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高血压急重症

高血压急重症. 南京鼓楼医院集团仪征医院 心血管科 汤华. 【 Case1 】. 患者，男性， 78 岁，因阵发性心前区疼痛 3 年，加重 5 日 就诊。劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次 3 ～ 10 min ， 休息或含服硝酸甘油后可缓解。 既往史：高血压 20 年，最高 180/110mmHg ，正在服用北京 0 号 2 片， Bid 。 查体： Bp190/110mmHg ，心率 92 次 / 分，律齐。 1 年前超声心动图显示左心室肥厚，舒张期心功能降低。. 【 诊疗过程 】.

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高血压急重症

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Presentation Transcript

  1. 高血压急重症 南京鼓楼医院集团仪征医院 心血管科 汤华

  2. 【 Case1】 患者，男性，78岁，因阵发性心前区疼痛3年，加重5日 就诊。劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次3～10 min， 休息或含服硝酸甘油后可缓解。 既往史：高血压20年，最高180/110mmHg，正在服用北京0号2片，Bid。 查体：Bp190/110mmHg，心率92次/分，律齐。1年前超声心动图显示左心室肥厚，舒张期心功能降低。

  3. 【诊疗过程】 入院后立即做心电图和血压监测，心绞痛发作时血压进一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心电图记录V1—V4 ST段压低0.2～0.3mv，且伴有T波高尖，心绞痛缓解后几分钟即恢复至正常基线水平。 入院诊断：（1）高血压急症：高血压3级（极高危）；（2）冠心病 不稳定性心绞痛。

  4. 【case2】 • 刘XX，女，57岁，因胸骨后疼痛3小时急诊入院 • 既往有高血压病史8年 • 发作时胸痛伴出汗、心慌、恶性、呕吐，Bp180/100mmHg。 • 心电图V2-V4导联ST抬高 • cTNI：1.83ng/ml • 门诊拟“冠心病 急性前壁心肌梗死”收住入院。 • 急诊冠脉造影：正常

  5. 【case2】 • 入院常规治疗后第二天血压130/80左右。 • 心脏超声：左室璧节段运动异常（心尖部），EF 55% • 诊断：病毒性心肌炎 Tako-Tsubo综合征？ • 一周后复查心脏超声：左室心尖部肥厚，运动正常。 • 出院

  6. 【case3】 患者曹某，男，69岁，反复胸闷、胸痛、心慌3天入院 发作时持续时间约1小时 入院BP：200/140mmHg 诊断：？？？嗜铬细胞瘤？？ 检查项目： 腹部CT 血管紧张素、醛固酮水平，血尿儿茶酚胺水平

  7. CT平扫于左肾前方见大小约7.2*7.1cm囊实性团块，密度不均，境界清晰。CT平扫于左肾前方见大小约7.2*7.1cm囊实性团块，密度不均，境界清晰。

  8. 【定义】 定义 高血压急症是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。

  9. 【常见类型】 • 1.高血压危象 • 2.高血压脑病 • 3.急进型恶性高血压 • 4.顽固性高血压 • 5.妊娠高血压综合征 • 6.嗜铬细胞瘤危象

  10. 【常见类型】 高血压危象： 因全身小动脉突然发生暂时性强烈痉挛，使血压剧增，尤以收缩压增高为著，>200mmHg。面色苍白或潮红、烦躁不安、心悸、多汗、恶心、呕吐、手足发抖。 机理：交感↑、儿茶酚胺↑。 并发出现： 急性冠脉综合征 急性肺水肿（急性左心衰） 主动脉夹层

  11. 【高血压脑病】 由于急性脑血液循环障碍引起脑水肿和颅内压增高的临床征象.血压剧增，尤以舒张压增高为著，>120mmHg, 头痛、呕吐、视力模糊、烦躁不安、抽搐、失语、肢体感觉及运动障碍、神志障碍等。机理：过高血压突破脑血管自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗出。

  12. 【急进型恶性高血压】 • 是由各种原因引起血压持续升高（DBP>130mmHg），病情迅速发展，出现严重的视网膜病变（K-W眼底分级Ⅲ级以上）和肾功能障碍，如不及时恰当治疗，易导致尿毒症、甚至死亡，预后不良，机制不明。

