗啡、海洛因等具有严重的精神依赖性和身体依赖性，也有严重的耐受性。当前阿片类成瘾的流行性具有如下特点：吸毒人群年轻化，25岁以下青少年占绝大多数，男性高于女性；沿海与边疆地带以滥用海洛因为主，贵州、内蒙等内陆山区以吸食阿片为主；滥用途径除吸入外，还采取静脉注射，这成为HIV主要传播途径；流行地区犯罪率急剧上升，影响社会安全。
1．急性中毒症状 中枢神经系统抑制、瞳孔缩小成针尖大小、呼吸抑制三联症，其它如心动过缓、体温降低、低血压休克、肺炎等。 • 2．戒断症状 阿片类药物如吗啡、海洛因，中断用药后的6～8小时出现戒断症状，24～72小时达高峰，5天后逐渐减轻，7～10天平息。哌替啶成瘾者在停药后3小时出现，8～12小时达高峰，4～5天平息。长作用类的阿片类药物美沙酮的戒断现象则发生在停药后的24小时，持续1～2周。主要表现为：打哈欠、流泪流涕、出汗、烦躁、瞳孔散大、食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻、冷火鸡（鸡皮疙瘩）、激动、震颤、恳求、抱怨、肌肉痉挛、踢腿反应，甚至虚脱等。
3．阿片类药物的依赖性治疗 现今应用的戒毒药物大体上可分为作用于阿片受体具特异性特点的替代递减治疗；主要作用于肾上腺素受体的非阿片类药物，如可乐定或洛非西定；作用于阿片受体部分激动剂如丁丙诺啡。
美沙酮替代递减疗法：用于各种阿片类成瘾的戒毒治疗。当前国内多采取2～3周的治疗方法。通常凡静脉滥用海洛因在1g以上的成瘾者，美沙酮初始用量为每日30～40mg，而吸入滥用者可自每天10～20mg开始。首次剂量应用后应注意观察戒断症状控制程度，瞳孔变化以及对美沙酮的耐受情况，根据表现美沙酮可上下调定用量以每天5～10mg为宜。一般规定在1～3周内逐渐减少乃至停药。多数治疗者 采用先快后慢的药物递减幅度，戒断症状控制比较稳定时每日可减少20%用量，减到每天10mg左右可改为每1～3天减少1mg。因美沙酮与阿片类药物呈部分交叉依赖性。停用美沙酮后，可用苯二氮卓类即可。
可乐宁疗法：可乐宁可兴奋蓝斑核α受体，减少NA的释放，而消除戒断症状。住院治疗最高日用量为14～17μg/kg，分三次给药，第1日给药不应过大为最高用量的三分之二，第2日增至最高用量，从第5日开始逐日减量，第11日或者12日停止给药。可乐宁疗法：可乐宁可兴奋蓝斑核α受体，减少NA的释放，而消除戒断症状。住院治疗最高日用量为14～17μg/kg，分三次给药，第1日给药不应过大为最高用量的三分之二，第2日增至最高用量，从第5日开始逐日减量，第11日或者12日停止给药。 • 丁丙诺啡疗法：平均每日分别给予丁丙诺啡3.0mg，4.0mg和6.0mg，分3～4次舌下含服。最大剂量每日不超过8mg。第5日递减剂量，第7日停药。 • 纳洛酮疗法：可阻断阿片受体，短期快速脱毒，但痛苦加剧，一般不用。
可卡因 cocaine • 可卡因是1880年由古柯树叶中分离出的一种生物碱。1884年，Freud用可卡因戒掉了其同事对吗啡的依赖性，但却也开创了第1例可卡因依赖性患者。可卡因有很强的精神依赖性，仅有轻微的耐受性和身体依赖性。可卡因可抑制神经末稍突触前膜对NA类的再摄取，从而增加突触间隙中NA的浓度，引起CNS兴奋，使皮层和脑干均兴奋，使精神活动和思维能力增强，减轻疲劳感，但肌张力并不增加，有欣快感，同时有一定的局麻作用，在1：5000时即能阻断感觉神经对冲动的产生和传导，使痛觉消失。另外，可兴奋呼吸系统和心血管系统，使心率加快，血管收缩血压升高。
