Update in The Treatment of Osteoporosis

1. Update in The Treatment of Osteoporosis รศ.นพ.ศุภศิลป์ สุนทราภา ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 5 Oct 07

2. โรคกระดูกพรุนคืออะไร

3. คำจำกัดความล่าสุดของโรคกระดูกพรุน 2001 (NIH of USA) • โรคกระดูกพรุนคือความผิดปกติของกระดูกที่ทำให้ความแข็งแรงของกระดูกลดลง ทำให้ผู้นั้นเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักเพิ่มขึ้น โดยความแข็งแรงของกระดูกนี้เกิดจากสองปัจจัยรวมกันคือ • ความหนาแน่นของกระดูก • คุณภาพของกระดูก • Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95

4. อาการแสดงของโรคกระดูกพรุนอาการแสดงของโรคกระดูกพรุน • โดยทั่วไปโรคกระดูกพรุนจะไม่มีอาการ • ผู้ป่วยจะมีอาการต่อเมื่อ 1. มีกระดูกหักจากอุบัติเหตุเพียงเล็กน้อย 2. ปวดหลังโดยไม่ทราบสาเหตุ ส่วนใหญ่มักเกิดจากมีกระดูกสันหลังหักหรือทรุดลง 3. หลังโก่งหรือตัวเตี้ยลง คุณภาพชีวิต ผลที่ตามมาของผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุนและไม่ได้รับการรักษา

5. หากไม่มีอาการแสดงใดๆ จะรู้ว่าเป็นโรคกระดูกพรุนได้อย่างไร?

8. clinical application osteoporosis นามธรรม รูปธรรม

9. Dual Energy X-Ray Absorptiometry (DEXA) • Precision errors 1%-2% • DPX-IQ, Lunar Corp, USA

10. Assessment of Fracture Risk and Its Application to Screening For Postmenopausal Osteoporosis WHO Study Group 1994

11. Diagnostic criteria of skeletal osteoporosis 1. Normal : BMD within 1 SD of the young adult reference mean (T-score> -1) 2. Low bone mass (osteopenia) : BMD <-1 SD of the young adult mean but > -2.5 SD (-1< T-score>-2.5) 3. Osteoporosis : BMD < -2.5 SD (T-score<-2.5) 4. Severe osteoporosis : BMD< -2.5 SD with bony fracture WHO 1994

12. ค่าเฉลี่ยของมวลกระดูกในแต่ละกลุ่มอายุค่าเฉลี่ยของมวลกระดูกในแต่ละกลุ่มอายุ Peak bone mass (young adult reference mean)

13. 85% NORMAL Normal : BMD within 1 SD of the young adult reference mean (T-score> -1)

14. Low bone mass (osteopenia) : BMD <-1 SD of the young adult mean but > -2.5 SD (-1< T-score>-2.5) 85% NORMAL 14.4% OSTEOPENIA

15. Osteoporosis : BMD < -2.5 SD (T-score<-2.5) 85% NORMAL 14.4% OSTEOPENIA 0.6% OSTEOPOROSIS

16. Severe osteoporosis : BMD< -2.5 SD with bony fracture

17. 2 x –1SD Bone mineral density is a good indicator for increased fracture risk T–score Watts, ASBMR 2001

18. The Prevention of Osteoporosis

19. Risk Factor of Osteoporosis 1. old age 2. history of maternal hip fracture 3. menopause 4. Oophorectomy 5. Low calcium and vitamin D intake 6. small body frame 7.being sedentary, no regular physical activity and exercise 8. on long term steroid medications 9. drinking excessive alcohol and smoking

20. The Prevention of Osteoporosis Menopause PEAK BONE MASS MEN WOMEN BONE MASS FRACTURE THRESHOLD 70 80 20 30 40 50 60 90 FRACTURE RISK AGE

21. Primary prevention PEAK BONE MASS Menopause MEN WOMEN PRIMARY PREVENTION BONE MASS FRACTURE THRESHOLD 70 80 20 30 40 50 60 90 AGE

