PLZEŇSKÝ LEDNOVÝ DEN

1. PLZEŇSKÝ LEDNOVÝ DEN 21.1. 2010

2. VÍTÁME VÁS V PLZNI

3. 1/ Kreuzberg B, Vondráková R, Kasal E, Kobr J Radiologický obraz plicního postižení u tzv. prasečí chřipky H1N1 2/ Ferdová E, Ferda J, Záhlava J Zobrazení muskuloskeletálních nádorů pomocí18F-FDG-PET/CT 3/ Kastner J, Ferda J, Kreuzberg B, Nepraš P, Karnos V Role magnetické rezonance v diagnostice sportovních úrazů 4/ Mírka H, Ohlídalová K, Buriánek V, Hejda V První zkušenosti s ultrazvukovou elastografií jater metodou ARFI 5/ Buriánek V, Kravec M První zkušenosti s periradikulární ozónoterapií LS syndromu pod CT kontrolou 11:30 - PŘESTÁVKA 6/ Duras P, Šlauf F, Novák M, Choc M, Mraček J, Lavička P Intrakraniální coiling, analýza 10 let zkušeností 7/ Korčáková E, Hlaváčková M, Ebelenderová D, Sůvová B Vakuová biopsie prsu – shrnutí našich zkušeností 8/ Mírka H, Bednářová A, Ferda J, Liška V Počítačem asistovaná analýza jaterních nádorů – přínos pro praxi 9/ Baxa J, Ferda J, Moláček J, Třeška V CT angiografie s EKG synchronizací u aneuryzmatu abdominální aorty 10/ Ferda J, Baxa J, Zikmund M, Spišák V, Vurm L, Kreuzberg B CT angiografie věnčitých tepen u nemocných se zvýšeným rizikem koronární nemoci, analýza nálezů a výsledky prospektivního sledování pacientů 13:30 - OBĚD Klinika zobrazovacích metod FN a LFUK v Plzni a Radiologická společnost ČLSJEP pořádají tradičníPLZEŇSKÝ DEN

4. RADIOLOGICKÝ OBRAZ PLICNÍHO POSTIŽENÍ U TZV. PRASEČÍ CHŘIPKY H1N1 Kreuzberg B, Vondráková R, Kasal E, Kobr J

5. Březen 2009 – vypuknutí respiračního onemocnění prokázaného jako nový typ prasečí chřipky (H1N1) v Mexiku. Červen 2009 – vyhlášení 6. stupně ohrožení globální pandemií. Obava z obdobné antigenity a virulence jako při takzvané Španělské chřipce 1918 (dodatečně prokázáno, že většina postižených zemřela na bakteriální superinfekci a že současný typ chřipky H1N1 má nižší virulenci). Pozn. Prasečí chřipka s transmisí na prasata byla popsána Shopem již v roce 1931 v časopise J Exp Med – základní patologicko anatomické rysy exudativní bronchitis s destrukcí bronchiálních epitelií, peribronchiální kulatobuněčná infiltrace, také v alveolárních stěnách a masivní plicní atelektázy.

6. První popis včetně radiologických změn v časopise N Engl J Med, srpen 2009, mexických autorů Perez-Padila et al. – 18 nemocných, několik zemřelo Současný kmen má rysy lidské A sezonní chřipky, klasické chřipky prasečí a avinní chřipky (SARS). Infekce virem H1N1 postihuje život ohrožující pneumonií (na rozdíl od sezónní chřipky) lidi mladého a středního věku, dosud zdravé. Virus H1N1 postihuje horní dýchací cesty a podobně jako SARS také plíce. Většina nemocných s H1N1, vyžadujících intenzivní péči, měla bakteriální superinfekci (streptokok, stafylokok, klebsiella, enterokok, atd.) Četnost výskytu závažných stavů 18 až 48 promile.

7. Situace na ARK Plzeň, v rozsahu listopadu 2009 až ledna 2010 • Hospitalizováni 4 nemocní s chřipkou H1N1 a 1 diferenciálně diagnostický případ s herpetickou pneumonií. • Klinické příznaky – horečka, štěkavý kašel, postupný rozvoj dušnosti. • 5. až 7. den přijímáni k hospitalizaci, do té doby bez antivirotické léčby. • U všech porucha oxygenace, SpO2 klesající až k 80%, nutnost neinvazivní ventilace s maskou (NIV), na ARK intubováni. • Průběh stonání podobný jako u nejtěžších forem ARDS. • Zprvu negativní serologický průkaz – definitivní průkaz pomocí PCR průkazu „real time reverzní transkriptázy polymerázy řetězovou reakcí“. Z toho vyplývá důležitost správné interpretace radiologického nálezu.