1．急性中毒症状 欣快，极度兴奋、过度健谈，焦躁不安，失眠，幻觉，幻视，幻听，恐惧妄想，敌视行为等。 • 2．依赖性药物治疗 抗抑郁药：如地昔帕明（去甲丙咪嗪）、米帕明（丙咪嗪）、氟西汀、丁氨苯丙酮。拟多巴胺药：溴隐亭、金刚烷胺、培高利特。抗癫痫药：如卡马西平。阿片受体拮抗剂：如纳曲酮。阿片受体部分激动剂：如丁丙诺啡。
大麻 cannabis • 公元前2 800年中国就栽种大麻，华佗的“麻沸散”中即有大麻，现在印度、美国均种植较多。大麻中主要有效成分为“四氢大麻酚”，大麻的花及顶部嫩叶中含量较高，收割后经干燥，切碎掺入香烟中吸。大麻对人体产生明显的精神依赖性，但无身体依赖性和耐受性。吸此烟后产生欣快，舒适，视、听觉敏锐，触、嗅觉加强，损害短程记忆，时间概念发生错乱，也可发生幻觉、妄想等。
中毒症状：幻觉、妄想、幻视、焦虑、抑郁、情绪突变，思维混乱崩溃，妄想狂样反应，失去自我洞察力，呆滞，记忆力判断力损害，也可发生攻击行为。中毒症状：幻觉、妄想、幻视、焦虑、抑郁、情绪突变，思维混乱崩溃，妄想狂样反应，失去自我洞察力，呆滞，记忆力判断力损害，也可发生攻击行为。 • 治疗：大麻中毒维持时间不长，一般无需处理。如果吸食大麻者焦虑和猜疑严重，甚至发生惊恐反应，则应有陪护，进行解释和安慰，让吸毒者清楚这是吸食大麻的反应，几小时便消失。有时需要置病人于静室，口服或注射安定。
镇静催眠药 Sedative-hypnotics • 镇静催眠药包括巴比妥类、苯二氮卓类（BDZ）及其它催眠药，该类药物有严重耐受性，身体依赖性及精神依赖性。
1．各类药物急性中毒的临床表现相似，包括中枢神经系统抑制、不同程度的呼吸抑制、低血压、低体温、肺水肿等。 1．各类药物急性中毒的临床表现相似，包括中枢神经系统抑制、不同程度的呼吸抑制、低血压、低体温、肺水肿等。 • 巴比妥类中毒特点表现为中枢神经和心血管抑制、不同程度的呼吸抑制、低血压、低体温等。 • BDZ中毒症状较轻。巴比妥类抗焦虑和催眠作用渐被BDZ代替，在1968年应用情况是前者比后者为9.7：1，而1973年则为1.5：1 • 水合氯醛中毒的唯一特征是对消化道具有腐蚀作用，出现恶心、呕吐等胃炎症状，重者有出血性胃炎。少数病人可有黄疸、蛋白尿、心律失常。 • 甲丙氨酯中毒的特征为持续的低血压，中枢神经系统抑制程度较轻。
3．依赖性诊断和治疗： • 可以用慢弱效类催眠药或抗焦虑药进行替代治疗。也可用递减法逐渐脱瘾。 • 短效的BDZ 类药物依赖性可用长效地西泮替代递减。 • 长时作用的BDZ可用苯巴比妥替代递减。使用苯巴比妥对各种作用时间的BZD脱毒,安全有效。苯巴比妥的最高用量不超过每日500mg。
苯丙胺类 amphetamines • 苯丙胺类包括苯丙胺（amphetamine）、甲基苯丙胺（methylamphetamine，去氧麻黄素，冰毒）、摇头丸等。 • 苯丙胺为中枢兴奋剂，能促进去甲肾上腺素能神经末稍释放NA，兴奋中枢，并且能抑制食欲，故广泛用于减肥，但同时也产生了依赖性。 • 本药有很强的精神依赖性和耐受性。目前认为中枢多巴胺系统是形成心理依赖的关键因素，其它如5-HT、ACh、GABA等也可能参与调整。尽管对兴奋剂是否形成躯体依赖仍有争论，但戒断症状即使少量短期应用也会出现，其表现恰与中毒症状相反。
