Gvo žđe

1. Gvožđe Doc. dr Olga Horvat 2013. godine

2. Anemije se javljaju kod: • Pojačanog gubitka krvi • Skraćenog veka Erc (hemolitička anemija) • Smanjenog stvaranja Erc usled smanjenog unosa neophodnih supstanci (Fe, folna kis., B12) ili kod bolesti (npr. HBI→ ↓eritropoetin)

3. GVOŽĐE Fe je neophodno za produkciju hemoglobina (Hgb). U nedostatku Fe stvaraju se mali Erc sa nedovoljnom količinom Hgb, zbog čega je dostava kiseonika u mozak, srce i mišići smanjena. Na taj način anemične osobe osećaju mentalnu i fizičku slabost. Srce radi brže u pokušaju da većim proticanjem krvi nadoknadi manjak kiseonika. U organizmu Fe se nalazi u obliku:1. 70% ukupnog Fe je u obliku Hgb (140-150 g/L (1gr Hb=3.4 mg Fe) ukupno u krvi 2.6g Fe)2. 10-20%je rezerva Fe (feritin, hemosiderin u jetri, slezini, kostnoj srži)3. transferina(beta-globulin koji vezuje Fe3+ u plazmi, transport do proeritoblasta, retikulocita, k. srži i do tel. skladišta) 4. < 1% u citohromnim enzimima i mioglobinu

4. GVOŽĐE Dnevnepotrebe: 1mg/danodrasli 2 mg/dandecaitokommenstruacije 5-6 mg/dantrudnice Dobri izvori gvožđa su: crveno meso, džigerica,žumance, žitarice, riba (skuša, sardine), krompir, pasulj, integralni ili crni hleb, lisnato zeleno povrće, suve kajsije, suve šljive, kupinovo vino, borovnice, cvekla, spanać, kakao. Gubici: • 1mg/dan Fe se gubistolicom, maloprekourina, znojaižuči • 30 mg menstruacijom • 500 mg trudnica gubi tokom cele trudnoće za stvaranje većeg broja Erc

5. GVOŽĐE Resorpcija: - Fe se unosi hranom – u hrani biljnog porekla nalazi se u Fe 3+ • Fe2+(fero oblik) se resorbuje, a Fe 3+(feri oblik) prvo se u ćelijama mukoze creva pretvori u Fe2+ oblik (HCl želuca ili vit C olakšavaju resorpciju jer održavaju Fe u Fe2+ obliku) pa se tek onda resorbuje • Izuzetak je hemin iz hema (Fe je u mesu u obliku hema) koji kao trovalentan i kao takav se resorbuje! • Resorpcija: duodenum, proksimalni jejunum – aktivnim transportom- što znači da ima mogućnost zasićenja • Aktivni transport je odgovoran za resorpciju, samo 10% od unete količine Fe ako nema anemije • Ako postoji anemija (depoi smanjeni ili povećan zahtev za Fe-trudnoća, menstruacija, adolescenti) resorbuje se 20-30%

6. GVOŽĐE Fe2+ oblik se u sluznici creva vezuje za apoferitin nastaje feritin koji se: • ili ostaje deponovano u epitelnim ćelijama duodenuma • ili pređe u krvotok gde se kao feri oblik (Fe3+) gde se vezuje za transferin i prenosi Fe potrebno za sintezu Hgb u eritroblaste i retikulocite u k. srži

7. GVOŽĐE Kada je zasićenje transferina veliko predaje višak Fe makrofagnim ćelije jetre, slezine i k.srži- to je rezervno Fe – hemosiderin – koji po potrebi može da služi za sintezu Hgb Resorpcija Fe zavisi od: • količine feritina u crevnoj mukozi • brzine eritrocitopoeze Kada postoji nedostatak Fe u organizmu, povećava se količina transferina a smanjena je količina feritina a to povećava resorpciju Fe. Ako postoji preopterećenje Fe, onda je ↓količina transferina a ↑feritina i Time se inhibiše dalja resorpcija gvožđa. Ne postoje fiziološki mehanizmi za eliminaciju Fe, jedino ograničenje je resorpcija! Kod i.v. primene ne eliminišu se bubrezima već se gomilaju – hronično trovanje!

8. GVOŽĐE Nedostatak Fe ide kroz tri stadijuma: 1. smanjuje se rezervno Fe (↓feritin) 2. smanjenjeplazmatskog Fe (↑slobodnogtransferin) 3. smanjenjeserumskog Fe– mikrocitnahipohromnaanemija: < volumenErc < brojErc < količina Hgb u Erc < Fe u serumu > Resorpcija Fe iz t. creva (+ test opterećenja)

9. GVOŽĐE • mikrocitnahipohromnaanemija - sideropenijska anemija anulociti

10. GVOŽĐE • Nedostatak Fe • Umor – pospanost • Slabost - brzozamaranje • Vrtoglavicainesigurnost • Zujanje u ušima • Bledilokožeisluzniceusana, desni, konjuktiva, noktijuidlanova • Ubrzansrčanirad – tahikardija • Dispneja • Osećajhladnoćenaročitoekstremiteta • Poremećajisnaismanjenjeapetita • Tugaidepresija • Teška anemija: • Nesvestica, bol u grudima, angina pektoris, • AIM

