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Dispnea

Master in nursing avanzato nella gestione della complessità geriatrica Modulo 4 nursing negli stadi avanzati di malattia Trento, 11 settembre 2009 La dispnea Luca Ottolini e Carlo Tenni Servizio di cure domiciliari e cure palliative Distretto di Trento e valle dei laghi. Dispnea.

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Presentation Transcript

  1. Master in nursing avanzato nella gestione della complessità geriatricaModulo 4 nursing negli stadi avanzati di malattiaTrento, 11 settembre 2009 La dispnea Luca Ottolini e Carlo Tenni Servizio di cure domiciliari e cure palliative Distretto di Trento e valle dei laghi

  2. Dispnea Definizione • Senzazione soggettiva di “fame d’aria” • È la “consapevolezza di respirare a fatica” • Si associa ad ansia, sino al “panico” E’ un sintomo stressante per Paziente, familiari e operatori sanitari

  3. Dispnea • Sintomo predittore di breve sopravvivenza Heyse, Pall Med, 2001 Mercadante S et al JPSM 2000 20: 104-112 • Si associa a dolore, ansia, astenia, anoressia Bruera, JPSM, 2000 • Sintomo che >> col << del KPS ( 10-20) Mercadante S et al JPSM 2000 20: 104-112

  4. Prevalenza • All’ingresso in CP 15 - 55 % pazienti Walsh D et al Supp Care Cancer 2000, 8: 175-79 • nelle ultime settimane di vita 70% dei pazienti, nell’ultima settimana di vita, in forma grave, nel 25% dei pazienti Grond J Pain Symptom Manage 1994 Donnelly J Pall Care 1995 • più frequente e più grave nei Pazienti con Ca polmonare Cooley J Pain Symptom Manage 2000 • 78% negli ultimi giorniHeyse- Moor, 1991

  5. Punti chiave • La dispnea è dovuta a… • La…. può essere trattata? (così da ridurre la dispnea) • Quale è la prognosi del Paziente? • Si tratta di una dispnea terminale con sensazione di morte per soffocamento?

  6. BPCO antibiotici Anemia trasfusioni Ostruzioni vie aeree CT (tumori sensibili), RT, Laser, Stent) Ostruzione cava superiore RT, steroidi, CT (tumori sensibili), Versamento pleurico toracentesi, pleurodesi, CT (tumori sensibili), Linfangite carcinomatosa steroidi ad alte dosi, CT +/- morfina Correggi il correggibile

  7. Interventi non farmacologici (I) • Accorgimenti ambientali -ventilazione,luce, polveri- • Ginnastica respiratoria ( diaframmatica ) • Rilassamento, controllo panico • Posizionamento/decubito • Spiega/informa su cosa stai facendo Bredin M et al BMJ 1999 Breslin E Journ Cardiopulmonary Rehabilitation 1995

  8. Interventi non farmacologici (II) • valuta la percezione del problema del paziente/familiari • rafforza il senso di autocontrollo • massimizza le capacità funzionali • riduci la sensazione di isolamento • Ruolo dell’agopuntura? Corner J et al Non-pharmacological intervention for breathlessness in lung-cancer Palliat Med 1996(10): 299-305 Filshie J et al Palliat Med 1996 10:145-50

  9. Dispnea: terapia farmacologica • steroidi • broncodilatatori • ansiolitici • oppioidi

  10. Effetti degli oppioidi sulla dispnea • ridotta sensibilità alla CO2 • miglioramento della funzionalità cardiaca • azione diretta sui recettori delle vie aeree • diminuzione dell’ansia

  11. Terapia con oppioidi nella dispnea • Inizia con 10 mg/12 ore per OS nel Pz “naive” • Incrementa la dose del 30% in chi è già in trattamento con oppioidi

  12. Farmaci psicotropi e dispnea (II) • ansia : ansiolitici • panico: Midazolam

  13. In genere sarebbe meglio evitare... • OSSIGENOTERAPIA (rara dispnea da ipossiemia) • BRONCOASPIRAZIONE se Paziente cosciente …