  13. 高血压急症是一组临床综合征 需立即降低血压治疗，保护靶器官损害的 • ACS • 心衰 • 主动脉夹层 • 脑出血 • 肾衰 • 子痫 发生率：1%左右

  14. 【高血压急症诊断】 • 高血压 相对性 • 靶器官损伤 进展性 • 急诊处理 紧迫性 根据降压紧迫程度，可分为紧急和次急两类。前者需要在几分钟到1h内迅速降低血压，静脉途径给药；后者在几h到24h内降低血压，可使用快速起效的口服降压药。

  15. 【高血压急症治疗】 高血压急症治疗 治疗原则： 1．迅速降低血压：静脉用、起效快。 2．控制性降压：逐步控制降压，数分钟-1h：血压平均↓25%， 2-6小时：至160/100mmHg。 3．合理选择降压药：起效快，短时间内达到最大作用；持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应小。不影响心率、心排出量和脑血流量。硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和地尔硫卓比较理想。硝普钠往往是首选药物。 血压达标，治原发病及并发症。

  16. 【高血压急症治疗】 高血压急症治疗 • 避免使用的药物 • 有些降压药不适宜用于高血压急症，甚至有害。 • 利血平：起效慢、短时间内反复注射导致蓄积效应，发生严重低血压；引起嗜睡反应．干扰对神志状态的判断。 • 利尿药：除非有心力衰竭或明显容量负荷过度，多数高血压急症交感神经系统和RAAs过度激活，外周血管阻力明显升高，循环血容量减少，强力利尿是危险的。 • 口服药物，特别是反复含服。

  17. 【几种常见高血压急症的处理原则】 高血压急症治疗 1、高血压性脑病 • 2-3小时内收缩压至140-160mmHg，平均动脉压降低<25%，硝普钠需严格监护条件并可使颅内压升高而影响脑血流灌注。尼卡地平静滴可逐渐降低血压并维持脑血流量。 • 2、急性缺血性卒中 •       早期血压代偿性升高保证病灶周围血供，以后血压可下降。降压需慎重，如舒张压>130mmHg，可将血压降至110mmHg，稍高的血压有利于缺血区灌注，应避免血压过低造成脑血流灌注减少，加大梗塞面积。如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗。

  18. 【几种常见高血压急症的处理原则】 高血压急症治疗 • 3、脑出血 •      脑出血颅内压升高，血压升高是脑组织供血的代偿反应，颅压下降，血压亦随之下降。首先降低颅压（甘露醇、速尿等脱水）。过高的血压会引起再出血，收缩压＞200mmHg，舒张压＞130mmHg，降压可改善预后。6～12h之内逐渐降压，降压幅度不大于25%。硝普钠应用需注意颅内压升高及脑血流灌注，有颅内压升高则为禁忌。 • 4、蛛网膜下腔出血 • 常伴有脑血管痉挛而加重脑血流灌注的波动。尼莫地平与安慰剂组对照试验的分析，认为尼莫地平较安慰剂组减少此类患者42%危险性。主张将血压降至正常水平，以不影响患者意识和脑血流灌注为原则。

  19. 【几种常见高血压急症的处理原则】 高血压急症治疗 • 5、主动脉夹层 • 病死率极高，须迅速降压，血压控制在120/80mmHg以下，降低血压同时亦减低对主动脉壁的减压作用。首先硝普钠与β阻滞剂合用以降压。 • 6、急性左心衰竭 • 快速降低血压至正常，可减轻左心室前、后负荷。硝普钠可减轻心脏前、后负荷，改善心脏功能。亦可用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，硝酸盐制剂亦有效。 • 7、嗜铬细胞瘤 • 可致高血压危象，首选酚妥拉明或拉贝洛尔，或两者合用均能有效地阻滞α受体，外围血管扩张，血压可迅速降低。

  20. 【总结】 高血压急症治疗 • 高血压 相对性 • 靶器官损伤 进展性 • 急诊处理 紧迫性 • 个体化原则

  21. The Learning Never Stops! 清宫医案集成 陈 可 冀 谢 谢

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