22. Primary prevention • High calcium diet • Adequate vitamin D • Weight bearing exercise

23. Primary prevention • High calcium diet • Adequate vitamin D • Weight bearing exercise

24. Optimal calcium requirements recommended by the National Institutes of Health Concensus Panel (JAMA 272:1942-8;1994)

25. Optimal calcium requirements recommended by the National Institutes of Health Concensus Panel (JAMA 272:1942-8)

26. 1500 1500 (ค.ศ. 1989)

27. Calcium requirement estimated by balance study in elderly Japanese people (K. Uenishi, et al. Osteoporos Int (2001) 12:858-863. • Subject: 10 men (age 65-72 yrs.) and 10 women (age 62-77 yrs). • From the balance study • Daily Ca requirement was 702 mg in the men • Daily Ca requirement was 788 mg in women • RDA = 1.2x Ca requirement • RDA for Ca was 842 mg/day for men • RDA for Ca was 946 mg/day for women

28. 842 946 1000

29. ปริมาณแคลเซียมที่รับประทานในคนกรุงเทพและปริมณฑลรศ. สุรัตน์โคมินทร์2537 • ศึกษาในคนที่มีสุขภาพแข็งแรงอายุ 20-80 ปี จำนวน 400 ราย • แคลเซียมที่รับประทานโดยเฉลี่ยต่อวันประมาณ 361 มก. • มากกว่าร้อยละ 65 รับประทานแคลเซียมน้อยกว่า 400 มก./วัน • มีเพียงร้อยละ 2 ที่รับประทานแคลเซียมมากกว่า 800 มก./วัน

30. สรุปปริมาณแคลเซียมที่รับประทานต่อวันของคนไทยสรุปปริมาณแคลเซียมที่รับประทานต่อวันของคนไทย • ส่วนใหญ่รับประทานแคลเซียมไม่เกิน 400 mg/day • RDA ของคนไทยประมาณ 800-1200 mg/day • คนไทยขาดแคลเซียมประมาณ 400-600 mg/day

31. หากเพิ่มปริมาณแคลเซียมต่อวันจะมีผลต่อมวลกระดูกจริงหรือไม่ ?

32. Percentage of increment in BMD and BMC between groups after 1 year of 500 mg Ca supplementation in males P = .030 P = .031 P = .045 P = .007 Percentage of increments (%) Charoenkiatkul, et al. 2542

33. Percentage of increment in BMD and BMC between groups after 1 year of 500 mg Ca supplementation in females P = .038 P = .033 Percentage of increments (%) Charoenkiatkul, et al. 2542

34. สรุป • คนไทยรับประทานแคลเซียมไม่เพียงพอ • การเสริมแคลเซียมในปริมาณ 500 mg/day เป็นเวลา 1 ปีสามารถเพิ่มค่ามวลกระดูกได้อย่างมีนัยสำคัญ ทั้งในบุรุษและสตรี

36. อัตราการดูดซึมจะลดลงเมื่อปริมาณสูงขึ้น แต่ปริมาณแคลเซียมที่ถูกดูดซึมจริงจะเพิ่มขึ้น เช่นให้แคลเซียม 15 mg อัตราการดูดซึม 64% (9.6 mg) แต่หากให้แคลเซียม 500 mg อัตราการดูดซึมจะเป็น 28.6% (143 mg)(Nutrition Reviews, Vol 52, No.7; July 1994: 221-32)

37. ‘threshold nutrient’ [Ca]

38. Primary prevention • High calcium diet • Adequate vitamin D • Weight bearing exercise

39. แหล่งสำคัญของวิตามินดีได้มาจากแหล่งสำคัญของวิตามินดีได้มาจาก 1. อาหาร 2. ได้จากการสังเคราะห์วิตามินดีที่ผิวหนัง โดยแสงแดด • ส่วนใหญ่ของวิตามินดีที่มนุษย์ได้รับมาจากการสังเคราะห์ทางผิวหนังโดยแสงแดด

40. แหล่งอาหารที่มีวิตามินดีสูงแหล่งอาหารที่มีวิตามินดีสูง 1. ปลาไหล มีปริมาณ vit. D 1,814 IU/1 oz. 2. น้ำมันตับปลา มี vit. D 400 IU/1 tsp. 3. ปลา Salmon มี vit. D 142 IU/1 oz. 4. ปลา Sardines มี vit. D 85 IU/1 oz.