11. GVOŽĐE • Terapija sideropenijske anemije: SUPSTITUCIJA gvožđa • Jedina terapijska indikacija za davanje Fe je sideropenijska anemija! • Nakon postavljanja Dg, OBAVEZNO UTVRDITI UZROK: • hronična krvarenja • graviditet • period rasta • poremećaji resorpcije • prevremeno rođena deca • za vreme lečenja perniciozne anemije

12. GVOŽĐE PRIMENA GVOŽĐA U TRUDNOĆI WHO smatra da se Fe u trudnoći ne bi trebalo davati rutinski jer: • U trudnoći postoji tkz. relativna anemija - u toku trudnoće zapremina plazme se povećava za 1-2l i to od prvog tromesečja trudnoće i maksimum dostiže u periodu izmedju 28. i 30. nedelje. Zapremina Erc počinje da se uvećava krajem prvog tromesečja trudnoće i nastavlja da raste tokom čitave trudnoće.Ukupan porast mase eritrocita iznosi 20-40%. Pošto je uvećanje mase eritrocita manje od uvećanja plazme, tokom trudnoće razvija se anemija usled razblaženja ili relativna anemija dilucijskog tipa. • Primena Fe u trudnoći ima neželjena dejstva od strane GIT-a (muka, gađenje, prolivi, grčevi, povraćanje) a trudnice i bez toga imaju te tegobe.

13. GVOŽĐE • Zato Fe u trudnoći treba dati samo ako postoji stvarna anemija a ne relativna. • Davanje Fe bez anemije nema pozitivnih posledica na plod (veća telesna težina novorođenčeta, ..).

14. GVOŽĐE Načini primene gvožđa: • Per os: kapsule, tablete: ferosulfat, ferofumarat(Fe2+) tabl. za žvakanje, sirup: gvožđe III hidroksid (Fe3+) ampule oralne: fero (Fe2+)-glukonat, mangan-glukonat, bakar-glukonat  • Parenteralno: gvožđe-dekstran (dekstriferon) (i.m., i.v. infuzija) Parenteralno samo kod pacijenata koji: • Ne podnose oralne preparate • Kod hroničnih krvavljenja kada oralna terapija nije dovoljna • Resekcija želuca, zap. obolj. creva, sindrom loše apsorpcije

15. GVOŽĐE Doziranje: Fe (elementarno) u mg = 250 x (Hb opt – Hb u krvi)/1.5 Dnevne doze = oko 50-100 mg (elem Fe) 3 puta dnevno najbolje ujutru našte Za oralnu primenu dati veću dozu jer je resorpcija iz creva nepotpuna samo 20% od doze Lečenje traje ukupno 6 meseci: • 7. dana posle početka primene Fe javlja se retikulocitna kriza • Nakon tri meseca se normalizuje Hgb • Nakon 6 meseci se popune rezerve Fe

16. GVOŽĐE Neželjena dejstva: • nakon per os primene: tegobe GIT – nauzeja, metalni ukus u ustima, povraćanje, grčevi u stomaku, dijareja (dati Fe uz jelo ako postoje GIT tegobe) Obavezno upozoriti pacijenta da Fe boji stolicu u crno! 2. nakon parenteralne primene: glavobolja, groznica, artralgija, povraćanje, urtikarija, bronhospazam i anafilaktički šok. Uvek dati probnu dozu 0.5 ml duboko i.m.!! Nakon i.m. injekcije: bol na mestu primene, promena boje kože (braon), maligne promene na mestu primene. Nakon i.v. primene: hipotenzija nakon brze i.v. injekcije, crvenilo

17. GVOŽĐE Trovanje gvožđem AKUTNO TROVANJE : zadesno, najčešće kod dece • nekrotizirajući gastroenteritis, metab. acidoza, šok, oštećenje jetre i drugih parenhimatoznih organa Th: mleko, belance dati što pre – heliranje Fe putem gastrične sonde vrši se ispiranje želuca 1% Na-bikarbonatom (↓ rastvorljivost i resorpciju) sondom dati 5-10 gr deferoksamina • - deferoksamin 1-2 gr i.m., po potrebi ponoviti za 12 h, iv 15mg/kg/h • do max 6 gr/dan Posledice ak. trovanja: ožiljci, opstrukcija GIT-a, cirotički procesi u jetri

18. GVOŽĐE Deferoksamin • dobijen je iz aktinomiceta (ferioksamina) • potpuno blokira resorpciju Fe iz creva • vezuje Fe iz hemosiderina, feritina i transferina ali ne iz Hgb • nastali kompleks se izluči bubrezima HRONIČNO TROVANJE • Nastaje nakon čestih transfuzija ili hronične supstitucije • hemosideroza i hemohromatoza – dati deferoksamin

19. GVOŽĐE • U hemosiderozi Fe se odlaže u makrofagnim ćelijama (jetra, slezina, kosna srž), ali istovremeno ne postoje znaci poremećaja ovih organa • Kod hemohromatoze vremenom dolazi do poremećaja funkcije organa u kojima se Fe istaložilo, jer nagomilano Fe izaziva peroksidaciju lipida i prskanje lizozoma, nekroza i reaktivna regeneracija koja dovodi do fibroze i funkcionalnih ispada