病例報告

1. 病例報告 報告者：陳稼洺實習醫師 指導醫師：阮膺旭醫師 報告日期：990426

2. 基本資料 • 姓名：張女士 • 年紀：48歲 • 身高：156cm • 體重：48Kg • 職業：家管 • 婚姻：已婚，三女兒

3. 主訴 • 頭暈已2-3年以上，去年開始加重。

4. 現病史 • 患者頭暈已2-3年以上，去年症狀開始加重，期間幾次曾因頭暈昏倒而至本院掛急診。 • 症狀發作時，整天頭暈但不眩，走路、站著、坐著及蹲下站起時皆會暈，躺下時症狀才會緩解，症狀嚴重時會有嘔吐、眼模糊如起霧狀而易跌倒。 • 食慾差，食後易脹氣、泛酸，胃易脹悶痛。 • 大便約一星期一次（大多以通便方式），已30年，大便是初頭硬後較黏或一粒一粒的。

5. 個人史 • 煙：（－） • 酒：（－） • 檳榔：（－） • 特殊過敏史：鼻過敏史 • 痔瘡

6. 過去病史 • 胰臟增生切除手術史（990120 ） • DM（－） • HBP（－） • Asthma（－） • Hyperlipidemia （－）

7. 胰臟增生切除手術： • 術式：Distal subtotal pancreatectomy，nearly total pancreatectomy • 診斷：Suspect diffuse beta-cell hyperplasis

8. 心臟杜仆勒超音波 • * Interpretation : • 1. No chamber dilatation. • 2. Adquate global LV performance. (LVEF=73.3%) • 3. Mitral E∕A reverse.

9. 家族史 • HBP（－） • DM（－） • Asthma（－） • Hyperlipidemia （－）

10. 理學檢查 • 血壓：92/69mmHg；心跳：95次/分 • 一般外觀：無異常 • 頭部：無異常 • 眼部：鞏膜無黃疸 • 耳鼻喉：無異常 • 頸部：柔軟、無硬塊、無淋巴節腫 • 胸部：對稱、心跳規律 • 腰背部：無敲痛點 • 四肢：活動自如

11. BP： • 981116：70/40mmHg • 990206：80/38mmHg • 990405：60/36mmHg • 990421：86/57mmHg

12. 實驗室數據 • Blood • 0990405 pH 7.514 7.35 7.45 • pCO2 26.7 mmHg 32 42 • pO2 94.3 mmHg 80 • BEecf -1.9 mmol/L • ABE 0.5 mmol/L -2.0 3.0 • SBC 24.1 mmol/L 22 26 • HCO3 21.0 mmol/L 21 28 • TCO2 21.8 mmol/L 24 29 • O2 sat. 98.1% 95 98 • C K 16 IU/L 26 140 • CK-MB 11 IU/L 24 • TnI <0.01 ng/m 0.11

13. Blood Na 137 mmol/L 136 146 • 0990405 K 3.16 mmol/L 3.4 5.1 • GLU 145 mg/dl 70 110 • BUN 9 mg/dl 6 20 • CRE 0.6 mg/dl 0.5 1.2 • GOT/AST 12 IU/L 32 • Blood CBC & PL • 0990405 WBC 6.71 *10^3/ul 3.6 9.6 • RBC 3.41 *10^6/ul 3.7 5.5 • Hb 8.9 g/dl 12 16 • Ht 28.2 % 33 47 • MCV 82.7 fl 82 98 • MCH 26.1 pg 27 32 • MCHC 31.6 % 31 36 • PL 221 *10^3/ul 120 330 • RDW-CV 16.5 % 12 15 • PDW fl 10 16 • MPV 8.4 fl 9 13 • P-LCR % 20 45

14. 981203 Insulin 27.33 uIU/ml 2.6 24.9 • 981215 Insulin 35.67 uIU/ml 2.6 24.9 • 981215 Insulin 35.67 uIU/ml 2.6 24.9 • 981215 Insulin 37.36 uIU/ml 2.6 24.9 • 981121 Glu 18 • 981201 Glu 34 • 981202 Glu 48 • 981209 Glu 39 • 990118 Glu 134 • 990324 Glu 140