苯丙胺作用：精神兴奋，消除疲劳，提高情绪，活动过度，情感冲动，欣快，嗜舞，偏执，妄想，自我约束力下降，幻觉，性欲亢进。苯丙胺作用：精神兴奋，消除疲劳，提高情绪，活动过度，情感冲动，欣快，嗜舞，偏执，妄想，自我约束力下降，幻觉，性欲亢进。 • 中毒症状：烦躁易怒，不安，话多，头昏头痛，心悸，恶心，呕吐，无力，失眠，震颤，焦虑，幻觉，精神混乱，定向力障碍，惊恐，敌意，易致人身伤害。 • 戒断症状：抑郁、行动缓慢、刻板动作、疲乏无力、嗜睡或者多梦、饥饿感和再次使用兴奋剂的渴求。
甲基苯丙胺是本类中毒性最大的一种，使用一次便会产生精神依赖性，久用可致精神失常甚至致中毒性精神病。甲基苯丙胺是本类中毒性最大的一种，使用一次便会产生精神依赖性，久用可致精神失常甚至致中毒性精神病。 • 摇头丸是一种与苯丙胺极为相似的混合物。1985年7月摇头丸在欧美流行，地下加工厂在欧洲。主要在公共娱乐场所以口服形式被应用，服用后使人产生幻觉妄想，极度兴奋等。本药于92年传入香港，96年传人中国。
致幻剂类 • 致幻剂类，又称拟精神病药（psychologenic drugs）。致幻剂是一类不影响意识和记忆的情况下改变人的知觉、思维和情感活动的一类化合物。除下面所列的药物外，很多其它药物，如抗胆碱药物、溴化物、可卡因、苯丙胺及类固醇激素等，当达到一定剂量时，都可以引起幻觉和情绪障碍。致幻剂也称迷幻药物（psychedelics）。按致幻剂对神经递质的影响不同分为3类：
1．ACh能致幻剂：该类主要增加脑内 ACh的含量，包括：ACh 、NA、DA、毒扁豆碱。 • 2．NA能神经致幻剂：主要能增加脑内NA含量，包括麦司卡林和三甲氧基安非他明（TMA） • 3．5-HT能神经致幻剂：主要能增加脑内5-HT的含量，包括麦角酰二乙胺(LSD)、西洛西宾、二甲基色胺（DMT）、蟾酥碱。
麦角酰二乙胺（LSD）：口服吸收快，作用持续10～12小时，只用l0μg就能引起明显的欣快和致幻作用，与脑内升高5-HT有关。 • 中毒症状：瞳孔散大，高热，心率快，血压升高，出汗，寒颤，头痛，恶心、呕吐，幻觉，时间失真（时间过的特慢或特快，在时间中漫游），听、视、触觉失真，产生“感觉互相沟通”现象，如听到了颜色，看见了声音，最后由欣快变为粉身碎骨的恐惧感，本品有严重的精神依赖性，无明显身体依赖性，但有耐受性，且和西洛西宾之间有交叉耐受性。
二甲基色胺（DMT）：作用与中毒症状似LSD，产生欣快，幻觉，令人陶醉，有明显耐受性和精神依赖性，无身体依赖性。二甲基色胺（DMT）：作用与中毒症状似LSD，产生欣快，幻觉，令人陶醉，有明显耐受性和精神依赖性，无身体依赖性。 • 苯环己哌啶:1956年合成，1957年用作麻醉剂，能抑制中枢神经系统(CNS)，现已不用。 • 近10年来本品进人毒品领域，使用后产生感觉障碍，痛觉迟钝，兴奋，谵妄，幻觉，自大高傲，觉得自己力大无穷，血压升高，心动过速、反射亢进，瞳孔缩小，精神错乱，定向力障碍（无力辨别方向），只能坐以待毙，使众多用药者因缺乏定向力而在浅水中溺死或从大楼窗口摔下或与慢速行驶的汽车相撞，或在大火中烧死。
乙醇 Alchohol • 乙醇的不同浓度水溶液谓之酒。 • 1．乙醇急性中毒症状 分3期。 • 兴奋期：当血中乙醇浓度达 0.05％时，血管扩张、愉快、欣快、语言直爽、情绪不稳。 • 共济失调期：当血中乙醇浓度达0.l％时，平衡失调，动作笨拙，举步不稳，语无伦次，行为失常，甚至攻击伤害行为；血中乙醇浓度达0.2％时，则可.酩酊大醉。 • 昏迷期：当血醇浓度达0.4％时，知觉意识丧失，昏迷不醒；当血醇浓度达0.5％时，面色苍白，皮肤湿冷，口唇微紫，脉快，呼吸快，瞳孔散大，下降，可死于呼吸衰竭。