8. Soubor pacientůV.M., 1970 • Muž, 39 let, práce v Panasoniku u montážní linky. • Psoriáza • Přijat na TRN 19.11. a na ARK 23.11. • Iniciálně teplota 40 stupňů, dráždivý kašel, průjem, postupný rozvoj respirační incuficience

9. RTG a CT vyšetření 23.11.2009 23.11.2009 23.11.2009 27.11.2009 9.12.2009 Průběh komplikován superinfekcí Klebsiella oxytoca. Přeložen 9.12. na JIP TRN, 15.12. na standardní oddělení, pak propuštěn.

10. S.R.1967 • Muž, 42 let • Monstrózně obézní • Po návratu z Německa 8.11.2009 náhle vzniklé teploty, kašel. Postupně hospitalizován na Inf. Klinice a TRN s progredující těžkou hypoxemií a elevací zánětlivých parametrů přeložen na ARK. • Přes agresivní UPV se zhoršuje ventilace, 19.11. napojen na extrakorporální membránovou oxygenaci. • Rozvoj asfyxie a refrakterního septického šoku, 20.11. 2009 exitus letalis.

11. RTG vyšetření 17.11.2009 20.11.2009

12. P.L., 1951 • Žena, 58 let • Od roku 2001 léčena pro chronickou lymfatickou leukémii, opakované chemoterapie, autologní transplantace krvetvorných buněk • 30.11. přivezena na HOO s anamnézou týdenních febrilií okolo 39 st.C, s progredující dušností. • Verifikována oboustranná pneumonie při chřipce typu H1N1. Po progresi dušnosti přeložena na ARK s nutností umělé plicní ventilace. Léčena Tamiflu a širokospektrými antibiotiky. Prokázána superinfekce hemofilem a kandidou, později klebsiellou. Po změně antibiotik postupné zlepšování stavu a přes MJIP vrácena na HOO.

13. RTG a CT vyšetření 1.12.2009 1.12.2009 1.12.2009 3.12.2009 14.12.2009

14. K.M., 1957 • Muž, 52 let • V anamnéze letitá chronická hepatitis B s progresí do jaterní cirhózy, s rozvojem portální hypertenze. • 23.11. přijat na TRN s bilaterální bronchopneumonií a akutním hypoxemickým respiračním selháním. Vzhledem k nelepšícímu se stavu a rozvoji multiorgánového selhání přeložen na ARK. Nález však progredoval, 7.12. komplikován masivní hematemesou z jícnových varixů. Exitus letalis 10.12.2009. • Virologicky prokázán herpetický původ plicního zánětu !

15. RTG a CT vyšetření 27.11.2009 27.11.2009 27.11.2009 28.11.2009 9.12.2009

16. S.J., 1971 • Muž, 38 let • Dosud zdráv, pracoval jako horník – střelmistr. • 17.11. suchý kašel, pak teploty přes 39 stupňů C, ordinován Fromilid. Od 21.11. zhoršení stavu s těžkou dušností, kašel bez expektorace, horečka. V hluboké hypoxemii přeložen z Klatov na ARK Plzeň. • Zprvu falešná negativita H1N1, přesto nasazeno Tamiflu. ÚPV. • Přes vysokofrekvenční ventilaci dochází k potrhání plíce při pneumatokélách a bulách, postupně zánik plicní architektury jako v proliferativním stadiu plicní fibrotizace. Mnohočetné drenáže, pravostranná thorakotomie, mnohočetné bronchopleurální píštěle. • Zvažována transplantace plic jako ultimum refugium, nedoporučena pro nekrotizující tracheobronchitidu. Prognóza quoad vitam infaustní-zemřel 15.1.2010.

17. RTG a CT vyšetření 24.11.2009 24.11.2009 24.11.2009 28.11.2009

18. CT vyšetření 29.11.2009 2.12.2009 20.12.2009

19. Obecné rysy postižení plic při H1N1 pneumonii u dospělých • Převládá postižení obou plicních křídel. • Opacita vzhledu „mléčného skla“ (ground glass opacities), rozložená spíše subpleurálně než centrálně. • Postupně splývající konsolidace v plicním parenchymu s negativním bronchogramem (atelektatická složka) • Méně často pleurální výpotek, zvětšení mízních uzlin v hilech a mediastinu. Chybí retikulární a nodulární typ plicní infiltrace. • V souvislosti s epidemiologickou situací a při znalosti RTG obrazu může radiodiagnostik pomoci se včasnou diagnózou při známém opožďování virologického nálezu.