15. 981117 Cortisol 4 ug/dL 3.1 16.7 • Cortisol ug/dl 4.3 22.4 • Cortisol 8 3.3 ug/dL 4.3 22.4 • 981121 ACTH 49.9 pg/mL 5 77 • 981224 Cortisol 4 ug/dL 3.1 16.7 • Cortisol ug/dl 4.3 22.4 • Cortisol 8 65 ug/dL 4.3 22.4 • 981224 Cortisol 190 ug/dl 3.09 16.66 • 990226 Cortisol 4 ug/dL 3.1 16.7 • Cortisol ug/dl 4.3 22.4 • Cortisol 8 4.1 ug/dL 4.3 22.4 • 990302 Cortisol 4 ug/dL 3.1 16.7 • Cortisol ug/dl 4.3 22.4 • Cortisol 8 23 ug/dL 4.3 22.4 • 990323 Cortisol 4 ug/dL 3.1 16.7 • Cortisol ug/dl 4.3 22.4 • Cortisol 8 14 ug/dL 4.3 22.4

16. 西醫用藥 • Domperidone 1×tid ac • MgO 2×tid • Cortisone Acetate 2×tid ac • Oxazolam 1×hs • Mirtazapine 1×hs • Zolpidem 1×hs • Bisacodyl 2×hs • Midazolam 1×hs prn • Flunitrazepam 1×hs prn

17. 中醫四診 • 望： • 整體： • 體格略偏瘦（BMI＝19.7），四肢活動自如。 • 面色微白，皮膚外觀無異常 • 局部： • 舌質淡紅，苔厚白（刷苔），舌下絡瘀 • 下眼袋微黑，下眼瞼略白、爪甲淡紅

18. 聞診： • 語音正常 • 說話略異味 • 問： • 頭面：偶頭痛，目乾澀，無眼、目、耳癢，重聽（+∕–），口乾，喝水不易解渴，喜溫飲，口苦（+∕–），早晨會流鼻水。 • 胸腹：頸項僵硬，偶胸悶，易心悸，善太息，爬樓梯易喘，納差，飯後易泛酸、胃脹悶痛。

19. 腰背：腰膝痠痛及麻感 • 四肢：四肢易冰冷，四肢重感，無手腳掌心熱，四肢無水腫 • 寒冷：怕冷亦怕熱 • 情志：平素較鬱悶，倦怠 • 睡眠：眠差，不易入眠，多夢易醒，睡不飽 • 二便：大便一星期一次，時粒時成形已30年；時飲一斗小便一斗，色偏黃不痛。 • 經帶：lmp：9811 • 切：兩脈細滑稍弦數重按無力，兩尺弱

20. 整體回顧 • 這位48歲女患者頭暈已2-3年以上，去年症狀開始加重。時常整天頭暈但不眩，走路、站著、坐著及蹲下站起時皆會暈，躺下時症狀才會緩解，症狀嚴重時會有嘔吐、眼模糊如起霧狀而易跌倒。 • 患者面色微白，偶頭痛，目乾澀，口乾，喝水不易解渴，喜溫飲，口微苦，早晨會流鼻水。頸項僵硬，易心悸，善太息，爬樓梯易喘，納差，飯後易泛酸、胃脹、腰膝痠痛及麻感，四肢易冰冷，四肢重感，眠差，不易入眠，多夢易醒，睡不飽。 • 大便一星期一次，時粒時成形；小便飲一拉一，色偏黃不痛。舌質淡紅，苔厚白（刷苔），舌下絡瘀下眼袋微黑，下眼瞼略白、爪甲淡紅，兩脈細滑稍弦數重按無力，兩尺弱。

21. 病程 98年起，症狀加重 頭暈 2-3年以上 胰臟增生切除手術 990120 腎上腺皮質素低下症 患者98年5月起看阮醫師門診至今 患者97年底本院中醫科就診

22. 診斷 • 西醫： • 1.Corticoadrenal insufficiency （255.4） • 2.Hypotension （458.96） • 3.Hypoglycemia （251.1） • 中醫：眩暈