乙醇中毒机理：乙醇首先抑制CNS抑制性突触，故先兴奋（使大脑皮层下高级中枢脱抑制），结果随着浓度增加，皮层下兴奋性突触也受到抑制，则出现全面抑制甚至昏迷。
2．乙醇慢性中毒症状 • (1) 中枢神经系统症状：失眠、焦虑、肌肉震颤、嗅、视、听幻觉 • 酒精性柯萨可夫精神病：神经心理障碍，记忆再现障碍，知觉运动障碍，定向力障碍，逆行性遗忘。 • 酒中毒性痴呆与遗忘症：大脑萎缩，无目的无目标地到某一生疏地点，醒后全然不知，此症称旅行综合征（journey syndrome）
(2) 对生殖的影响：长期饮酒者均可致男女性腺萎缩，分泌及功能低下，慢性酒中毒者中80％的男性和 25％的女性有性功能障碍。对男性，乙醇能使生殖细胞分化障碍，精子精液数量和质量下降，约 70％精子发育不全或活力差，头尾形态异常，重者可致睾丸萎缩，出现男性女性化，胡须减少，乳房增大，嗓音变细。在慢性中毒者中，约70%～ 80％为阳萎患者。对女性，绝经提前，性欲减退，月经紊乱，40岁左右停经，孕妇饮酒后，可致胎儿畸型，甚至发生严重“胎儿酒精综合征”。具体表现为：出生前后生长缓慢，头围小，身长短；中枢神经功能低下；面部先天畸型。
(3) 对消化系统的影响：酒精性肝炎，脂肪肝，肝硬化，胃酸分泌减少，胃炎、溃疡、出血。 • (4) 对心血管系统的影响：兴奋心脏、增加耗氧、诱发高血压、心绞痛和心肌梗死。 • (5) 对骨骼的影响：致骨质疏松，身材变矮。由于钙吸收减少，骨盐溶解及抑制性激素分泌所致。 • (6) 对免疫功能的影响：减少 T细胞数，抑制免疫功能。 • (7) 致癌：口腔、咽、食道、喉、肝癌等发病率高。
3．酒精中毒的治疗 急性乙醇中毒后，无特效药对抗。输液利尿意义不大， • 因经肾脏排酒很少，可用绿茶水灌肠，静脉注射苯甲酸钠咖啡因，脱水降颅内压，身体保温，人工呼吸或以呼吸机维持。近有人发现用纳络酮静滴挽救急性乙醇中毒疗效好，方法是 0.8mg纳络酮加入 50％ 葡萄糖20ml中缓慢静脉点滴，每半小时一次，一般经 1～4次即可使意识恢复，病人苏醒，但对慢型乙醇中毒无效。其机理是在乙醇急性中毒时，体内β-内啡肽大量释放，而引起中枢抑制，纳络酮可阻断阿片受体而解除其抑制。
4．酒的戒断症状与治疗 乙醇具有很强的耐受性、精神依赖性和身体依赖性。 • 戒断症状：抑郁焦虑、烦躁、易怒、失眠、妄想、幻觉、震颤、心慌、多汗、胸闷、定向障碍、意识错乱、乏力、记忆力下降、四肢抽搐、植物神经紊乱、虚脱等。
依赖性的治疗：目前采用厌恶疗法（aversion therapy） • (1) 戒酒硫（双硫醒、酒畏）：本身无作用，可抑制乙醛脱氢酶，故酒后乙醛量大增而产生令人极难以忍受而厌恶的多种感觉，如头痛、发热、心悸、脉速、恶心呕吐、眩晕乏力、呼吸困难等，使饮酒者对酒产生厌恶，而达戒酒之目的，本身除抑制乙醛脱氢酶外，尚可抑制多巴胺β-羟化酶而减少DA和NA合成等也促进全身不适。
(2) 呋喃唑酮（痢特灵）：为MAO抑制剂。服后在肠中产生代谢物为2一羟乙胺，可明显增强机体对乙醇敏感性，另外呋喃唑酮可直接抑制乙醛脱氢酶而呈现双硫醒反应。即使少量饮用乙醇，也能产生明显的不适：恶心、呕吐、头晕、眼花、心慌、气急等从而产生对酒厌恶感。 • (3) 甲硝唑：能抑制乙醛脱氢酶，增加乙醛浓度，而呈现双硫醒样反应。 • (4) 人工冬眠：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，哌替啶100mg加入5%葡萄糖250ml中，缓慢静脉点滴。应密切观察病人体温、脉搏、血压、呼吸，保持呼吸道通畅，并应补充血容量，纠正酸中毒。