  14. Rantolo terminale Definizione:rumore prodotto dai movimenti oscillatori delle secrezioni nelle alte vie aeree associato agli atti respiratori (secrezioni in ipofaringe e difficile espettorazione) Prevalenza:presente in circa il 25- 45% dei pazienti negli ultimi giorni di vita • Trattamento Buscopan 120 mg/die SC opp. • Transcop 2 cerotti / 72 ore sospendere l’idratazione evitare l’aspirazione sedazione?Morita T et al Palliat Med 2000; 14 (1):19-23 Wildiers H , Menten J JPSM 2002;23 (4): 310-17

  15. SEDAZIONE PALLIATIVA “Uso di sedativi per controllare sofferenze intollerabili e refrattarie mediante la riduzione della coscienza” T. Morita, JPSM 2002;24:447-453

  16. SEDAZIONE PALLIATIVA L’appropriatezza clinica ed etica dipende dal giudizio di refrattarietà del sintomo da trattare EAPC Ethics Task Force Pall Med. 2003, 17; 97-101

  17. Sintomo refrattario Sintomo che non risponde al trattamento convenzionale in uso o la cui gravità richieda un pronto intervento per alleviare la sofferenza. Cowan e Walsh, 2001 Sintomo che non può essere adeguatamente controllato nonostante ogni sforzo volto ad identificare una terapia tollerabile, efficace, praticata da un esperto e che non comprometta lo stato di coscienza Cherny, Portenoy, 1994 Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994, 10:31-39

  18. Sintomo refrattario Distinguerlo dal sintomo DIFFICILE: che risponde entro un tempo tollerabile per il malato ad un trattamento palliativo specifico Cherny, Portenoy, 1994 Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994, 10:31-39

  19. SEDAZIONE PALLIATIVA • Obiettivo: controllo dei sintomi refrattari • Farmaci e dosaggi: adeguati al controllo dei sintomi … livello di riduzione della coscienza variabile …condiviso dal pz./ famiglia • Risultato: grado di controllo dei sintomi

  20. QUESTIONE ETICAdi fondo • Sedazione come eutanasia lenta? • Sedazione come alternativa all’eutanasia e suicidio medicalmente assistito? • Sedazione come parte del trattamento palliativo!

  21. EUTANASIA “Uccisione intenzionale, attuata dal medico mediante somministrazione di farmaci, di una persona mentalmente capace che ne fa richiesta volontaria” EAPC Ethics Task Force Pall Med. 2003, 17; 97-101

  22. EUTANASIA - SMA • Obiettivo/Intenzione: morte del paziente • Farmaci e dosaggi adeguati a provocare la morte del paziente • Risultato: morte del paziente

  23. L’impegno tecnico… Eutanasia-SMA: tecnicamente facile, limitata nel tempo Sedazione: tecnicamente difficile, valutazioni e vicinanza prolungata con il malato, aggiustamenti terapeutici ripetuti, supporto al malato, alle famiglie, all’èquipe J. Lynn NEJM 1998,17:1230

  24. Domande chiave • Il sintomo è giudicato intollerabile dal malato? • Il sintomo è difficile da trattare? • Il sintomo è refrattario? • Qual è la scelta del malato a riguardo del trattamento? • Raccomandazioni della SICP sulla sedazione terminale Ottobre 2007

  25. La sedazione palliativa • Farmaco di 1^ scelta: • Midazolam: induzione in circa 15' (mediamente 5mg sc); a seguire in sol. Fisiologica 250ml (mediamente 60mg sc/24 ore, con velocità da regolare secondo livello di coscienza, sino a raddoppio dosaggio Raccomandazioni della SICP sulla sedazione terminale Ottobre 2007

  26. La sedazione palliativa • Midazolam: • È farmaco ospedaliero (Osp.1), disponibile per un uso domiciliare solo in ADICP. • Deve essere presente al domicilio o prontamente disponibile

  27. La sedazione palliativa • Se resistenza all'induzione: associare largactil 1-2 fiale(compatibile nella stessa flebo) • Altri farmaci per sedazione: benzodiazepine, neurolettici, barbiturici, oppioidi? • Valutare proseguimento altri trattamenti (antidolorifici…) per via sc Raccomandazioni della SICP sulla sedazione terminale Ottobre 2007

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