23. 醫師處方 • 附子理中湯 1.2g • 潤腸丸 1.6g • 歸脾湯 1.0g • 附子 0.3g • 乾薑 0.3g • 甘草 0.3g • 肉蓯蓉 0.3g

25. 自擬方 • 右歸丸 1.6g • 逍遙散 1.2g • 平胃散 1.0g tid×7days • 酸棗仁 0.4g • 柏子仁 0.4g • 肉蓯蓉 0.4g

26. 理法方藥－理 • 八綱辨證： • 表裏： 表證指在淺表的病症。六淫邪氣侵入人體，首先侵犯皮膚，經絡，或從口鼻入侵肺衛，出現惡寒、發熱、頭痛、身痛、四肢酸痛、鼻塞或咳嗽，脈浮，舌苔薄白等症狀。患者頭暈症狀已2-3年，且無上述等症狀，故知為裏證。 • 寒熱虛實：患者體型偏瘦，面色稍白，下眼瞼略白，倦怠，鬱悶，納差易胃脹，四肢易冰冷可知為偏虛偏寒虛居多。 • 陰陽：患者偏裏偏寒偏虛，故知屬偏陰證。

27. 臟腑： • 肺：無氣虛懶言、咳嗽氣息、呼吸不利、面色不華，故排除肺系所致頭暈。 • 心：患者會心悸、失眠、偶胸悶、爬樓梯易喘，故心系證是可能的病因。 • 肝：患者平素易鬱悶、善太息、頸項僵硬、失眠，故肝系證是可能的病因。 • 脾：納差，飯後易泛酸、胃脹、大便一星期一次，時粒時成形，苔厚白（刷苔），四肢重感，兩脈細滑稍數重按無力，故脾系證是可能的病因。 • 腎：口乾，喝水不易解渴，喜溫飲，腰膝痠痛及麻感，四肢易冰冷，小便飲一拉一，兩尺弱，故腎系證是可能的病因。

28. 思考 • 患者經西醫診斷為腎上腺功能不足，而此病症的特徵為疲勞、肌肉無力、站立性頭暈、體重減輕、食慾不振，噁心、嘔吐、腹瀉及腹部絞痛、低血壓、低血糖、婦女會有月經不規則、甚至無月經等。 • 由於患者易疲勞、肌肉無力，故稍運動就易胸悶、心悸、爬高易喘，再加上脈象是細滑尺弱，故心系證可先排除。

29. 患者自述平素情志較易鬱悶，容易肝氣不疏，故可出現失眠，頸項僵硬，目乾澀，善太息以及食慾不振、納差，脈稍弦等症狀。患者自述平素情志較易鬱悶，容易肝氣不疏，故可出現失眠，頸項僵硬，目乾澀，善太息以及食慾不振、納差，脈稍弦等症狀。 • 從患者脈象尺弱，易腰痠，四肢易冰冷等納差，飯後易泛酸、胃脹、苔厚白（刷苔），四肢重感，可知患者脾腎皆虛。

30. 氣血虧虛 頭目空虛 脾腎虛弱 肝鬱 頭暈 尺弱，易腰痠，四肢易冰冷等 納差，飯後易泛酸、胃脹、 苔厚白（刷苔），四肢重感 失眠，頸項僵硬，目乾澀， 善太息以及食慾不振、納差等

31. 理法方藥－法 • 健脾益腎，疏肝解鬱，寧心安神兼養血

32. 理法方藥－方藥 • 右歸丸：熟地黃、菟絲子、山藥、枸杞、杜仲、鹿角膠、山茱萸、當歸、肉桂、製附子【功效】 溫補腎陽，填精補血。【主治】元陽不足，先天稟衰；勞傷過度，以致命門火衰，不能生土，而為脾胃虛寒，飲食少進，袪寒畏冷，瀉痢，小水自遺，肢節痺痛，寒在下焦，水邪浮腫。 • 逍遙散 ：柴胡、當歸、白芍、白朮、茯苓、甘草、生薑、薄荷。【功效】疏肝解鬱，健脾養血。【主治】肝鬱血虛證。兩脇作痛，寒熱往來，頭痛目眩、口燥咽乾、神疲食少，月經不調，乳房作痛，舌淡紅、脈弦而虛。 • 平胃散：陳皮、厚朴、蒼朮、甘草、生薑、大棗。【功效】燥濕健脾、行氣和胃。【主治】脾胃濕阻證。脘腹脹滿、噯氣泛酸、納差、口淡無味、肢體困重、倦怠喜睡、腹瀉、舌苔白膩、脈緩。