41. ปัจจัยที่ควบคุมการสังเคราะห์ไวตามินดีที่ผิวหนังปัจจัยที่ควบคุมการสังเคราะห์ไวตามินดีที่ผิวหนัง 1. อายุ 2. สีผิว 3. ครีมกันแดด 4. ความเข้มของ UV-B ที่ส่องกระทบผิวหนัง (ขึ้นกับละติจูดที่ผู้นั้นอาศัยอยู่, เวลาและฤดูกาล)

42. ผลกระทบของอายุต่อการสังเคราะห์วิตามินดีผลกระทบของอายุต่อการสังเคราะห์วิตามินดี

43. ผลกระทบของอายุต่อการสังเคราะห์วิตามินดีผลกระทบของอายุต่อการสังเคราะห์วิตามินดี • ที่ Boston (ละติจูด 42 องศาเหนือ) เพียงแค่หน้าและแขนรับแสงอาทิตย์ช่วงเที่ยงวัน ประมาณ 15-20 นาที ผิวหนังจะสร้างวิตามินดีประมาณ 200 IU ซึ่งเพียงพอต่อความต้องการในแต่ละวัน • ผู้สูงอายุต้องใช้เวลานานกว่าคนหนุ่มสาวประมาณ 2 เท่า

44. กราฟแสดงความเข้มข้นของวิตามินดีในเลือดของผู้สูงอายุและผู้มีอายุน้อย ภายหลังได้รับแสงแดดระยะเวลาเท่ากัน

45. ผลของสีผิวต่อการสังเคราะห์วิตามินดีผลของสีผิวต่อการสังเคราะห์วิตามินดี

46. รูป A: ระดับ vit. D ในเลือดของคนผิวขาวภายหลังได้รับแสงในขนาด 1.5 MED รูป B: ระดับ vit. D ในเลือดคนผิวดำที่ได้รับแสง 1.5 MED รูป C: ระดับ vit. D ในเลือดคนผิวดำที่ได้รับแสง 6 MED ผิวขาว 1.5 MED ผิวดำ 1.5 MED ผิวดำ 6 MED

47. ผลของการใช้ครีมกันแดดต่อการสังเคราะห์วิตามินดีผลของการใช้ครีมกันแดดต่อการสังเคราะห์วิตามินดี

48. กราฟแสดงความเข้มข้นของไวตามินดีในกระแสเลือดในอาสาสมัครที่ทาครีมกันแดดที่มีค่า SPF 8 และคนที่ไม่ได้ทาครีมกันแดด ที่ได้รับแสงแดดในปริมาณเท่ากัน SPF= Protected MED unprotected MED SPF= protected MED unprotected MED

49. ความเข้มของ UV-B ที่ส่องกระทบผิวหนัง (ขึ้นกับละติจูดที่ผู้นั้นอาศัยอยู่, เวลาและฤดูกาล)

50. ที่ Boston (ละติจูด 42 องศาเหนือ) เพียงแค่หน้าและแขนรับแสงอาทิตย์ช่วงเที่ยงวัน ประมาณ 15-20 นาที ผิวหนังจะสร้างวิตามินดีประมาณ 200 IU ซึ่งเพียงพอต่อความต้องการในแต่ละวัน เหนือ ใต้ ประเทศไทยตั้งอยู่ในช่วงเส้นรุ้งที่ 4-20 องศาเหนือ