20. Situace na Dětské klinice v rozsahu říjen 2009 až leden 2010 • Komunitní infekce plic u dětí se vyskytují s vysokou četností a sezónní závislostí. • Virová infekce plic při H1N1 má atypický průběh s minimálním poslechovým nálezem a překvapivě rozsáhlým nálezem plicní infiltrace na RTG snímku hrudníku. • Dosud zdravé děti se uzdravují do 10 dnů a RTG nález na plicích bývá normální nebo minimální. • Děti z rizikových skupin nebo s imunologickou kompromitací mají průběhy závažnější s rozsáhlými RTG nálezy. • Častá je bakteriální superinfekce, hlavně kmeny Streptococcus pneumoniae a dalšími. • Závažné plicní onemocnění může vést až k takzv. Acute Lung Injury (ALI), případně k Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) s akutní respirační insuficiencí, vyžadující ventilační podporu až umělou plicní ventilaci.

21. Sestava dětí se závažným plicním onemocněním při H1N1 říjen 2009 až leden 2010 • V sestavě je 10 dětí (průměrný věk 5,7 roku) • Z toho u 8 dětí prokázán virus prasečí chřipky H1N1, u 1 dítěte komunitní chřipka H3N2 a u 1 dítěte parainfluenza. • U většiny dětí prokázána superinfekce bakteriálními kmeny (Streptococcus pneumoniae, pneumokok, klebsiella atd.) • Nutnost umělé plicní ventilace u 5 dětí (průměrná doba 7 dnů), ventilační podpora 3 děti (průměrná doba 3 dny), drenáž hrudníku 4 děti (průměrná doba 6,5 dne). • Většina dětí měla další závažné přidružené choroby (vrozený hydrocephalus, stav po srdeční operaci, nedonošenost, svalová dystrofie atd.) • 9 dětí se uzdravilo s minimálními rezidui na RTG snímcích (1 dívka je dosud hospitalizována). Žádné z dětí nezemřelo. • Průměrná délka hospitalizace byla 2 týdny v rozmezí 8 až 21 dnů.

22. D.V., 1999 • Dívka, 10 let. • Dítě z rizikového těhotenství, porod KP, posthemoragický hydrocephalus. • Přichází s respiračním infektem, kašlem, teplotou a dušností.

23. RTG vyšetření 14.10.2009 27.10.2009 10.12.2009

24. D.R., 2009 • Dívka, 4 měsíce. • Porod císařským řezem, stav po ligaci ductus Botalli. • Přichází s chřipkovou infekcí, současně s podezřením na aspiraci. Prokázána infekce H1N1 se superinfekcí klebsiellou.

25. RTG vyšetření 5.12.2009 9.12.2009 11.12.2009 14.12.2009 21.12.2009

26. D.V., 2003 • Dívka, 6 let. • Přichází s levostrannou pleuropneumonií, prokázána infekce H1N1 s kombinovanou superinfekcí zlatým stafylokokem, streptokokem a haemophilem.

27. RTG a CT vyšetření 23.12.2009 25.12.2009 31.12.2009 25.12.2009

28. B.T., 2004 • Dívka, 5 let. • Těžce postižené dítě, sledované ve FN Motol pro hemihypertrofii, lymfedém a inoperabilní lymfangiom retroperitonea. • Infekce virem H1N1 s těžkým průběhem, dosud hospitalizována.

29. RTG vyšetření 1.1.2010 7.1.2010 (11:15) 7.1.2010 (15:39) 7.1.2010 (19:45)

30. RTG vyšetření 11.1.2010 14.1.2010

31. Souhrn • Epidemie chřipkového kmene H1N1 vyvolává sice sporadická, avšak velmi závažná zánětlivá onemocnění plic s ojedinělými fatálními průběhy. • U dospělých jsou typické infiltrativní změny vzhledu mléčného skla, zánětlivá konsolidace plicní tkáně, často s atelektatickou složkou. Velmi častý je bilaterální nález. • U dětí bývá nález většinou lehčí a krátkodobější. Významně častěji onemocní rizikové, postižené děti. RTG nález bývá častěji jednostranný, komplikovaný pleurálním výpotkem, objevují se i pozánětlivé pneumatokély. Častá bakteriální superinfekce. • Role radiodiagnostika je velmi podstatná nejen při sledování vývoje nálezu s eventuálními komplikacemi, ale i v primární diagnóze onemocnění. Při známé epidemiologické situaci a typickém nálezu lze s dosti značnou pravděpodobností diagnostikovat chřipkovou pneumonii typu H1N1 dříve ,než jsou k dispozici výsledky laboratorních vyšetření (které bývají zprvu často falešně negativní).