33. 酸棗仁：【性味歸經】甘、酸，平。歸心、肝、膽經。【功效】養心益肝，安神，斂汗。本品味甘，入心、肝經，能養心陰，益心、肝之血而有安神之效，故多用於陰血虛，心失所養之心悸、怔忡、失眠、健忘等症。 • 柏子仁：【性味歸經】甘，平。歸心、脾、肝、膽經。【功效】養心安神，潤腸通便。治療心陰不足虛煩不眠、驚悸、盜汗者，本品甘潤，滑潤大腸，有潤腸通便之效。 • 肉蓯蓉： 【性味歸經】 ：甘酸鹹溫。入腎，大腸經。【功效】 ：強陰益精，股腰膝，潤燥滑腸。【主治】 ：男子陽痿，女子血崩，帶下不孕，腰膝冷痛，尿血遺瀝，血枯便燥。

34. 綜合討論－西醫 • 腎上腺是人體相當重要的內分泌器官，由於位於兩側腎臟的上方，故名腎上腺。依其組織構造， 外層為皮質，內層為髓質。皮質主要分泌糖皮質激素，醛固酮及雄激素，以調節醣類，蛋白質，及脂肪代謝，調控免疫系統，維持體內電解質及血壓平衡以及女性雄激素來源等。髓質則分泌腎上腺素，調控心臟血管功能，以應付外來的壓力。因此腎上腺是人體相當重要的內分泌器官，如有功能不全且未能及時有效的補充，將導致生命危險的發生。

35. 由於腎上腺本身的分泌，大致上是受下視丘分泌皮質素及腦下垂體分泌腎上腺皮促素所構成的回饋機制所調控，因此腎上腺功能不全可分為：1. 因為腎上腺本身的疾病發生原發性腎上腺功能不全, 2. 因為下視丘或腦下垂體本身的疾病導致腎上腺因為缺少來自腦下垂體腎上腺皮促素的刺激而萎縮，發生次發性腎上腺功能不全兩種情況。

36. 病因:1.原發性腎上腺功能不全 (又稱艾迪森氏病) ：以往最常見的原因是結核病所造成，現則為自體免疫失調所造成的腎上腺炎，其他原因包括全身性黴菌感染，轉移性腫瘤，淋巴腫瘤，愛滋病晚期併發機會性感染，兩側腎出血，血栓及少見之遺傳性疾病等。

37. 2.次發性腎上腺功能不全：最常見的原因是因為關節疼痛、過敏、氣喘及自體免疫疾，長期服用類固醇，導致下視丘及腦下垂體受到負回饋性的抑制而無法分泌足夠的皮質素及，以致腎上腺萎縮而無法分泌足夠的糖皮質激素，其他原因包括下視丘或腦下垂體因腫瘤、發炎、感染、頭部受傷、手術、放射線治療及生產後大量出血而受損等。2.次發性腎上腺功能不全：最常見的原因是因為關節疼痛、過敏、氣喘及自體免疫疾，長期服用類固醇，導致下視丘及腦下垂體受到負回饋性的抑制而無法分泌足夠的皮質素及，以致腎上腺萎縮而無法分泌足夠的糖皮質激素，其他原因包括下視丘或腦下垂體因腫瘤、發炎、感染、頭部受傷、手術、放射線治療及生產後大量出血而受損等。

38. 臨床表徵：大多數腎上腺功能不全所表現的症狀通常是緩慢且非特異性的，如倦怠、無力感、無精打采, 站立性頭暈、體重減輕、食慾不振、發燒等。有些人則以腸胃症狀，如噁心、嘔吐、腹瀉及腹部絞痛來表現。身體檢查可見低血壓或姿態性低血壓、脫水、膚色變化、乳暈顏色變化；另外有些會伴隨性慾降低、及婦女會有月經不規則、甚至無月經等現象。 • 實驗室檢查可見貧血，相對性淋巴球增加，嗜伊紅白血球增加、低血糖、低血鈉、高血鉀、高血鈣等現象。

39. 至於原發性腎上腺功能不全所特有的徵候是因為血液中腎上腺皮促素增加導致口腔黏膜及皮膚變黑，尤其是皮膚皺折處，如手肘、膝蓋、手掌及指關節等部位、受傷或手術後之疤痕也會變得更深黑，高血鉀症，以及伴隨其他原發性內分泌自體免疫疾病。至於原發性腎上腺功能不全所特有的徵候是因為血液中腎上腺皮促素增加導致口腔黏膜及皮膚變黑，尤其是皮膚皺折處，如手肘、膝蓋、手掌及指關節等部位、受傷或手術後之疤痕也會變得更深黑，高血鉀症，以及伴隨其他原發性內分泌自體免疫疾病。 • 如自體免疫甲狀腺疾病，第一型糖尿病等也是原發性腎上腺功能不全所特有. 而次發性腎上腺功能不全則因為血液中腎上腺皮促素減少，皮膚顯得較蒼白，也因為腦下垂體腫瘤產生頭痛，視野缺失及其他內分泌不足，如甲狀腺低下，性腺低下，尿崩症等現象.

40. 診斷:一般較常做的檢查如下：氫化可體松（cortisol）及腎上腺皮促素(ACTH) 基礎核荷爾蒙測定。如果氫化可體松在早上8 點所測得的值是小於3μg/dl，則可診斷有腎上腺功能不全，同時腎上腺皮促素所測得的值是大於100 pg/ml，則可進一步診斷為原發性腎上腺功能不全。 • 如果腎上腺皮促素所測得的值在正常值或以下，則可能為次發性腎上腺功能不全。如果氫化可體松所測得的值是大於18 μg/dl以上，則可排除有腎上腺功能不全問題。至於界於3 與18 μg/dl 之間，則必須接受腎上腺皮促素刺激試驗. 。

41. 中醫 • [定義] ：眩，亦作眴，指眼花。暈，指頭暈。《醫學心悟》︰"眩，謂眼黑；暈者，頭旋也。故稱頭旋眼花是也。"因臨床上頭暈與眼花當同時並見，故合稱為"眩暈"。輕者閉目可上；重者如坐車船，旋轉下定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗土等症狀。嚴重者可突然昏倒。在古醫籍中，尚有"眩暈"、"頭眩"、"頭風眩"、"旋運"等，皆為本病之別名。

42. 歷史沿革 • 眩暈一病，歷代醫籍記載頗多。《內經》認為，無論虛、實，皆可導致眩暈。在臟腑歸屬上，《素問．至真要大論》認為︰"諸風掉眩，皆屬於肝"，在病性歸屬上，《靈樞．衛氣篇》認為︰"上虛則眩"。《靈樞．口問篇》也指出︰"上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。"《靈樞．海論》認為"腦為髓海"，而"髓海不足，則腦轉耳鳴"；在發病原因上，《素問．六元正紀大論》別說︰"本鬱之發……甚則耳鳴眩轉，目不識人，善暴僵仆"。

43. 漢代張仲景在 《金匱要略．痰飲咳嗽病脈證并治篇》說︰“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之” ，“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”。 • 隋代巢元方於《諸病源侯論》專設“風頭眩侯”。提出了“風頭眩者，由血氣虛，風邪入腦”的病源學說，在眩暈病的治療上，巢氏首次把養生、導引等法運用於眩暈病的治療和體質的恢復上。

44. 宋《聖濟總錄》認為︰"五臟六腑之精華，皆見於目，上注於頭。風邪鼓於上，腦轉而日系急，使真氣不能上達，故虛則眩而心悶，甚則眩而倒臥也。“宋《聖濟總錄》認為︰"五臟六腑之精華，皆見於目，上注於頭。風邪鼓於上，腦轉而日系急，使真氣不能上達，故虛則眩而心悶，甚則眩而倒臥也。“ • 金代的劉完素《素問玄機原病式．五運主病篇》中說︰"所謂風氣甚，而頭目眩運者，由風本旺，必是金衰不能制本，而本復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主子動，兩動相搏，則為之旋轉"。

45. 金代張子和《儒門事親．頭風眩》曰︰“夫婦人頭風眩運，登車乘船，亦眩暈眼澀……皆胸中有宿痰之使然也，可用瓜蒂散吐之”。金代張子和《儒門事親．頭風眩》曰︰“夫婦人頭風眩運，登車乘船，亦眩暈眼澀……皆胸中有宿痰之使然也，可用瓜蒂散吐之”。 • 元代朱丹溪 《丹溪心法．頭眩》曰︰"頭眩，痰挾氣虛並火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無疾則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者。濕瘀者，多宜二陳陽。．…‥又或七情鬱而生痰動火，隨氣上厥，此七情致虛而眩運也。"除了痰火以外，丹溪亦闡述了淫慾過度，吐衄崩漏等因虛致眩的機理。

46. 《景岳全書．眩暈》中說︰“頭眩雖屬上虛，然不能無涉於下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯、五君子煎、歸脾湯、補中盆氣湯，如兼嘔吐者，宜聖朮煎大加人參之類是也。陰中之陽虛者，宜補其精，如五福飲、七福飲、左歸飲、右歸飲、四物湯之類是也。景岳認為︰虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳。

47. 《症因脈治．眩暈總論》中則認為陽氣虛是本病發病的主要病理環節，而導致陽氣虛的原因有“大病久病後，汗下太過，元氣耗散，或悲號引冷以傷肺氣，曲運神機以傷心氣，或惱怒傷肝，鬱結傷脾，入房傷腎，飢飽傷胃"等。

48. 病因 • (一)情志所傷 • 惱怒過度，導致肝氣鬱結，化火上逆，或傷腎陰，陰虛陽亢，憂思傷脾，氣血乏源，日久清竅失養，均可發生眩暈；同時氣鬱化火生痰，上蒙清竅亦可致眩，正如《證治匯補》所說︰"七情所感臟氣不平，鬱而生涎，結而為飲，隨氣上逆，令人眩暈。" • (二)飲食所傷 • 飢飽失宜，過食寒涼，損傷中氣，氣血生化乏源，遂致清竅失養而眩暈。如果脾胃運化功能失常，則聚水生痰，上蒙清竅亦可致眩。在辨飲所傷時，需考慮體質因素，一般瘦而黃者多陰血虛，胖而白者多氣虛痰濕。

49. (三)失血 • 外傷、吐衄、崩漏、便血或新產之後出血過多等，均可直接引起氣血虛弱而致眩暈。正如龔廷賢在《壽世保元．眩暈》中所說︰"吐衄崩漏，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行，此眩暈之生於血虛也"。 • (四)勞倦過度 • 勞倦過度或不時御神，或淫慾過度，房室不節，損傷腎精，精氣不足髓海空虛而眩。除了上述原因外，汗、吐、下太過以及痰飲、病後調養失當等，方可導致眩暈。

50. 病機 • (一)肝陽上亢：《醫燈續焰》說︰"夫火性炎上，得風愈熾，沖於巔頂，動搖旋轉，不言可知。"《類證治裁》也說︰"頭為諸陽之會，陽升風動，上擾巔頂，耳目乃清空之竅，風陽旋沸，斯眩暈作焉。良由肝膽乃風本之臟，相火內寄，其性主升主動"。 • (二)氣血虧虛：《醫燈續焰》對氣虛致眩解釋較好，謂之曰︰"清陽出上竅，而目在其中。清陽者，氣也。氣不足則不能上達，以致頭目空虛，而眩暈時作矣。其脈必大而無力，散漫空鬆之象也，謂之氣虛眩暈亦可"。《證治匯補》又較詳細地解釋了血虛致眩的機理，謂之曰︰"凡吐衄崩漏，產後亡陰，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行，此眩暈生於血虛也。"